资质认证COPD课件

慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDisease（COPD）重症医学科梅本刚COPD定义COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。但是一种可以预防、可以治疗的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官损害，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等，均不属于COPD！全身炎症营养状况差BMI降低骨骼肌损害–无力–萎缩对其它器官的损害如：心血管疾病，骨质疏松全身效应全身效应在全球范围内，COPD与艾滋病一起名列第四大死亡原因。

心脑血管疾病死亡率下降，COPD则上升2020年将成为世界疾病经济负担的第5位COPD与其他疾病的关系慢性支气管炎肺气肿支气管哮喘COPD与其他疾病的关系慢性支气管炎

指支气管壁的慢性、非特异性炎症。诊断依据：每年咳嗽咳痰3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。如每年发病时间不足3个月，但有明确的客观检查依据（如X线、肺功能检查）支持，亦可诊断。慢性支气管炎分型：①单纯型②喘息型分期：①急性发作期：一周内②慢性迁延期：迁延一个月以上③临床缓解期：2个月以上。支气管哮喘支气管哮喘的气流受限具有可逆性，不属于COPD。但也有一部分支气管哮喘在疾病发展的过程中可以发展为不可逆的气道阻塞。当支气管哮喘与慢支、肺气肿重叠存在时，也可视为COPD。四、感染：COPD发生发展的重要因素之一病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌感染是否直接导致COPD发病目前尚不清楚。五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡六、机体的内在因素、气候、营养等病理改变主要表现为慢性支气管炎和肺气肿的病理变化。慢性支气管炎改变：上皮细胞变性、坏死、溃疡形成；纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、脱落；上皮细胞修复，鳞状上皮化生，肉芽肿形成；杯状细胞增多、肥大，分泌亢进；支气管腺体增生肥大；基底膜变厚坏死；管壁炎症细胞浸润。肺气肿的改变：肺过度彭胀、失去弹性，表面可有多个大小不一的大泡。镜检见肺泡壁很薄、胀大、破裂或形成大泡，血液供应减少，弹力纤维网破坏。阻塞性肺气肿分为：全小叶型肺气肿小叶中央型肺气肿混合型肺气肿BarnerPJ.NEngl.J.Med2000,343:269-280COPD的临床表现一、症状起病缓慢、病程较长。1、慢性咳嗽：常晨起明显2、咳痰3、气短或呼吸困难：是COPD标志性症状4、喘息和胸闷5、其他：体重下降，食欲减退等二、体征1、视诊及触诊：桶状胸，语颤减弱。2、叩诊：过清音，心浊音界缩小。3、听诊：呼吸音减弱，干、湿啰音。诊断和评估COPD时,肺功能检查是金标准.卫生保健工作者在诊断和治疗COPD时应给予肺功能检查

FEV1<预期值的40%或临床征象提示呼吸衰竭的患者均应检测动脉血气。肺功能检查是判断气流受限的主要指标1、FEV1/FVC是评价气流受限的一项敏感指标。FEV1%预计值是评估COPD严重程度的良好指标。2、TLC、FRC、RV增高，VC减低，表明肺过度充气，RV/TLC增高。3、一氧化碳弥散量（DLco）及其与肺泡通气量比值下降。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值，可确定为不能完全可逆的气流受限胸部X线检查肺容量扩大；肋骨平直；肺透光度增强、心脏悬垂狭窄膈肌低平。

胸部CT检查

动脉血气分析检查

早期病人可显示轻度、中度低氧血症、低氧血症:PaO2低于同龄人的正常值下限

呼吸碱中毒:PaCO2

<35mmHg

病情进展：低氧血症、高碳酸血症COPD

的诊断根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查。诊断的关键是肺功能检查。常规的X光片，一般实验室检查，对COPD（尤其是早期的COPD）诊断意义不大。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件少数患者无咳嗽、咳痰，仅在肺功能检查时FEV1/FVC<70%，而FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值，可确定为不能完全可逆的气流受限。COPD严重程度分级

