ICU气管插管非计划拔管原因分析及集束化护理对策

ICU气管插管非计划拔管原因分析及集束化护理对策

【摘要】目的：总结ICU气管插管非计划拔管（UEX）的原因，制定集束化护理对策，减少UEX的发生，提高护理质量。方法：回顾我科2018年1月至2020年12月收治的848例气管插管的临床病例，对13例发生的非计划拔管的患者利用头脑风暴法、画鱼骨图进行根本原因分析，查阅近年来非计划拔管预防的相关文献，总结并制定出一系列有循证基础的集束化护理对策。结果：主要原因有患者自身因素和医源性因素两方面。患者舒适度的改变，缺乏有效的肢体约束，气管导管固定不当，未能有效镇痛镇静，护患沟通欠缺，计划拔管指针掌握欠妥等均是造成UEX的主要原因。结论：总结UEX的原因并采取气管插管集束化护理对策可有效减少UEX的发生。【Keys】ICU；气管插管；非计划拔管；原因；集束化护理前言气管插管非计划拔管（UEX）是指未经医护人员同意自行将气管插管拔除或不慎脱落，又称意外拔管[1]。据国内相关文献报道，ICU非计划拔管的发生率为3-14%[2]。非计划拔管可延长患者机械通气时间及住院天数，导致循环、呼吸紊乱，对患者造成危害，严重的甚至危及患者生命[3]。集束化干预是由美国健康研究所（theinstituteforhealthcareimprovement,IHI）首先提出的，中文译为集束化治疗或捆绑式治疗。集束化护理措施的实施具有明确的时间性、目标性和序贯性，它们的共同实施比单独执行更能提高患者的治疗效果[4]。本文旨在分析UEX的主要原因并总结出相应的集束化护理对策,为降低ICUUEX发生率提供参考。1资料与方法1.1一般资料本组选择2018年1月至2020年12月期间，我科收治的848例气管插管患者，均经口气管插管，治疗3-14天，共发生UEX13例，其中脑出血6例，呼吸衰竭2例，慢性阻塞性肺疾病2例，急性心肌梗死2例，支气管扩张1例，13例UEX均被及时发现，有9例立即予简易呼吸器辅助通气后协助医生重新置管，4例患者自行拔管后病情平稳，血氧饱和度98%以上，未再重新置管，遵医嘱密切观察病情变化。13例患者中无一例死亡。1.2方法本文采用回顾性分析方法，对我科2017年1月至2019年6月发生的13例UEX利用头脑风暴法、画鱼骨图法进行根本原因分析，制定集束化护理对策，预防UEX的发生。2原因分析2.1患者因素2.1.1舒适度的改变气管插管作为异物存在于患者气道，对咽喉壁局部刺激和压迫[5]。口干痰多，吸痰过程中对咽喉刺激，导致患者恶心、呛咳，不能耐受而自行拔管。昼夜灯光刺激及各种仪器报警音增加患者不适感，睡眠不足，易出现谵妄而拔管。本组1例患者因舒适度改变，不能耐受拔管。2.1.2缺乏有效的肢体约束意外拔管的患者多为清醒或者昏迷躁动患者。对于清醒患者护士往往放松警惕，在患者拒绝约束并且同意配合护士不拔管的情况下未对患者肢体进行约束。科内手腕约束带质量差，清洗多次后魔术贴粘性差，大多躁动患者肢体约束不牢，且未使用手腕约束带与波板约束带交叉固定的方式进行约束，导致患者挣脱约束带而自行拔除气管插管。本组清醒与昏迷患者各2例因未能有效约束拔管。2.1.3气管导管固定不当目前科内采用的是布胶带缠绕导管加扁带绕头颈一圈打死结的方法进行固定。但经口插管的导管固定胶布易被病人的汗液，脸部油脂分泌、口腔分泌物污染而失去粘性，导致固定不牢；扁带固定气管插管时常因病人头颈部活动而变得松脱[6]。翻身时呼吸机管路支架未调整，呼吸机管道与气管导管没有伸展度，病人躁动、摇晃头部导致管道被过度拽拉而脱管。本组2例患者由于胶布固定不牢而意外脱管。2.2医源性因素2.2.1未能有效镇痛镇静医护人员对患者的疼痛程度及镇静深度评估不到位，镇痛镇静药物剂量泵入不足，特别是给予患者行吸痰、口腔护理、翻身（松开肢体约束）等刺激性操作，未加大镇痛镇静药物剂量的泵入，患者疼痛不适、烦躁不安，不能耐受而意外拔管。