抗菌药物临床应用培训

关于抗菌药物临床应用培训第一页，共七十六页，2022年，8月28日10多年来出台的有关抗菌药物的管理文件2002年医疗机构药事管理暂行规定2004年二级以上综合医院感染性疾病科建设2006年医院感染管理办法2007年处方管理办法2008年关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2009年关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2010年医院处方点评管理规范（试行）2011年医疗机构药事管理规定2012年抗菌药物临床应用管理办法2015年关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的通知第二页，共七十六页，2022年，8月28日抗菌药物临床应用的5个规范《抗菌药物临床应用指导原则》

2004年，卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》

2006年，中华医学会外科学分会《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》

2009年，卫生部38号文件《抗菌药物临床应用管理办法》

2012年8月1日，卫生部令第84号《抗菌药物临床应用指导原则》(2015版)

2015年7月24日，国卫办医发〔2015〕43号

第三页，共七十六页，2022年，8月28日学习的主要内容下称“38号文”下称“办法”下称“原则”第四页，共七十六页，2022年，8月28日关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：第五页，共七十六页，2022年，8月28日一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。第六页，共七十六页，2022年，8月28日38号文关于氟喹诺酮类药物临床应用原（2008，48）：应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；新（2009，38）：经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。第七页，共七十六页，2022年，8月28日手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第八页，共七十六页，2022年，8月28日常见手术预防用抗菌药物表注：1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。第九页，共七十六页，2022年，8月28日抗菌药物的定义及范围抗菌药物临床应用管理办法（以下简称“本办法”）第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。第十页，共七十六页，2022年，8月28日临床常用抗菌药物①②③④β-内酰胺类抗生素氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类药物⑤其它抗菌药物第十一页，共七十六页，2022年，8月28日β-内酰胺类抗菌药物分类第十二页，共七十六页，2022年，8月28日常用头孢菌素类的作用特点

抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素头孢唑啉第二代头孢菌素头孢呋辛第三代头孢菌素头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松头孢他啶第四代头孢菌素头孢吡肟第十三页，共七十六页，2022年，8月28日常用抗菌药机理分类1.抑制细菌细胞壁合成：β-内酰胺类（青霉素类，头孢菌素类，其它类）2.影响细菌胞浆膜通透性：多粘菌素3.抑制细菌核酸代谢：影响叶酸代谢：磺胺类、甲氧苄啶(TMP)抑制DNA合成：喹诺酮类（沙星类）4.抑制细菌蛋白质合成：大环内酯类（红霉素）氨基苷类（链霉素、庆大）5.抑制β-内酰胺酶：克拉维酸、舒巴坦第十四页，共七十六页，2022年，8月28日氨基糖苷类药品的作用特点氨基糖苷类：主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素：只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素：用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素：抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星：对耐庆大、妥布霉素的细菌有效第十五页，共七十六页，2022年，8月28日常用大环内酯类药品的作用特点红霉素：治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素：抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素：对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素阿奇霉素：抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）第十六页，共七十六页，2022年，8月28日常用喹喏酮类药品的作用特点第三代喹喏酮类药品：对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用氧氟沙星：口服吸收好，抗菌活性强环丙沙星：抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星：抗菌活性强于氧氟沙星第四代喹喏酮类药品：对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强加替沙星：对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物第十七页，共七十六页，2022年，8月28日常用抗菌药品的作用特点四环素类：仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类：用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类：金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染磷霉素：抗菌谱广、安全性好第十八页，共七十六页，2022年，8月28日单环、糖肽、碳青霉烯类的作用特点单环类

氨曲南：抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶糖肽类万古霉素：抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁：超广谱抗菌（但对MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌效差）第十九页，共七十六页，2022年，8月28日1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如深部真菌病。

