冠心病合并糖尿病、高血压的病例分析课件

王华玉2013-8-29带教药师：邓娇、侯冠昕冠心病合并糖尿病、高血压的病例分析王华玉2013-8-29冠心病合并糖尿病、高血压的病例分析1病例分析小结ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.病例分析小结ThemeGalleryisaDesign2病例简介米某，男，57岁，2013.7.2—2013.7.12主诉：发作性心前区疼痛1周，加重2天

现病史：患者于2008年开始无明显诱因出现剑突下疼痛，持续1-2分钟后缓解，入院治疗，诊断为冠心病，出院后继续药物治疗。2011年病情加重，入院诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，行PCI术，术后服用药物治疗，病情平稳。近1周再次无明显诱因出现胸闷气短，心前区针刺样疼痛，向肩背部放散，伴恶心、未吐，每天均有发作，多于下午15时左右起病，持续到晚上睡觉，偶有夜间憋醒，发作时未服用药物，近2天自觉病情加重。病例简介米某，男，57岁，2013.7.2—2013.7.13病例简介

既往史：

高血压病史5年，血压最高180/120mmHg，现口服美托洛尔和硝苯地平，血压控制在170/120mmHg左右。

糖尿病病史10余年，使用二甲双胍、阿卡波糖和门冬胰岛素30早餐前28u、晚餐前24u，空腹血糖控制在13mmol/L左右。

入院诊断：1、冠心病1.1PCI术后

2、2型糖尿病

3、高血压病3级病例简介既往史：4冠心病治疗方案药物治疗Anti-anginals:抗心绞痛硝酸酯类制剂Anti-platelet:抗血小板ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂DABCβ-blocker:β-受体阻滞剂Bloodpressurecontrol：控制血压Choles-terol-lowering：降胆固醇Cigarettescontrol：戒烟Diabetescontrol：控制糖尿病Dletcontrol:控制饮食冠心病治疗方案药物治疗Anti-anginals:抗心绞痛5初始药物治疗方案药物作用药物名称剂量给药方式改善循环大株红景天注射液10ml，1/日静脉输液营养心肌左卡尼汀注射液2g，1/日静脉输液抗血小板聚集阿司匹林肠溶片100mg，1/日口服降低心肌耗氧，抑制心室重构单硝酸异山梨酯缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片30mg，1/日47.5mg，1/日口服口服降压硝苯地平控释片替米沙坦片30mg，1/日80mg，1/晚口服口服调脂、稳定斑块瑞舒伐他汀钙片10mg，1/晚口服降血糖二甲双胍片阿卡波糖片门冬胰岛素30注射液门冬胰岛素30注射液500mg，3/日50mg，3/日20u，早餐前18u，晚餐前口服口服皮下注射皮下注射保护胃黏膜奥美拉唑镁肠溶片20mg，1/日口服ABDC初始药物治疗方案药物作用药物名称剂量给药方式改善循环大株红景6硝酸酯类药物药理作用作用特点注意事项硝酸甘油扩张静脉和动脉，减少心脏负荷及心肌耗氧量。起效快，疗效持续时间短。可能出现头痛、面部潮红、眩晕、心动过缓、低血压、硝酸酯类耐药等不良反应。用药时应注意监测患者血压及心率。硝酸异山梨酯起效较慢，作用维持时间较长。单硝酸异山梨酯中长效硝酸酯类药物，用药后15～20分钟后达到有效治疗浓度，且无肝脏首过效应。A硝酸酯类药物药理作用作用特点注意事项硝酸甘油扩张静脉和动脉，7单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯缓释片（2点）：1.开始治疗时可能会头痛，但通常在继续治疗1-2周后可消失。为避免头痛，可在最初2-4天起始使用30mg，1/日；正常剂量为60mg，1/日。2.与其他降压药物同时服用，可增强本品的降压作用，建议监测患者血压，必要时调整用药。若出现低血压，应先停硝酸酯类药物，为ACEI和β受体阻滞剂的应用留出空间。单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯缓释片（2点）：8降压药物用药为：替米沙坦（ARB）、美托洛尔（β-blocker）、硝苯地平（CCB）中国高血压防治指南（2010年修订版）B降压药物用药为：替米沙坦（ARB）、美托洛尔（β-block9药物治疗：ACEI、ARB可用伴代谢异常的高血压，如糖尿病，肾脏病，血脂异常，代谢综合症，蛋白尿等β阻滞剂可用于伴心绞痛，心动过速的高血压患者CCB、利尿剂可用于一般高血压，老年高血压等降压药物中国高血压防治指南2010版药物治疗：降压药物中国高血压防治指南2010版10监护：替米沙坦不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。硝苯地平常见不良反应包括心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。监护：11美托洛尔琥珀酸美托洛尔缓释片（3点）：1.可能影响糖脂代谢，同降糖药合用时，可造成低血糖，并掩盖低血糖症状，引起心动过速，加重心梗患者的心脏负荷，使得心绞痛症状加重并发生严重的并发症。故虽需要合理地降低血糖，但仍应使血糖保持在相对正常值较高的水平。美托洛尔琥珀酸美托洛尔缓释片（3点）：122.该药和钙离子拮抗剂对房室传导和窦房结功能有相加的抑制作用。需注意监测患者的心电图和心率，防止出现心动过缓、传导阻滞。心率<55次，需减量或停用，以后视情况恢复使用。3.β受体阻滞剂不可突然撤药，特别是高危病人，否则可增加心梗和猝死风险。应逐渐减量，每次剂量减半，最终减为半片，维持4天后停药。美托洛尔2.该药和钙离子拮抗剂对房室传导和窦房结功能有相加的抑制作用13二甲双胍片500mg，3/日，口服阿卡波糖片50mg，3/日，口服门冬胰岛素30注射液，皮下注射24u，早餐前

