护理敏感指标

关于护理敏感指标第一页，共一百一十五页，2022年，8月28日第一部分：为什么要用敏感指标？第二页，共一百一十五页，2022年，8月28日传统的护理质量管理指标病房管理合格率基础护理合格率护理文件书写合格率危重患者护理合格率无菌物品合格率护理安全消毒隔离合格率仪器设备管理合格率急救物品、药品完好率患者满意度.......第三页，共一百一十五页，2022年，8月28日目前护理管理存在的问题

把质量管理简单理解成质控护士长和护士的眼睛看着护理部/检查标准，而不是病人（只要不扣分就好，病人的护理成效谁考虑？）标准里更多的是护士的工作，缺乏对病人结局的关注（导致有检查就好，没有检查就乱）质量管理的重点不明确从事低水平的工作，缺乏质量管理的顶层设计和前瞻性质量管理第四页，共一百一十五页，2022年，8月28日目前护理管理存在的问题

低效率的解决问题方式，检查发现的问题长期不能解决，低水平重复。看不到专业和专科质量ICU、手术室危重病人、昏迷病人、肿瘤化疗置管病人….无法判断护理好坏对病人结局是否有影响第五页，共一百一十五页，2022年，8月28日包含：指标的定义和意义，计算公式、数据及来源、指标的使用方法、评述、应用指标可能遇到的问题和应对方法、指标与其他敏感指标的关联和联合应用第六页，共一百一十五页，2022年，8月28日

训练有素的医疗服务提供者建立在循证基础上的诊疗指南、技术操作规范、操作规程等优良、适宜的诊疗设备、设施完善、健全的质量管理系统

医疗质量内部控制体系医疗质量外部评价体系医疗安全不良事件报告系统医院感染防控后勤管理（水电气热）、设备设施安全

环境安全（地面、电梯等）……医疗质量（安全）构成要件第七页，共一百一十五页，2022年，8月28日护理敏感指标的定义1998年由美国护士协会（ANA）与美国护理质量指标数据库（NDNQI）率先提出是由护士提供的，反映护理结构、过程、结果，能够反映事物特性的指标特性：敏感性实用性可操作性第八页，共一百一十五页，2022年，8月28日护理到底能不能影响结局？南丁格尔于1851年11月4日带领38名护士到达黑海沿岸的斯库塔里战地医院。在不足6个月的时间里，南丁格尔克服了无数艰难困苦，终于是战地医院焕然一新，死亡率从40%降至2%第九页，共一百一十五页，2022年，8月28日

护理服务→护理敏感指标

病人后续状况临床转归心理生理变化就医体验临床过程费用、住院时间第十页，共一百一十五页，2022年，8月28日结构-过程-结果结构科室结构和特点人员配置和特点设备资源过程监测方法和装置操作指南/标准实践指南结果干预的成效病人严重程度评分护士工作质量评分第十一页，共一百一十五页，2022年，8月28日1.护理工作的维度：专业技术、患者安全、身心体验2.质量管理的维度：结构--过程--结果3.敏感的维度：把握质量工作的关键问题，短板--工作要点护理质量敏感指标的筛选第十二页，共一百一十五页，2022年，8月28日第二部分：13个敏感指标的定义指标意义及计算方法第十三页，共一百一十五页，2022年，8月28日国家遴选的13个敏感指标结构床护比护患比每住院患者24小时平均护理时数不同级别护士的配备护士离职率护士执业环境测评过程住院患者身体约束率结果住院患者跌倒发生率院内压疮发生率插管患者非计划拔管发生率ICU导尿管相关尿路感染发生率ICU中心导管相关血流感染率ICU呼吸机相关肺炎发生率第十四页，共一百一十五页，2022年，8月28日护理质量结构指标:床护比定义指统计周期提供护理服务的单位实际开放床位与所配备的执业护士人数比例，反映平均每张床位所配备的执业护士数量可分为:医疗机构总床护比普通病房护理单元床护比特殊护理单元床护比第十五页，共一百一十五页，2022年，8月28日名词解释

编制床位数：医疗机构执业注册床位数。实际开放床位数：医疗机构收治患者实际开放床位数。普通病房护理单元床位数：除特殊护理单元床位数之外的普通病房护理单元床位数。特殊护理单元床位数：重症医学科、手术室、产房、层流病房、母婴同室床位数。执业护士总人数：指在护理工作岗位工作的执业护士总人数，含助产士。第十六页，共一百一十五页，2022年，8月28日指标意义