联合用药通常采用2种药物联合

仅在下列情况下联合用药第二十页，共七十六页，2022年，8月28日

给药方案合理 基本合理 不合理适应证

绝对适应证

相对适应证 无适应证 药物对细菌敏感 中介度敏感 耐药预防用药 术前﹤1h

手术当天 术前﹥1d

术后﹤3d 术后﹤7d 术后﹥8d应用疗程 ﹥3d,﹤7d ﹥2d,﹤10d ﹤1d,﹥10d配伍 两种以内 三种 三种以上 有协同作用无禁忌有禁忌剂量 合适 较合适 过高或过低给药途径 正确 相对合理 不正确不良反应 无或轻 中等度 严重

抗感染药物合理应用判断标准

第二十一页，共七十六页，2022年，8月28日卫生主管部门对抗菌药物的组成要求三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种。处方组成类同的复方制剂1-2种。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规第二十二页，共七十六页，2022年，8月28日第二十三页，共七十六页，2022年，8月28日抗菌药物临床应用管理办法要求第六条抗菌药物临床应用实行分级管理制度非限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物目录由省级部门制定，报卫生部备案

第二十三条鼓励使用非限制级抗菌药物，重症感染可用限制级抗菌药物，严格控制特殊使用抗菌药物第二十四页，共七十六页，2022年，8月28日《办法》第六条安全性疗效细菌耐药性价格分级依据三级非限制级抗菌药限制级抗菌药特殊级抗菌药抗菌药物临床应用实行分级管理：第二十五页，共七十六页，2022年，8月28日《办法》第六条抗菌药物临床应用实行分级管理：

抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。经长期临床应用证明安全、有效对细菌耐药性影响较小价格相对较低经长期临床应用证明安全、有效对细菌耐药性影响较大或者价格相对较高具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的,2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的,3.疗效、安全性方面的临床资料较少的,4.价格昂贵的,非限制级抗菌药限制级抗菌药特殊级抗菌药第二十六页，共七十六页，2022年，8月28日甘肃省对于抗菌药物临床应用的分级管理第二十七页，共七十六页，2022年，8月28日甘肃省抗菌药物临床应用分级管理目录第二十八页，共七十六页，2022年，8月28日甘肃省抗菌药物临床应用分级管理目录第二十九页，共七十六页，2022年，8月28日嘉峪关市第一人民医院抗菌分级管理目录说明：共计20个大类，49个品种限制使用级抗菌药15个品种特殊使用级抗菌药4个品种第三十页，共七十六页，2022年，8月28日启动临时采购抗菌药物的程序

第二十二条因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。

同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。(美罗培南)

医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。第三十一页，共七十六页，2022年，8月28日《办法》第三十二页，共七十六页，2022年，8月28日《办法》第二十四条具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。

第三十三页，共七十六页，2022年，8月28日第三十四页，共七十六页，2022年，8月28日临床医师抗菌药物分级管理应用权限非限制使用级抗菌药物普通临床医师（初级职称）可使用第三十五页，共七十六页，2022年，8月28日临床医师抗菌药物分级管理应用权限非限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物主治医师（中级职称）第三十六页，共七十六页，2022年，8月28日临床医师抗菌药物分级管理应用权限限制使用级抗菌药物非限制使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物（副）主任医师（高级职称）第三十七页，共七十六页，2022年，8月28日特殊级抗菌药的使用原则及方法第二十七条严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

第三十八页，共七十六页，2022年，8月28日紧急情况下越级使用抗菌药物的方法第二十八条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续第三十九页，共七十六页，2022年，8月28日第四十页，共七十六页，2022年，8月28日抗菌药物临床应用相关控制指标医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时(剖宫产手术断脐后使用)，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。第四十一页，共七十六页，2022年，8月28日抗菌药物治疗时微生物标本送检率抗菌药物类别送检率标准所有抗菌药物>30%限制级抗菌药物>50%特殊级抗菌药物>80%第四十二页，共七十六页，2022年，8月28日Ⅰ类切口手术预防用药说明