20u，晚餐前二甲双胍片500mg，3/日，口服阿卡波糖片50mg，3/日，口服门冬胰岛素30注射液，皮下注射20u，早餐前18u，晚餐前利拉鲁肽注射液0.6mg，1/日，皮下注射二甲双胍片500mg，3/日，口服阿卡波糖片50mg，3/日，口服门冬胰岛素30注射液，皮下注射22u，早餐前20u，晚餐前利拉鲁肽注射液0.6mg，1/日，皮下注射D降糖药物二甲双胍片500mg，3/日，口服二甲双胍片500mg，3/14二甲双胍一般情况下，需要口服降糖药物治疗的非单纯餐后血糖高的患者，只要不存在禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。

---《2010年中国糖尿病诊治指南》可餐前或餐后服用，每日极量不超过2000mg监护：二甲双胍最易产生的不良反应：胃肠道反应、口中金属异味、乳酸酸中毒对于服用二甲双胍的患者，冠状动脉造影／PCI术后应密切监测肾功能二甲双胍一般情况下，需要口服降糖药物治疗的非单纯餐后血糖高的15正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式十二指肠空肠回肠大肠十二指肠空肠回肠大肠快速的消化吸收缓慢的消化吸收糖糖饭后血糖不升得过高血糖血糖饭后急骤的血糖升高时间时间糖a-糖苷酶抑制剂的作用机理阿卡波糖正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式十二指肠空肠回肠大肠十二指肠16作用特点：①降低餐后血糖。但对蛋白质、脂肪、乳糖无作用。②消峰去谷。延缓碳水化合物吸收，减少全天血糖波动。③降低全天平均血糖。阿卡波糖监护：易发生不良反应：排气、腹胀、腹泻。与第一口饭同时嚼服。作用特点：阿卡波糖监护：17ATP敏感性钾通道胰岛素释放胰岛素颗粒胰岛β细胞GLP-1受体葡萄糖转运蛋白GLP-1刺激β细胞分泌胰岛素的机制葡萄糖Km=7-9mM葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖激酶电压依赖性Ca2+通道依赖葡萄糖产生的ATP→CAMP放大促泌，可根据血糖情况来动态调节胰岛素释放。利拉鲁肽注射液监护：不良反应：恶心、腹泻最常见头痛、上呼吸道感染、低血糖ATP敏感性胰岛素释放胰岛素颗粒胰岛β细胞GLP-1受体葡萄18门冬胰岛素30注射液30％可溶性门冬胰岛素（速效）70％精蛋白门冬胰岛素（中效）监护要点：低血糖、黎明现象、somogyi效应Somogyi效应（索马吉效应,即低血糖后高血糖）：应用胰岛素治疗的严重糖尿病病人，容易在午夜发生低血糖后反跳性高血糖。原因：是在午夜时对抗激素增加，如肾上腺素、生长激素、糖皮质激素、胰高血糖素等，使血糖上升。但此时胰岛不能分泌足够的胰岛素，不能使血糖保持正常，而产生高血糖。确定：查清晨3时的血糖，以明确有无低血糖。措施：减少晚餐前的胰岛素剂量。门冬胰岛素30注射液30％可溶性门冬胰岛素（速效）监护要点：19每日末梢血糖监测表日期胰岛素早餐前早餐后午餐后晚餐后24点3点7.324/20u12.419.17.418.111.47.520/18u13.516.47.611.113.612.111.57.711.18.27.312.77.97.37.89.87.922/20u8.88.89.312.710.79.47.108.99.910.310.512.27.119.315.210.45.95.46.2每日末梢血糖监测表日期胰岛素早餐前早餐后午餐后晚餐后24点320小结冠心病的药物治疗：ABCD方案抗高血压药物的选择与监护降血糖药物的监护123小结冠心病的药物治疗：ABCD方案抗高血压药物的选择与监护降21ThankYou!ThankYou!22王华玉2013-8-29带教药师：邓娇、侯冠昕冠心病合并糖尿病、高血压的病例分析王华玉2013-8-29冠心病合并糖尿病、高血压的病例分析23病例分析小结ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.病例分析小结ThemeGalleryisaDesign24病例简介米某，男，57岁，2013.7.2—2013.7.12主诉：发作性心前区疼痛1周，加重2天