床护比是护士人力配备的评价指标之一床护比可以作为基本人力配备的参考标准是患者护理结果的影响因素之一第十七页，共一百一十五页，2022年，8月28日指标意义有关床护比标准

1:0.4

局限性

涉及变量：开放床位数、所有执业护士总数

有效人力？层级配置？工作量？工作环境？第十八页，共一百一十五页，2022年，8月28日不同测量对象床护比***医院床护比***医院普通病房护理单元床护比***医院ICU床护比***医院母婴同室床护比***医院手术室床护比***医院产房床护比第十九页，共一百一十五页，2022年，8月28日

同期执业护士总人数

床护比=

1：----------------------

统计周期内开放床位数计算公式第二十页，共一百一十五页，2022年，8月28日护理质量结构指标:每住院患者24小时平均护理时数定义

护理时数：指在特定时间段内护理人员执行全部护理活动所需要的时间总和。护理工作时数=直接护理时数+间接护理时数+相关护理时数+个人活动时间。

每住院患者24小时平均护理时数：指统计期间内平均每天每位患者所获得的护理时数，或每位患者所需全部护理项目活动的时间总和。包括直接护理时数、间接护理时数、相关护理时数和个人活动时间。第二十一页，共一百一十五页，2022年，8月28日直接护理时数：指患者直接得到的护理活动时间

例如：给药、交接班、测量生命体征、巡视、接诊患者、各种穿刺、抽血、健康教育、评估、测量血糖、出入量记录、换药、术前准备、术后护理、管路护理、与患者谈话、办理出院、护理操作、协助患者活动、转床、协助检查、移除管路、导尿、急救、协助进食等。第二十二页，共一百一十五页，2022年，8月28日间接护理时数：指与直接护理患者相关活动的准备时间

例如：准备检查、回答问题、处理医嘱、工作人员间沟通、计费、使用电脑、书写记录、粘贴报告、整理交接班本等第二十三页，共一百一十五页，2022年，8月28日相关护理时数：与护理活动相关的护理工作时间总和例如：清点物品、会议、检查、在职培训、咨询、走路、补充物品、核对医嘱、清洗物品、借物、传送物品、物品维修、整理环境等私人时间：与患者护理无关的个人活动时间例如：用餐、私人交谈、喝水、休息、去洗手间等第二十四页，共一百一十五页，2022年，8月28日指标意义患者相关护理时数间接护理时数私人时间直接护理时数反应患者直接获得护理服务项目的时间；评价护理是否到位的关键指标；影响患者结局第二十五页，共一百一十五页，2022年，8月28日指标意义目前仍没有一定标准以界定护理人员应提供多少的直接护理才是合理的应重视如何增加提供给患者的直接护理时间，以改善患者结局应掌握患者护理时数指标数据，并通过测量获知直接护理时数、间接护理时数、相关护理时数、私人时间的不同分布情况第二十六页，共一百一十五页，2022年，8月28日计算方法如果只算每住院患者24小时平均护理时数，则涉及：统计周期内累计每班在岗护士总人数、每班小时数、统计周期每天收治患者数（实际占用床日数）如要获得直接护理时数、间接护理时数、相关护理时数、私人时间，则采用自我记录法、观察员记录法、记录测量法测量单次操作时间*频次第二十七页，共一百一十五页，2022年，8月28日

同期执业护士实际上班小时数

每住院患者24小时平均护理时数=

-----------------------------

统计周期内实际占用床日数计算公式执业护士上班小时数：包含所有执业护士，如进修学习护士具备执业资格注册地点临时变更到进修单位，均算入统计护理时数范围第二十八页，共一百一十五页，2022年，8月28日护理质量结构指标:护患比定义：指统计周期内当班责任护士人数与其负责照护的住院患者数量之比

“当班责任护士人数”是指统计期间内在岗直接看护患者的责任护士总人数，不包括治疗护士（配药护士）、办公班（主班）护士、护士长等其他岗位护士第二十九页，共一百一十五页，2022年，8月28日指标意义护患比是护士人力配备的评价指标之一护患比可以评价护士的工作负荷与患者安全隐患、医患矛盾、护理质量、护理人员因工作压力而离职等相关联是患者护理结果的影响因素之一第三十页，共一百一十五页，2022年，8月28日计算公式1：此计算公式为最准确、最常用的推荐计算护患比公式

