抗菌药物培训

关于抗菌药物培训第一页，共五十二页，2022年，8月28日抗菌药物应用现状

多年来，抗菌药物的应用一直占医院用药的首位。然而抗菌药物的广泛使用，导致了抗药性细菌大量增加。虽然近几年来抗菌药飞速发展，但医院感染性疾病发病率却呈逐渐上升趋势。在这种情况下，抗菌药物的合理应用就成了医院当前临床工作的首要任务。第二页，共五十二页，2022年，8月28日抗菌药物使用过程中常见问题抗菌药物适应症选择不当抗菌药物之间联合应用不当抗菌药物用量大抗菌药物使用疗程时间长抗菌药物更换频繁第三页，共五十二页，2022年，8月28日滥用误区抗菌药＝消炎退热药抗菌药预防所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用2—3种口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射第四页，共五十二页，2022年，8月28日抗菌药物分级管理办法非限制使用类：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低。限制使用类：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大或者价格相对较高。特殊使用类：有以下情形之一的抗菌药物：①具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物。②需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药性的抗菌药物。③疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物。④价格昂贵的抗菌药物。第五页，共五十二页，2022年，8月28日一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用类抗菌药物进行治疗。严重感染、免疫底下者合并感染、病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可使用限制使用类抗菌药物治疗。严格控制特殊使用类抗菌药物的应用，该类药物不得在门诊使用。第六页，共五十二页，2022年，8月28日临床医师可根据诊断和病情开具非限制使用类抗菌药物处方。主治医师可根据诊断和病情开具非限制使用类和限制使用类抗菌药物处方。具有高级技术职称的医师可根据诊断和病情开具非限制使用类和限制使用类抗菌药物处方，在严格掌握用药指证并经院抗感染专家组会诊同意后方可开具特殊使用类抗菌药物。第七页，共五十二页，2022年，8月28日

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内由相应的上级医师审核签字。第八页，共五十二页，2022年，8月28日抗菌药物合理应用

评价标准第九页，共五十二页，2022年，8月28日评价内容

适应证：确诊细菌感染；预防用药有指征药物选择：以《抗菌药物临床应用指导原则》为准每次用量：A.年龄；B.体重；C.体表面积；D.特殊人群每日给药次数：PK/PD（按说明书）用药途径：能简单不复杂，能口服不肌注等溶媒：能尽量保证所加药物的稳定性用药疗程：分治疗性应用与预防性应用联合用药：严格控制，用时必有依据更换药品：有依据围手术期用药：术前、术中、术后第十页，共五十二页，2022年，8月28日适应症治疗性应用预防性应用第十一页，共五十二页，2022年，8月28日治疗性应用主要指征：细菌性感染次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！第十二页，共五十二页，2022年，8月28日预防性应用内儿科抗菌药物预防用药指征：第十三页，共五十二页，2022年，8月28日内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、肾上腺皮质激素应用者等。第十四页，共五十二页，2022年，8月28日Ⅰ类切口预防性应用：

多数不需使用，仅下列情况可用（使用率≤30%）手术范围大、失血多（≥1500ml）、时间长（≥3hr）；手术涉及重要脏器，一但感染后果严重；有异物植入；高龄（≥70）；糖尿病控制不佳期；恶性肿瘤放化疗期；免疫缺陷者；营养不良者。第十五页，共五十二页，2022年，8月28日Ⅱ类切口预防性应用：

手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道但无明显污染以及开放性骨折或创伤手术。该类手术具有预防性应用抗菌药物的指征。第十六页，共五十二页，2022年，8月28日

Ⅲ类切口预防性应用：

新鲜开放性创伤手术、进入急性炎症但未化脓区域手术、胃肠道内容物有明显溢出手术、术中无菌技术有明显缺陷的手术。以上情况有预防应用抗菌药物指征。但污染严重的Ⅲ类切口手术可按治疗性应用原则用药。第十七页，共五十二页，2022年，8月28日