现病史：患者于2008年开始无明显诱因出现剑突下疼痛，持续1-2分钟后缓解，入院治疗，诊断为冠心病，出院后继续药物治疗。2011年病情加重，入院诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，行PCI术，术后服用药物治疗，病情平稳。近1周再次无明显诱因出现胸闷气短，心前区针刺样疼痛，向肩背部放散，伴恶心、未吐，每天均有发作，多于下午15时左右起病，持续到晚上睡觉，偶有夜间憋醒，发作时未服用药物，近2天自觉病情加重。病例简介米某，男，57岁，2013.7.2—2013.7.125病例简介

既往史：

高血压病史5年，血压最高180/120mmHg，现口服美托洛尔和硝苯地平，血压控制在170/120mmHg左右。

糖尿病病史10余年，使用二甲双胍、阿卡波糖和门冬胰岛素30早餐前28u、晚餐前24u，空腹血糖控制在13mmol/L左右。

入院诊断：1、冠心病1.1PCI术后

2、2型糖尿病

3、高血压病3级病例简介既往史：26冠心病治疗方案药物治疗Anti-anginals:抗心绞痛硝酸酯类制剂Anti-platelet:抗血小板ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂DABCβ-blocker:β-受体阻滞剂Bloodpressurecontrol：控制血压Choles-terol-lowering：降胆固醇Cigarettescontrol：戒烟Diabetescontrol：控制糖尿病Dletcontrol:控制饮食冠心病治疗方案药物治疗Anti-anginals:抗心绞痛27初始药物治疗方案药物作用药物名称剂量给药方式改善循环大株红景天注射液10ml，1/日静脉输液营养心肌左卡尼汀注射液2g，1/日静脉输液抗血小板聚集阿司匹林肠溶片100mg，1/日口服降低心肌耗氧，抑制心室重构单硝酸异山梨酯缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片30mg，1/日47.5mg，1/日口服口服降压硝苯地平控释片替米沙坦片30mg，1/日80mg，1/晚口服口服调脂、稳定斑块瑞舒伐他汀钙片10mg，1/晚口服降血糖二甲双胍片阿卡波糖片门冬胰岛素30注射液门冬胰岛素30注射液500mg，3/日50mg，3/日20u，早餐前18u，晚餐前口服口服皮下注射皮下注射保护胃黏膜奥美拉唑镁肠溶片20mg，1/日口服ABDC初始药物治疗方案药物作用药物名称剂量给药方式改善循环大株红景28硝酸酯类药物药理作用作用特点注意事项硝酸甘油扩张静脉和动脉，减少心脏负荷及心肌耗氧量。起效快，疗效持续时间短。可能出现头痛、面部潮红、眩晕、心动过缓、低血压、硝酸酯类耐药等不良反应。用药时应注意监测患者血压及心率。硝酸异山梨酯起效较慢，作用维持时间较长。单硝酸异山梨酯中长效硝酸酯类药物，用药后15～20分钟后达到有效治疗浓度，且无肝脏首过效应。A硝酸酯类药物药理作用作用特点注意事项硝酸甘油扩张静脉和动脉，29单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯缓释片（2点）：1.开始治疗时可能会头痛，但通常在继续治疗1-2周后可消失。为避免头痛，可在最初2-4天起始使用30mg，1/日；正常剂量为60mg，1/日。2.与其他降压药物同时服用，可增强本品的降压作用，建议监测患者血压，必要时调整用药。若出现低血压，应先停硝酸酯类药物，为ACEI和β受体阻滞剂的应用留出空间。