根据卫生部《卫办医政发〔2009〕38号》文件要求医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。

第四十三页，共七十六页，2022年，8月28日感染发生率感染发生时间未用抗生素抗生素预防预防感染发生率和感染时间的相关性图示

一种抗生素预防策略应该能降低感染的发生率,可推迟感染并发症的出现,但很少能完全防止感染的发生。

第四十四页，共七十六页，2022年，8月28日抗菌药物在围手术期的预防应用指南手术部位感染的细菌学最常见：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌其次：G-杆菌（大肠杆菌、克雷伯杆菌）皮肤携带致病菌：G+球菌胃肠道、胆道、泌尿生殖道：G-杆菌结直肠、会阴、腹股沟：粪便污染，G-杆菌及厌氧菌在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。第四十五页，共七十六页，2022年，8月28日手术切口分类第四十六页，共七十六页，2022年，8月28日外科手术预防性应用的基本原则（一）外科手术预防用药目的：预防术后切口感染；清洁-污染或污染手术后手术部位感染；术后可能发生的全身性感染。（二）外科手术预防用药基本原则：

l．清洁手术（Ⅰ类切口）：手术野无污染，不需预防用药，仅在下列情况时可预防用药：（l）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；（3）异物植入手术；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群第四十七页，共七十六页，2022年，8月28日外科手术预防性应用的基本原则2．清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，此类需预防用抗菌药物。3．污染手术（Ⅲ类切口）：（1）此类手术需预防用抗菌药物。（2）造成手术部位严重感染的手术，如手术涉及急性炎症但未化脓区域等。4.污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：有失活组织部的陈旧创伤手术，已有临床感染或脏器穿孔手术。属治疗性使用抗菌药物。第四十八页，共七十六页，2022年，8月28日外科手术预防性应用的基本原则4．外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。第四十九页，共七十六页，2022年，8月28日外科手术抗菌药预防性应用的给药时机术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。剖宫产手术在胎儿结扎脐带（断脐）后给药。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

第五十页，共七十六页，2022年，8月28日原则上不预防用药的手术及项目腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术经血管途径介入诊断手术患者第五十一页，共七十六页，2022年，8月28日围手术期预防感染抗菌药品种选择原则第五十二页，共七十六页，2022年，8月28日围手术期预防用抗菌药给药途径及时机第五十三页，共七十六页，2022年，8月28日围手术期预防用抗菌药的疗程第五十四页，共七十六页，2022年，8月28日常见围手术期预防用抗菌药品种选择第五十五页，共七十六页，2022年，8月28日常见围手术期预防用抗菌药品种选择第五十六页，共七十六页，2022年，8月28日常见围手术期预防用抗菌药品种选择第五十七页，共七十六页，2022年，8月28日常见围手术期预防用抗菌药品种选择第五十八页，共七十六页，2022年，8月28日常见围手术期预防用抗菌药品种选择第五十九页，共七十六页，2022年，8月28日常见围手术期预防用抗菌药品种选择第六十页，共七十六页，2022年，8月28日常见围手术期预防用抗菌药品种选择第六十一页，共七十六页，2022年，8月28日常见围手术期预防用抗菌药品种选择第六十二页，共七十六页，2022年，8月28日特殊诊疗操作中抗菌药的预防应用第六十三页，共七十六页，2022年，8月28日侵入性诊疗操作抗菌药预防应用第六十四页，共七十六页，2022年，8月28日侵入性诊疗操作抗菌药预防应用第六十五页，共七十六页，2022年，8月28日侵入性诊疗操作抗菌药预防应用第六十六页，共七十六页，2022年，8月28日侵入性诊疗操作抗菌药预防应用第六十七页，共七十六页，2022年，8月28日社区获得性肺炎的经验治疗

相伴情况病原宜选药物可选药物不需住院，无基础疾病，青年肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌青霉素；氨苄（阿莫）西林±大环内酯类第一代头孢菌素±大环内酯类不需住院，有基础疾病，老年同上；革兰阴性杆菌；金葡菌第一代或第二代头孢菌素±大环内酯类氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类；氟喹诺酮类±大环