同期每天各班次患者数之和

平均每天护患比=

1：----------------------------------------

统计周期内每天各班次责任护士数之和计算公式2

同期每天患者数之和∗3

平均每天护患比=

1：----------------------------------------

统计周期内每天各班次责任护士数之和注：此公式用于每班次没有统计记录患者总数时，由统计报表获取每天患者数总数，应用此计算公式计算护患比。第三十一页，共一百一十五页，2022年，8月28日计算公式3

同期开放床日数∗床位使用率∗3

平均每天护患比=

1：----------------------------------------

统计周期内每天各班次责任护士数之和注：此公式用于回顾性护患比计算，因没有每班次患者总数记录，由统计报表获取统计期间的开放床位数、床位使用率等，进行计算平均护患比。计算公式4

同期同班次住院患者总数某班次平均护患比=1：

--------------------------------------

统计周期内某班次责任护士总数注：此公式用于每班次没有统计记录患者总数时，由统计报表获取每天患者数总数，应用此计算公式计算护患比。第三十二页，共一百一十五页，2022年，8月28日计算公式5

某时间点收治患者总数某统计时间点护患比=1：------------------------------------

某时间点责任护士数总数每个班次或每天“收治患者总数”：包含统计时期内收治在院患者总数与新转入患者数之和，例如，该班次起始时点在院患者20人，到该班次结束，转出2人，转入3人，则“收治患者总人数”为23人。第三十三页，共一百一十五页，2022年，8月28日护理质量结构指标:不同级别护士的配置定义：指在医疗机构或其部门中，不同能力级别护士在本机构或部门所有注册护士中所占的比率。指标意义不同级别护士的配置护士的能力结构护理质量患者结局第三十四页，共一百一十五页，2022年，8月28日“能力”需要用具体的维度来测量工作年限学历技术职称第三十五页，共一百一十五页，2022年，8月28日工作年限：护士注册后从事护理工作的年限，

推荐划分五个级别，年限＜1年、1年≤年限＜2年、2年≤年限＜5年、5年≤年限＜10年、年限≥10年工作年限第三十六页，共一百一十五页，2022年，8月28日学历：指个体在教育机构的学习经历，通常指学习者最后也是最高层次的学习经历，以教育部门批准实施学历教育、具有国家认可文凭颁发权利的学校及其他教育机构所颁发的学历证书为凭证。学历可分为五个级别，分别是中专、高职高专、大学本科、硕士研究生、博士研究生。学历第三十七页，共一百一十五页，2022年，8月28日卫生技术职称：指经国务院人事主管部门授权的相关机构组织评审的卫生系列专业技术职务级别。护士的卫生技术职称可划分为五个级别，分别是护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师。卫生技术职称第三十八页，共一百一十五页，2022年，8月28日

同期某级别护士人数某级别护士的比率=------------------------------×100%

统计周期内护士总人数计算公式

统计周期始护士总人数+统计周期末护士总人数

统计周期内护士总人数=----------------------------------------2

第三十九页，共一百一十五页，2022年，8月28日护理质量结构指标:护士离职率定义

护士离职率：指在一定统计周期内，某医疗机构中护士离职人数与累计在职护士总数（统计周期末护士在职人数与统计周期内护士离职人数之和）的比率。第四十页，共一百一十五页，2022年，8月28日指标意义

护士离职率是反映医疗机构护理人员流动性和稳定性的重要指标护士离职率过高会直接影响护理质量第四十一页，共一百一十五页，2022年，8月28日同期护士离职人数

护士离职率=-------------------------------------------×100%

统计周期末护士在职人数+统计周期内护士离职人数之和计算公式

同期某级别护士离职人数

某级别护士离职率=-----------------------------------------×100%

统计周期末某级别+统计周期内某级别护士在职人数护士离职人数之和第四十二页，共一百一十五页，2022年，8月28日护理质量结构指标:护士执业环境测评定义

护士执业环境测评：指促进或制约护理专业实践的工作场所的组织因素，包括护士工作的物理环境与组织环境。意义护士执业环境：可以影响患者安全、护士执业安全、护士的专业行为第四十三页，共一百一十五页，2022年，8月28日

护士执业环境测评六个维度：护士参与医院事物优质护理服务的基础护理管理者的能力、领导力及支持人力和物力配备医护合作薪酬待遇和社会地位第四十四页，共一百一十五页，2022年，8月28日