Ⅳ类切口预防性应用：

有失活组织的陈旧性创伤手术、确定感染或穿孔的手术。该类手术术前已有严重污染或已有感染，因此术前即开始治疗性应用抗菌药物。该类手术不在预防用药范畴。第十八页，共五十二页，2022年，8月28日药物选择

治疗性应用手术预防性应用第十九页，共五十二页，2022年，8月28日治疗性应用

根据病原菌种类及药敏试验结果选药。原则上在应用抗菌药物之前尽可能留取样本作药敏。对于危重患者在未知病原菌及药敏结果之前，可根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病、本地细菌耐药现状等情况经验用药，待获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者及时调整给药方案。第二十页，共五十二页，2022年，8月28日手术预防性应用预防术后切口感染：主要针对金黄色葡萄球菌选药；预防手术部位或全身感染：依据手术野污染或可能污染菌种类选药（具体见附表）；Ⅰ类切口严格控制预防用药；氟喹诺酮类药物仅限泌尿外科预防用药，其它手术不得预防使用；头孢类抗菌药物为首选，头孢二代适用于Ⅱ、Ⅲ类切口；大环内酯类、氨基糖苷类、糖肽类、碳青霉烯类、四环素类等原则上不宜手术预防用药。第二十一页，共五十二页，2022年，8月28日给药剂量治疗一般感染，选择各种抗菌药物一般治疗剂量；治疗严重感染，选择治疗量范围高限；治疗下尿路感染，主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上，可用治疗量范围低限。治疗胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上，也应选用治疗量范围低限。预防手术部位感染可用一般治疗剂量。第二十二页，共五十二页，2022年，8月28日强调个体化给药特殊生理状态

老年人新生儿儿童孕妇特殊病理状态肝功能不全肾功能不全第二十三页，共五十二页，2022年，8月28日老人的病理生理特点肾功能减退，半衰期延长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多第二十四页，共五十二页，2022年，8月28日老人抗菌治疗宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)剂量低、分次(成人的3/4)注意全身状态，心功能、水盐平衡第二十五页，共五十二页，2022年，8月28日小儿的病理生理特点肝药酶系统不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多第二十六页，共五十二页，2022年，8月28日小儿抗菌治疗剂量宜低，按体表面积或体重折算避免应用毒性明显的药物：氨基糖苷类、多粘菌类、磺胺类、呋喃类、喹诺酮类避免肌注第二十七页，共五十二页，2022年，8月28日孕妇的病理生理血容积大，肾血流量大，分布容积大对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿第二十八页，共五十二页，2022年，8月28日妊娠期抗菌药物的选用ＴＭＰ、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺

磺胺类、氯霉素四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药＋ＴＭＰ、碘苷、阿糖腺苷氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素

青霉素类、头胞菌素类、其他—内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）

最好不用任何药物！妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用

妊娠全程避免应用权衡利弊谨慎应用

妊娠全程可应用第二十九页，共五十二页，2022年，8月28日

慢性肝炎或肝硬化的患者：可用β-内酰胺类、多粘菌类、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素类；但林可霉素、红霉素、利福平、四环素等应慎用。肝功能不良时应用抗菌药的原则

避免或慎用主要在肝内代谢、具有肝肠循环及肝有损害的药物。

如：氯霉素→肝损伤→药物浓度升高→造血系统毒性↑→新生儿及早产儿禁用。第三十页，共五十二页，2022年，8月28日肾功能减退时应用抗菌药的原则尽量避免选用经肾排泄为主的药物尽量避免使用肾毒性大的药物应按肾功能减退程度减量轻度肾功能损伤

2/3~1/2中度肾功能损伤1/2~1/5重度肾功能损伤1/5~1/10第三十一页，共五十二页，2022年，8月28日肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外第三十二页，共五十二页，2022年，8月28日给药频次