本组1例患者因镇痛镇静评估不到位，药物剂量不足而拔管。2.2.2护患沟通欠缺清醒患者行气管插管后不能用言语表达自己的意愿，加上医务人员忙于抢救或其它治疗，忽略了患者需求，尤其是对一些治疗和护理操作缺乏应有和及时的解释，或表现不耐烦，使患者失望和无助，导致自行拔管[7]。本组1例患者因护患沟通障碍而拔管。2.2.3护士临床经验及责任心缺乏科内大多数都是低年资护士，临床工作经验不足，观察病情不及时，缺乏预见性及评判性思维。夜间护士疲劳，对患者病情观察有所松懈。本组1例因未及时清除气道及口腔呕吐物，导致胃内容物返流堵塞气道，患者处于濒死体验，出于求生欲望在约束状态下拽拉管道而脱管。1例因护士在给病人做口腔护理，松解固定胶布时用剪刀不慎将气囊剪断而导致重新插管。2.2.4计划拔管指针掌握欠妥本组2例因医护人员对呼吸机拔管指针评估不到位，在患者各项生命体征、呼吸功能及血气分析结果正常的情况下，为避免拔管后再次插管，保守延迟1-2天拔管，且未与患者有效沟通，患者不能耐受而自行拔管。3集束化护理对策3.1机械通气设备的评估每班动态评估呼吸机管路连接是否正确，湿化器温湿度是否达到理想效果，湿化器内灭菌注射用水是否在正常水位线内，呼吸机模式及参数设置是否适合患者[4]。3.2气囊内压力评估每4-6h动态监测气囊内压力是否在正常范围内。机械通气患者维持适当的人工气道气囊封闭压，对防止机械通气时气道漏气，避免口腔分泌物、胃内容物误入气道。避免气道黏膜损伤具有重要意义[5]。中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组发布了人工气道气囊的管理专家共识，推荐气囊充气后压力应维持在25-30㎝H2O[6]。3.3妥善固定气管插管与呼吸机管路根据患者身高选择合适型号的气管导管置入合适的深度，每班交接班及行口腔护理前仔细查看气管插管距门齿刻度与记录是否相符，且每小时记录。用胶布固定气管导管与固定器后，用扁带环绕颈部一圈打死结再次固定导管与固定器，胶布被分泌物污染失去粘性及时更换，呼吸机管路集水杯处于最低位，并将呼吸机管路用扁带固定于床栏，留有一定的活动度，避免翻身时牵拉呼吸机管路而致脱管。3.4加强护患沟通与心理护理对于意识清醒患者做好宣教，讲述留置气管导管的必要性及自行拔管的危害性，尽可能教会患者一些非语言沟通方式，如：点头、眨眼、体语、写字、挤捏叫叫球等。鼓励家属探视期间多安慰患者，使其树立战胜疾病信心，主动配合护理工作。3.5改善优质护理ICU患者病情危重，全身管道多，既限制患者的生理需求，又增加了患者的身心痛苦，促使非计划拔管的发生。科内开展体验式教学，让医生护士扮演四肢被约束的患者，体验像对待犯人一样不舒适的感觉；扮演患者隐私保护不注意，身体暴露较多时的感觉；扮演沟通障碍的患者不能表达自己意愿时的痛苦；扮演口渴患者得不到饮水需求时内心的烦躁；体验基础护理：如气管插管患者口腔护理、翻身、拍背不到位时的不适感；通过角色转换让医护人员从患者角度出发，体验患者的疾苦，以更好的改善护理服务质量。4小结人工气道的建立在ICU危重抢救过程中起着至关重要的作用，而气管插管非计划拔管的发生有时对患者的打击是致命的。因此，分析原因并制定出集束化护理对策，将气管插管非计划拔管率降至最低尤为重要。集束化综合护理预防作为主动预防措施，与传统的被动预防措施相比更有针对性和目的性，能有效减少气管插管非计划拔管的发生。参考文献荆桃芬.ICU非计划拔管原因分析及护理预防措施[J].中国医药指南,2010,08（31）:26-26.[2]刘晓瑜,赵学霞.ICU患者发生非计划性拔除气管插管的原因及护理对策[J].中国实用医药,2010,05（31）:203-204.[3]桂文芳.ICU患者气管插管非计划性拔管的原因分析及护理对策[J].实用医学杂志,2009,25（19）:3322-3323.[4]胡瑶,王晓慧,张健,等.集束化护理策略在预防心脏外科术后气管插管患者非计