护士执业环境测评内容：1、您对医院护士执业环境的总体评价2.护士有机会参与医院内部管理3.护士能及时书写护理记录4.护士在护理工作中使用护理程序5.护理部领导平易近人6.各级护士工作职责清晰7.护士有机会参与医院管理决策8.医院职能管理部门能够支持护士工作9.护士长是一位优秀的管理者和领导者10.科室的医生和护士工作关系融洽第四十五页，共一百一十五页，2022年，8月28日

护士执业环境测评内容：11.当护士圆满完成工作时能获得鼓励和认可12.医院积极实施护士岗位培训和继续教育计划13.工作时有可遵循的标准的规章与流程14.护理管理者支持护士的正确决策15.医院管理部门期望各护理单元为患者提供高标准的护理服务16.护理单元的护士配置能够满足临床护理工作需要17.工作团队中的护士能够胜任护理工作18.现有的工作时长与强度合适19.护士排班能够体现能级搭配20.护士工作能够得到社会的认可第四十六页，共一百一十五页，2022年，8月28日

护士执业环境测评内容：21.护理团队有足够的时间和机会讨论患者的护理问题22.通常情况下,科室骨干护士不会被频繁调动23.医院护理用具的配备有利于提高护理工作效率24.科室的医生护士能够各司其职、协同工作25.护理管理者经常与护士商讨日常工作问题26.护士有进修学校的机会或参加国内外学术活动/会议的机会27.医院实行有益于对对患者连续护理的患者分管方式28.临床支持系统让护士有更多的时间护理患者29.在工作中能够感受到患者对护士的信任与尊重30.医院有清晰的护士职业发展路径或职称晋升体系第四十七页，共一百一十五页，2022年，8月28日

护士执业环境测评内容：31.护士犯错误时，护理管理者更注重对其进行指导改进，而非一味地批评32.医院的薪酬分配制度合理33.护士在工作中能获得相应的职业防护34.护士有机会成为医院或护理委员会的一员35.护士薪酬在社会各行业所处水平合适36.医院积极使用护理质量管理系统，促进质量持续改进37.医院对新入职护士有培训计划38.医院有清晰的职业暴露后处理流程,并能有效落实39.医院的临床护理服务能够充分体现护理的专业性40.护士能享受法定福利待遇（如：法定节假日轮休或加班补贴、假期、保险等）第四十八页，共一百一十五页，2022年，8月28日护理质量过程指标：住院患者身体约束率定义身体约束率：住院患者在医疗机构任何场所，任何徒手或采用物理的、机械的设备、材料，或者使用患者附近不易移动的设施，来限制患者活动或正常运用身体的自由。其使用率即统计周期内住院患者约束具使用天数占统计周期内住院患者总人日数的百分率。第四十九页，共一百一十五页，2022年，8月28日护理质量过程指标：住院患者身体约束率相关定义约束：一切用身体、药物、环境等措施来限制患者活动能力的行为。身体约束：使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或临近于患者的身体，患者不能轻易将其移除，限制患者的自由活动或使患者不能正常接近自己的身体。药物约束：通过给药来限制患者活动或用于控制意外行为。但用于患者特殊病情或精神疾病治疗的情况除外。第五十页，共一百一十五页，2022年，8月28日护理质量过程指标：住院患者身体约束率相关定义隔离（环境约束）:指把患者独立安置于单独的房间，防止他们离开。也可以被看作约束的一种形式。约束用具：是指对自伤、可能伤及他人的患者限制其身体或机体某部位的活动，以达到维护患者安全，保证治疗、护理顺利进行的各种用具，如约束带、约束大单、衣服或背带、轮椅安全带、床栏等。第五十一页，共一百一十五页，2022年，8月28日指标意义第五十二页，共一百一十五页，2022年，8月28日

同期住院患者身体约束天数

住院患者身体约束率=---------------------------------------------×100%

统计周期内住院患者人日数计算公式第五十三页，共一百一十五页，2022年，8月28日跌倒伤害患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡跌倒住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤护理质量结果指标：住院患者跌倒发生率指标的定义第五十四页，共一百一十五页，2022年，8月28日没有伤害不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度需要冰敷、包扎、缝合、夹板等医疗或护理处置观察伤害程度

需要医疗处置及会诊之伤害程度指标的定义严重度2级（中度）严重度3级（重度）严重度1级（轻度）无伤害患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死死亡第五十五页，共一百一十五页，2022年，8月28日住院患者