β-内酰胺类、红霉素类、克林霉素等应一日多次给药；氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药（重症感染例外）。第三十三页，共五十二页，2022年，8月28日Ⅰ类：“浓度依赖型”抗菌药物①代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。②定义：杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)，与作用时间关系不密切。当血药浓度超过MIC甚至达到8～10×MIC时，达到最大的杀菌效应③特点：⑴有首次接触效应(firstexposureeffect)⑵有较长的抗生素后效应④用药方案：通过提高Cmax来提高疗效。给药间隔时间也逐渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性第三十四页，共五十二页，2022年，8月28日Ⅱ类：“时间依赖型”抗菌药物①代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽类抗真菌药等。②定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小。当4×MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度。③特点：此类药物无首次接触效应，又有较强的PAE。④用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(％T＝超过MIC的时间＋药物的PAE时间)。第三十五页，共五十二页，2022年，8月28日Ⅲ类：其它“时间依赖型”抗菌药物①代表药：大部分β-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类等。②定义：同II类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小。③特点：无首次接触效应，并具极短的PAE者。④用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超过MIC的血药浓度（％T>MIC至少在40％～50％时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）。第三十六页，共五十二页，2022年，8月28日给药途径

轻症感染者可口服给药；重症感染者、全身感染者可静脉给药，明显好转后可改为口服给药；局部用药应尽量避免。第三十七页，共五十二页，2022年，8月28日溶媒选择

β-内酰胺类抗菌药物一般以1-2g溶于100ml0.9%氯化钠溶液内30-60min内滴完。第三十八页，共五十二页，2022年，8月28日用药疗程

治疗性用药疗程因感染不同而异。一般感染宜用至体温正常、症状消失后72-96hr,严重感染如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、伤寒等疗程可酌情延长。第三十九页，共五十二页，2022年，8月28日联合用药联合用药指征：病原菌尚无查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感染；需长疗程，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核、深部真菌感染等；联合用药宜选用协同和相加作用的药物，如β-内酰胺类与氨基糖苷类联用等；注意联合用药时，应将毒性大的药物减小剂量；通常采用二联即可，三种或三种以上仅限于结核等特殊情况。第四十页，共五十二页，2022年，8月28日联合用药的注意事项联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合第四十一页，共五十二页，2022年，8月28日联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合抗菌药物大致分为4大类：

I类：繁殖期或速效杀菌剂，如β-内酰胺类。Ⅱ类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类Ⅲ类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯霉素等Ⅳ类：慢效抑菌剂，如磺胺类。第四十二页，共五十二页，2022年，8月28日▲Ⅰ＋Ⅱ→协同作用（青＋庆）

Ⅰ类引起细胞壁缺损，有利于Ⅱ类药物进入细菌细胞内作用于靶位。▲Ⅰ＋Ⅲ→拮抗作用（青＋红或青＋氯）

Ⅲ类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的Ⅰ类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。第四十三页，共五十二页，2022年，8月28日

▲Ⅰ＋Ⅳ→相加作用（青＋磺胺）

▲Ⅱ＋Ⅲ→相加或增强作用（庆＋红）▲Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加（庆＋磺胺）▲Ⅲ＋Ⅳ→相加作用（氯＋SD）注：抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间。作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）。第四十四页，共五十二页，2022年，8月28日更换品种

应根据临床症状、实验室检查结果有无好转或恶化而定，除此之外不得频繁更换品种。第四十五页，共五十二页，2022年，8月28日围手术期用药

术前：

应在术前0.5-2hr内给药，保证切口暴露时血液和组织中血药浓度＞MIC90，在切皮前＞2hr给药属无的放矢。眼科手术可提前一天使用抗菌药物滴眼剂，结肠直肠手术可提前一天分次口服抗菌药物，剖宫产手术应在夹住脐带后给药（世界卫生组织标准较严），也可在术前0.5-2hr内给药（但选用品种要对胎儿伤害最小）。第四十六页，共五十二页，2022年，8月28日

术中：