对于确诊为COPD的患者,可以根据其FEV1%预计值下降的幅度对COPD的严重程度做出分级.COPD稳定期的严重程度分级

－基于肺功能分级气流受限严重程度描述I期轻度FEV1/FVC0.70且FEV1>80%预计值通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人尚未认识到自己的肺功能异常。II期中度FEV1/FVC0.70且50%FEV180%预计值伴有症状的进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常常会去医院就诊。分级气流受限严重程度描述III期重度FEV1/FVC0.70且30%FEV150%预计值气短加剧，反复出现急性加重，影响患者的生活质量。IV期极重度FEV1/FVC0.70且FEV130%预计值或<50%预计值+慢性呼吸衰竭合并有慢性呼吸衰竭。患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。COPD病程分期：急性加重期指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。鉴别诊断一、支气管哮喘（支气管舒张试验阳性）二、支气管扩张（CT/HRCT检查）三、肺结核（影像学、症状、痰菌）四、肺癌（症状、影像、病理）五、其他原因所致呼吸气腔扩大（FEV1/FVC≥70%）并发症一、慢性呼吸衰竭二、自发性气胸三、慢性肺源性心脏病COPD治疗目标缓解症状预防疾病进展改善运动耐力改善健康状况防治并发症防治急性加重减少死亡率短期目标中长期目标COPD病程进展气流阻塞的程度逐渐加重，呈不可逆性半数患者在确诊后10年因呼吸衰竭和肺源性心脏病死亡反复下呼吸道感染是病程中最常见的并发症，是导致COPD急性加重的重要原因之一下呼吸道感染是引起COPD死亡的重要危险因素多因素分级系统BODE

综合分析患者症状、气道阻塞、营养状况、生活质量等因素，能更确切的评判患者状况，对病情的判断、疗效的评估和预后有重要作用。

BMI体重指数

obstruction气流阻塞

dyspnea呼吸困难

exercise运动耐力

BODE指数越高，死亡可能性越大

多因素分级系统B

BMI＜21Kg/m2的COPD患者死亡率增加D

呼吸困难量表0级--除非剧烈活动，无明显呼吸困难1级--快走或上缓坡时有气短2级--由于呼吸困难比同龄人步行慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸3级--平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸4级--有明显呼吸困难而不能离开房屋，或者穿脱衣服时气短多因素分级系统E

运动耐力多用6分钟行走试验，观测患者在6分钟内以最快速度平地行走的距离，健康男性与女性分别约为576m和494m，COPD患者6分钟步行距离明显缩短。这项指标与最大氧摄取相关，但是患者本身的合并症（如关节炎或心力衰竭）等均可导致运动能力下降，因而在实施检查时应充分考虑。I级:轻度II级:中度III级:重度IV级:极重度FEV1/FVC<0.70FEV1>80%预计值FEV1/FVC<0.7050%>FEV1<80%预计值FEV1/FVC<0.7030%>FEV1<50%预计值FEV1/FVC<0.70FEV1<30%预计值orFEV1<50%预计值

伴有慢性呼吸衰竭

推荐所有COPD患者按需使用短效支气管扩张剂快速缓解COPD症状，有效改善肺功能规律应用一种或多种长效支气管扩张剂康复治疗若有反复急性加重，可加用吸入糖皮质激素如有呼吸衰竭，可长期氧疗外科治疗推荐的COPD治疗策略1推荐的COPD治疗策略

短效支气管舒张剂指短效β2受体激动剂、短效抗胆碱药及氨茶碱；

长效支气管舒张剂指长效β2受体激动剂、长效抗胆碱药和缓释茶碱；

建议首选吸入型支气管舒张剂治疗。COPD稳定期处理

处理稳定期COPD的重点是改善患者的症状和改善生活质量健康教育非常重要，特别是戒烟，自我监测和治疗技巧现有的药物不会改变COPD患者肺功能的衰退，主要用于减轻症状、减少并发症支气管扩张剂是COPD症状控制的中心，可以按需或规律给予，减轻症状、减少恶化主要的支气管扩张剂包括β2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱，可以单用或联用与短效支气管扩张剂比较，长效β2激动剂更有效，更方便

在FEV1<50%预计值的有症状患者（严重和非常严重级），有规律地使用吸入性糖皮质激素和支气管扩张剂是适当的。长期治疗应该避免全身使用糖皮质激素

接种流感疫苗可以减轻COPD的严重程度肺炎多价疫苗推荐用于年龄大于65岁的COPD患者以及年龄小于55岁但是FEV<40%预计值的COPD患者

所有的COPD患者均可以从功能训练中获益，包括改善运动耐力和气急、疲劳的症状。呼吸衰竭的患者长期氧疗（每天大于15个小时）有益于增加生存

在COPD急性加重时，吸入β2激动剂和/或M受体拮抗剂，并加用糖皮质激素是有效的。COPD急性发作伴有呼吸道感染的证据（比如出现脓性痰）

在COPD急性加重时，使用无创通气可以改善呼吸性酸中毒，增加PH，减少气管插管的需要，降低PaCO2、呼吸频率，减轻气急的严重程度，缩短住院时间，降低死亡率。COPD急性加重期处理

COPD急性加重的院外治疗

支气管舒张剂

COPD急性加重患者的门诊治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及次数。若未曾使用抗胆碱能药物，可以加用。对更严重的病例，可以给予数天较大剂量的雾化治疗，如沙丁胺醇、异丙托溴铵，或沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入。支气管舒张剂亦可与糖皮质激素联合雾化吸入治疗。COPD急性加重的院外治疗糖皮质激素全身使用糖皮质激素对急性加重期患者病情缓解和肺功能改善有益。如患者的基础FEV1＜50％预计值，除应用支气管舒张剂外，可考虑口服糖皮质激素。COPD急性加重的院外治疗抗菌药物