住院患者跌倒发生率住院患者跌倒伤害率包括所有住院患者和急诊观察室患者统计周期内住院患者跌倒发生伤害例数与统计者跌倒周期内有记录的跌倒例数的比例。统计周期内住院患者跌倒发生例数（包括造成或未造成伤害）与统计周期内住院患者总人日数的千分比。指标的定义第五十六页，共一百一十五页，2022年，8月28日

统计周期内住院患者跌倒发生伤害严重度2级的例数与同期住院患者有记录的跌倒发生伤害例数的比率统计周期内住院患者跌倒发生伤害严重度1级的例数与同期住院患者有记录的跌倒发生伤害例数的比率统计周期内住院患者跌倒发生伤害严重度3级的例数与同期住院患者有记录的跌倒发生伤害例数的比率跌倒伤害严重度1级比率跌倒伤害严重度2级比率指标的定义跌倒伤害严重度3级比率第五十七页，共一百一十五页，2022年，8月28日

同期住院患者中发生跌倒患者例数

住院患者跌倒发生率=

----------------------------------×1000‰

统计周期内住院患者人日数

同期住院患者中发生跌倒伤害例数

住院患者跌倒伤害率=

--------------------------------------×100％

统计周期内有记录的患者跌倒例数可根据质量管理部门要求确定，如每月、每季度、每年可以通过病区日报表获得

同期住院患者中发生跌倒伤害某等级患者例次数

跌倒伤害某等级比率=

---------------------------------------------×100％

统计周期内住院患者中发生跌倒伤害例次数“跌倒”的纳入标准：所有的住院病人、急诊观察室的患者发生的跌倒，同一患者每次跌倒都计一例计算公式第五十八页，共一百一十五页，2022年，8月28日住院患者跌倒发生率监测的目的

对发生的跌倒事件进行监测和上报，医院或部门能够及时获得跌倒发生的频率、严重度和跌倒发生相关联的其他信息，通过根本原因分析，使患者跌倒的相关危险因素得到及时的识别在医院管理团队和医务人员的共同努力下，找到有效的预防措施，努力减少跌倒不良事件的发生，藉此提高住院患者的安全性第五十九页，共一百一十五页，2022年，8月28日指标的使用跌倒高危因素多学科合作综合预防跌倒通常不是意外

可以预防和控制！第六十页，共一百一十五页，2022年，8月28日护理质量结果指标：插管患者非计划性拔管发生率定义非计划性拔管发生率指统计周期内住院患者发生的某导管非计划拔管例数占该周期内某导管留置总日数的比例，或者是占该周期内导管置管总例数的比例。未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的导管滑脱；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。第六十一页，共一百一十五页，2022年，8月28日指标意义病人因治疗、手术以及抢救等情况下需要置管，对于抢救患者的生命和维持健康有重要意义;一种管道的置入、固定、观察、维护以及评估和拔管等，都是护理服务范畴内的活动关注高危导管UEX发生后会导致生命危险或病情的加重，如气管导管、胸引管、T管、脑室引流管和动静脉插管等临床工作中UEX发生率较高的导管，如胃管和尿管第六十二页，共一百一十五页，2022年，8月28日指标意义

不同管道置管的原因不同，拔管风险也不同UEX发生与护理工作的投入及护理服务的过程密切相关UEX发生与患者状态、护患比、护理时数、不同级别护士的配置等相关第六十三页，共一百一十五页，2022年，8月28日计算公式一

同期某导管UEX发生例数

UEX发生率=--------------------------------------------------------------×1000‰统计周期内该导管留置总日数分子：统计周期内发生某导管UEX的例数，如同一患者某类导管多次发生UEX，则按频次计算拔管例数。分母：统计周期内该导管的留置总日数，即统计周期内某管道每天带管病例数之和。目前国内外较普遍的计算方法，常用于重症：气管插管UEX监测。该法考虑了导管留置日数对UEX发生的影响；在数据收集过程中还可以进一步分析不同留置管道周期时间段内UEX发生率和特征，对高发周期进行针对性干预；获得的发生率数值范围更为集中，利于同级别医院同部门之间的比较第六十四页，共一百一十五页，2022年，8月28日计算公式二

同期某导管UEX发生例数UEX发生率=--------------------------------------------------------------×100％