单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯缓释片（2点）：30降压药物用药为：替米沙坦（ARB）、美托洛尔（β-blocker）、硝苯地平（CCB）中国高血压防治指南（2010年修订版）B降压药物用药为：替米沙坦（ARB）、美托洛尔（β-block31药物治疗：ACEI、ARB可用伴代谢异常的高血压，如糖尿病，肾脏病，血脂异常，代谢综合症，蛋白尿等β阻滞剂可用于伴心绞痛，心动过速的高血压患者CCB、利尿剂可用于一般高血压，老年高血压等降压药物中国高血压防治指南2010版药物治疗：降压药物中国高血压防治指南2010版32监护：替米沙坦不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。硝苯地平常见不良反应包括心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。监护：33美托洛尔琥珀酸美托洛尔缓释片（3点）：1.可能影响糖脂代谢，同降糖药合用时，可造成低血糖，并掩盖低血糖症状，引起心动过速，加重心梗患者的心脏负荷，使得心绞痛症状加重并发生严重的并发症。故虽需要合理地降低血糖，但仍应使血糖保持在相对正常值较高的水平。美托洛尔琥珀酸美托洛尔缓释片（3点）：342.该药和钙离子拮抗剂对房室传导和窦房结功能有相加的抑制作用。需注意监测患者的心电图和心率，防止出现心动过缓、传导阻滞。心率<55次，需减量或停用，以后视情况恢复使用。3.β受体阻滞剂不可突然撤药，特别是高危病人，否则可增加心梗和猝死风险。应逐渐减量，每次剂量减半，最终减为半片，维持4天后停药。美托洛尔2.该药和钙离子拮抗剂对房室传导和窦房结功能有相加的抑制作用35二甲双胍片500mg，3/日，口服阿卡波糖片50mg，3/日，口服门冬胰岛素30注射液，皮下注射24u，早餐前

20u，晚餐前二甲双胍片500mg，3/日，口服阿卡波糖片50mg，3/日，口服门冬胰岛素30注射液，皮下注射20u，早餐前18u，晚餐前利拉鲁肽注射液0.6mg，1/日，皮下注射二甲双胍片500mg，3/日，口服阿卡波糖片50mg，3/日，口服门冬胰岛素30注射液，皮下注射22u，早餐前20u，晚餐前利拉鲁肽注射液0.6mg，1/日，皮下注射D降糖药物二甲双胍片500mg，3/日，口服二甲双胍片500mg，3/36二甲双胍一般情况下，需要口服降糖药物治疗的非单纯餐后血糖高的患者，只要不存在禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。

---《2010年中国糖尿病诊治指南》可餐前或餐后服用，每日极量不超过2000mg监护：二甲双胍最易产生的不良反应：胃肠道反应、口中金属异味、乳酸酸中毒对于服用二甲双胍的患者，冠状动脉造影／PCI术后应密切监测肾功能二甲双胍一般情况下，需要口服降糖药物治疗的非单纯餐后血糖高的37正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式十二指肠空肠回肠大肠十二指肠空肠回肠大肠快速的消化吸收缓慢的消化吸收糖糖饭后血糖不升得过高血糖血糖饭后急骤的血糖升高时间时间糖a-糖苷酶抑制剂的作用机理阿卡波糖正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式十二指肠空肠回肠大肠十二指肠38作用特点：①降低餐后血糖。但对蛋白质、脂肪、乳糖无作用。②消峰去谷。延缓碳水化合物吸收，减少全天血糖波动。③降低全天平均血糖。阿卡波糖监护：易发生不良反应：排气、腹胀、腹泻。与第一口饭同时嚼服。作用特点：阿卡波糖监护：39ATP敏感性钾通道胰岛素释放胰岛素颗粒胰岛β细胞G