COPD症状加重、痰量增加特别是呈脓性时应给予抗菌药物治疗。应根据病情严重程度，结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感抗菌药物。COPD急性加重的住院治疗

住院治疗的指征：1）症状明显加重，如短期出现的静息状况下呼吸困难等；2）出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿等；3）新近发生的心律失常；4）有严重的伴随疾病；5）初始治疗方案失败；6）高龄；7）诊断不明确；8）院外治疗效果欠佳。收住ICU的指征：1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；2）出现精神障碍，如嗜睡，昏迷；3）经氧疗和无创正压通气（NIPPV）治疗后，仍存在严重低氧血症（PaO2<50mmHg）和（或）严重高碳酸血症（PaCO2>70mmHg）和（或）严重呼吸性酸中毒（PH<7.30）无缓解，或者恶化。COPD急性加重期抗菌药物应用参考表

COPD急性加重的住院治疗利尿剂

COPD急性加重合并右心衰竭时可选用利尿剂，利尿剂不可过量过急使用，以避免血液浓缩、痰粘稠而不易咳出及电解质紊乱。血管扩张剂

COPD急性加重合并肺动脉高压和右心功能不全时，在改善呼吸功能的前提下可以应用血管扩张剂。COPD急性加重的住院治疗强心剂

COPD急性加重合并有左心室功能不全时可适当应用强心剂；对于感染已经控制，呼吸功能已改善，经利尿剂治疗后右心功能仍未改善者也可适当应用强心剂。应用强心剂需慎重，因为COPD患者长期处于缺氧状态，对洋地黄的耐受性低，洋地黄治疗量与中毒量接近，易发生毒性反应，引起心律失常。COPD急性加重的住院治疗抗凝药物

COPD患者有高凝倾向。对卧床、红细胞增多症或脱水难以纠正的患者，如无禁忌证均可考虑使用肝素或低分子肝素。COPD急性加重合并深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症时应予相应抗凝治疗，发生大面积或高危肺血栓栓塞症可予溶栓治疗。评估症状的严重性，动脉血气，胸片

控制性氧疗，30-50min后重新测定动脉血气分析

致命的AECOPD处理

静脉或口服糖皮质激素

有感染证据时，使用抗感染药物使用支气管扩张剂

增加剂量和频率联合使用吸入β2激动剂和M受体拮抗剂选用合适的吸入装置如果需要静脉使用茶碱

是否需要无创通气

监测液体平衡和营养考虑皮下注射肝素处理合并症和并发症（如心衰和心律失常）密切监护患者的病情改变COPD急性加重的住院治疗呼吸兴奋剂

危重患者，如出现PaCO2明显升高、意识模糊、咳嗽反射显著减弱，若无条件使用或不同意使用机械通气，在努力保持气道通畅的前提下可试用呼吸兴奋剂治疗，以维持呼吸及苏醒状态。目前国内常用的药物为尼可刹米（可拉明）、山梗菜碱（洛贝林）和吗乙苯吡酮等。由于中枢性呼吸兴奋剂作用有限，且易产生耐受性，同时有惊厥、升高血压、增加全身氧耗量等副作用，对于已有呼吸肌疲劳的患者应慎用。COPD急性加重的住院治疗机械通气无创机械通气：应用无创正压通气（NIPPV）可降低PaCO2，缓解呼吸肌疲劳，减轻呼吸困难，从而减少气管插管和有创呼吸机的使用，缩短住院天数。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依从性，以达到满意的疗效。COPD急性加重的住院治疗NIPPV的应用指征：适应证（至少符合下述中的2项）为中至重度呼吸困难；伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血症（PaCO245-60mmHg）；呼吸频率>25次/min。禁忌证（符合下述条件之一）为呼吸抑制或停止；心血管系统功能不稳定（顽固性低血压、严重心律失常、心肌梗死）；嗜睡、意识障碍或不合作者；易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）；痰液黏稠或有大量气道分泌物；近期曾行面部或胃食管手术；头面部外伤；固有的鼻咽部异常；极度肥胖；严重的胃肠胀气。COPD急性加重的住院治疗机械通气有创机械通气在积极药物和NIPPV治疗条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和/或神志改变时宜采用有创机械通气治疗。COPD急性加重的住院治疗有创机械通气的应用指征：

严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；呼吸频率>35次/min；危及生命的低氧血症（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）；严重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血症；呼吸抑制或停止；嗜睡，意识障碍；严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）；其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液）；NIPPV治疗失败或存在使用NIPPV的禁忌证。COPD急性加重的住院治疗

对于合并严重呼吸衰竭接受有创机械通气治