统计周期内该导管置管总例数分子：统计周期内发生某导管UEX的例数，如同一患者某类导管多次发生UEX，则按频次计算拔管例数。分母：统计周期内该导管置管总例数，包括周期内原有置管例数和新增置管例数。拔管后重新置管以及常规更换的导管均纳入新增置管例数中。目前经常使用的计算方法。该方法考虑了置管例数这一暴露因素，不足之处在于未考虑置管日数对其影响，且结果数值波动范围较大。第六十五页，共一百一十五页，2022年，8月28日护理质量结果指标：院内压疮发生率定义压疮：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处。一般由压力或压力联合剪切力引起。医院获得性压疮：又称院内压疮，是指患者在住院期间获得的压疮，即患者入院24小时后新发生的压疮，也包括社区获得性压疮患者在住院24小时后又发生了新部位的压疮。入院24小时内发生的应纳入社区获得性压疮。院内压疮发生率：指统计周期内住院患者压疮新发病例数与周期内住院患者总数的百分比。压疮现患率：指在某一特定时点住院患者中已经发生压疮的总人数与该时点住院患者总数的百分比。第六十六页，共一百一十五页，2022年，8月28日指标意义通过监测，可分析院内压疮发生的趋势、特征及其影响因素采取针对性的护理措施与管理，进一步减少院内压疮的发生减少患者的直接和间接伤害第六十七页，共一百一十五页，2022年，8月28日

同期住院患者压疮新发病例数

院内压疮发生率=-------------------------------×100%

统计周期内住院患者总数计算公式第六十八页，共一百一十五页，2022年，8月28日护理质量结果指标：ICU导尿管相关尿路感染发生率ICU中心导管相关血流感染发生率ICU呼吸机相关肺炎发生率第六十九页，共一百一十五页，2022年，8月28日护理质量结果指标：ICU导尿管相关尿路感染发生率：指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。ICU中心导管相关血流感染发生率：指患者留置中心导管期间，或拔除中心导管48小时内发生的原发性的，且与其他部位存在感染无关的血流感染。ICU呼吸机相关肺炎发生率：是指建立人工气道（气管切开或气管插管）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48小时内曾经使用人工气道进行机械通气者。定义第七十页，共一百一十五页，2022年，8月28日护理质量结果指标：与ICU医护人员执行无菌技术、消毒隔离和手卫生等情况密切相关能够及时发现医院内感染异动与护理环节薄弱点，保证有效的感染管理和预防降低感染的发生，提高危重患者的护理质量指标意义第七十一页，共一百一十五页，2022年，8月28日计算公式第七十二页，共一百一十五页，2022年，8月28日第三部分：护理敏感指标临床运用第七十三页，共一百一十五页，2022年，8月28日一、指标分类按内容分类：结果指标：用于反映护理管理质量的构成过程指标：用于反映护理质量形成的指标结果指标：用于反映护理质量终末的指标按等级分类：一级指标二级指标三级指标第七十四页，共一百一十五页，2022年，8月28日流程步骤：相关人员学习，组建研究小组，确定目标→循证（参考三甲标准、相关文献）指标筛选：一级、二级、三级指标指标确定指标监测数据收集数据分析质量改善

第七十五页，共一百一十五页，2022年，8月28日指标种类（一）基础护理质量指标（全院通用）（二）专科护理质量指标（自定）第七十六页，共一百一十五页，2022年，8月28日（一）基础质量指标基础质量指标：是指满足病人基本康复需要的指标。包括病房环境管理、病人安全管理、护士行为管理等。第七十七页，共一百一十五页，2022年，8月28日表1基础护理质量评价敏感指标一级指标(8项)二级指标（30项）三级指标（63项）结构质量指标：

（略）1.护理管理制度与规范1.1护理工作管理制度

1.2患者安全管理制度

1.3疾病护理常规、护理操作规范

2.护理人力资源管理2.1护理人员组织架构

2.2护理人员核心能力

2.3护理人力资源调配

第七十八页，共一百一十五页，2022年，8月28日一级指标二级指标三级指标过程质量指标：1.患者获得的直接护理时数1.1护士管床责任制落实情况2.基础护理质量指标2.1基础护理质量符合分级护理要求2.2护理记录合格率3.专科护理质量指标3.1护士对专科疾病护理理论知识与技能掌握与运用能力第七十九页，共一百一十五页，2022年，8月28日一级指标二级指标三级指标4.患者安全质量指标4.1输血治疗准确率（☆）4.2患者身份识别准确率（☆）4.3特殊情况下医护人员之间的有效沟通率4.4院发压疮、皮损发生率4.5患者医院内跌倒发生率及伤害严重程度4.6走失、自杀、运送等意外事件发生率4.7患者管道安全合格率（☆）4.8医院相关性感染发生率4.9危急值报告护士复核确认率4.10仪器设备及急救物品管理及有效使用4.11妥善处理医疗安全（不良）事件4.12患者参与医疗安全4.13高危药物使用及安全管理合格率（☆）第八十页，共一百一十五页，2022年，8月28日一级指标二级指标三级指标结果质量指标：1.患者满意度1.1患者对就医环境的满意度1.2患者对护理基础护理质量的满意度1.3患者对护士服务态度的满意度1.4患者对护士专业技能的满意度2.不良事件发生率2.1护理缺陷发生率2.2意外事件发生率（包括：跌倒、自杀、走失、针刺伤、意外拔管、皮损等）第八十一页，共一百一十五页，2022年，8月28日（二）专科护理质量指标假如您是XX科，您的专科护理质量指标有哪些？专科护理质量指标是指：能客观反映病人专科疾病康复需要的指标。能客观反映护士处理问题的专业能力第八十二页，共一百一十五页，2022年，8月28日（二）专科护理质量指标儿科一区（肾病专科）坠床发生率（%）水肿皮肤破损率（%）腹膜透析合并腹膜炎感染发生率（%）儿科二区（血液专科）化疗药物外渗发生率（%）输血执行正确率（%）危急值报告正确率（%）化疗药物使用正确率（%）PICC并发症发生率（%）第八十三页，共一百一十五页，2022年，8月28日（二）专科护理质量指标新生儿病区患者身份识别准确率（%）呛奶、误吸发生率（%）气管插管脱出率（‰）烧伤、烫伤发生率（%）鹅口疮发生率（%）新生儿坠床发生率（%）新生儿臀红发生率（%）PICU口腔清洁率（%）运送患者意外事件发生（%）置管病人非计划性拔管发生率（%）压疮发生率（%）导管相关血流感染发生率（CLABSI）（%）呼吸机导管相关性肺炎发生率（VAP）（%）第八十四页，共一百一十五页，2022年，8月28日表2专科护理质量评价敏感指标（PICU）一级指标二级指标三级指标

1基础护理质量指标1.1口腔清洁率（%）

集束化护理措施（Bundle)1.1.1每天有评估患者的口腔清洁度1.1.2有正确选择口腔护理用具（棉球、棉签或牙刷）1.1.3能正确实施口腔护理1.1.4能根据患者口腔情况选择合适的漱口液。1.1.5根据患儿的病情口腔护理的频次正确1.1.6患者口腔清洁，无异味。1.17对异常口腔粘膜能作出正确护理措施1.2.运送患者意外事件发生（%）集束化护理措施（Bundle)1.2.1做好患者/家属转运前的告知。必要时签署知情同意书1.2.2掌握危重症患者安全转运的指引及流程1.2.3运送人员掌握转运途中观察病情及紧急救治能力。1.2.4有使用《危重症患者转运护理记录单》，评估危重症患者情况和转运的风险性，采取安全有效的转运方式和措施1.2.5转运前物品、仪器的准备齐全1.2.6转运工具的安全性能良好。（轮椅、车床）。1.2.7全面评估患儿的病情需要，安排适宜送检医护人员1.2.8转科患者前有与对方科室进行有效沟通。1.29转运和检查过程中，监测生命体征变化，保持各管道安全固定及药物安全输入。1.2.10根据患者的意识及配合程度，有正确使用镇静药物及约束带第八十五页，共一百一十五页，2022年，8月28日一级指标二级指标三级指标

1.3置管病人非计划性拔管发生率（%）集束化护理措施（Bundle)1.3.1留置管的型号与种类选择正确（气管插管或气切管）1.3.2掌握判断正确位置的方法1.3.3有向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合1.3.4对意识状态的有评估，并进行有效的镇静1.3.5对特殊患者（意识不清、躁动不安）有进行适当的保护性约束1.3.6能根据患者实际情况选择管道的固定方式，每班有记录管道（如气管插管、鼻胃管等）外露刻度。1.3.7敷料松脱及时更换1.3.8各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称和日期。1.3.9管道的放置处于安全位置，进行各种护理操作、移动和搬动时，避免导管牵拉脱出1.4压疮发生率（%）集束化护理措施（Bundle)1.4.1正确使用《压疮风险评估单》，做好家属皮肤情况及保护措施的告知1.4.2能正确使用Braden评分量表，每天评估1次1.4.3根据压疮分险评估能选择正确的预防措施1.4.4床单位整洁，掌握翻身频率，至少q2h翻身一次1.4.5能正确选用保护器具，如气垫床、水垫、水枕、美皮康等1.4.6掌握摩擦力和剪切力、潮湿、营养等管理1.4.7能进行压疮的分期的鉴别1.4.8有据压疮分级情况及处理措施的效果，能及时申请压疮护理会诊。第八十六页，共一百一十五页，2022年，8月28日一级指标二级指标三级指标2专科护理质量指标2.1导管相关血流感染发生率（CLABSI）(%)

集束化护理措施（Bundle)2.1.1置管时有采取最大无菌屏障2.1.2置管和局部换药时的皮肤消毒剂选择正确2.1.3消毒范围应该符合标准2.1.4更换敷料的时机及敷料选择正确2.1.5接触置管穿刺点或更换敷料时有严格执行手卫生规范2.1.6清洁导管连接端口擦拭至少15秒2.1.7沐浴或擦身时有保护导管措施2.1.8在输血.输血制品.脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后有及时更换输液管路2.1.9每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管

2.2呼吸机导管相关性肺炎发生率（VAP）（%）集束化护理措施（Bundle)2.2.1.床头抬高30°2.2.2.及时吸痰（声门下吸痰）2.2.3.翻身拍背（＜q2h）2.2.4.及时倾倒冷凝水2.2.5.评估插管深度是否合适2.2.6.操作前后洗手（戴手套）2.2.7.评估患者体温、呼吸音等2.2.8.口腔清洁第八十七页，共一百一十五页，2022年，8月28日二、指标定义PICU临床护理质量指标指标名称定义判断依据计算公式评估要点1导管相关血流感染（CLABSI）‰是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源临床症状+实验室微生物检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。（PICU中心静脉置管相关血流感染的例数/PICU所有患者使用中心静脉置管的总日数）x1000‰1置管时有采取最大无菌屏障2置管和局部换药时的皮肤消毒剂选择正确3消毒范围应该符合标准4更换敷料的时机及敷料选择正确5接触置管穿刺点或更换敷料时有严格执行手卫生规范6清洁导管连接端口擦拭至少15秒7沐浴或擦身时有保护导管措施8在输血.输血制品.脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后有及时更换输液管路9每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管第八十八页，共一百一十五页，2022年，8月28日4W1HWhoWhatWhenWhereHow三、指标收集第八十九页，共一百一十五页，2022年，8月28日三、指标收集Who

质控者:护长、组长、护士记录者：护长、组长、护士对象：患者、护士

What效果、数据、过程When质控时间:晨交班前、上班时、交班前Where床边、护士站How现场查看、提问、考核

第九十页，共一百一十五页，2022年，8月28日数据记录表第九十一页，共一百一十五页，2022年，8月28日敏感指标数据表第九十二页，共一百一十五页，2022年，8月28日

每月汇总，每季度进行数据分析数据库第九十三页，共一百一十五页，2022年，8月28日数据库第九十四页，共一百一十五页，2022年，8月28日追溯表填写管床护士组长护士第九十五页，共一百一十五页，2022年，8月28日来源:循证（文献回顾、分析）、不良事件分析、临床经验目的：提供临床一手资料，为原因分析、拟定改进措施提供依据内容：包括引起该事件所有的可能的原因优点：客观、可量化、前瞻性管理手段护理质量敏感指标追溯记录表第九十六页，共一百一十五页，2022年，8月28日追溯表的拟定——文献查阅结果（一）非计划性拔管的研究文章共745篇第九十七页，共一百一十五页，2022年，8月28日四、指标分析第九十八页，共一百一十五页，2022年，8月28日解决问题P（Problem)I（Intervention）O（Outcome）第九十九页，共一百一十五页，2022年，8月28日四、指标分析2015年儿科

PICU区临床护理质量评价指标数据表统计项目第一季度

1月份2月份3月份合计导管相关血流感染（CLABSI）（‰）0000置管病人非计划性拔管发生率（‰）0.120.330.210.22患者口腔清洁合格率（%）98959997.33压疮发生率（%）0000运送患者意外事件发生率（%）0000呼吸机相关性肺炎发生率（%）0000案例一：非计划性拔管（PICU）找出问题（P）第一百页，共一百一十五页，2022年，8月28日