深圳市社会医疗保险精要解读(新)课件

深圳市社会医疗保险精要解读——解读综合医疗保险、住院医疗保险及劳务工医疗保险2011-11-9新《深圳市社会医疗保险办法》从2008年３月１日起实施，此次医疗保险改革推出１７项新举措，包括提高医疗保险费划入个人账户的比例，扩大个人账户支付范围，提高农民工医疗保险待遇，地方补充医疗保险待遇取消封顶线，少儿医保参保人可用父母个人账户看门诊等。现主要解读综合医疗保险、住院医疗保险及劳务工医疗保险三险种的参保范围、缴费标准、待遇等内容，及其联系。前言深圳市社会医疗保险基本概况保险体系保险形式适用范围基本原则基本医疗保险解读参保范围缴费标准医保待遇新旧版基本医疗保险比较课程索引一、深圳市社会医疗保险基本概况（三）、适用范围本市所有用人单位及其职工（含农民工）、本市户籍的其他人员。用人单位是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。农民工是指在本市就业非本市户籍的农村户籍员工。基本医疗保险实行统一的基本医疗保险“三个目录”、住院“起付线”和“封顶线”，只是缴费标准不同，报销比例或报销金额不同。（四）、基本原则遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。二、基本医疗保险解读（一）参保范围深户在职人员深户退休人员行业统筹驻深单位非深户退休人员达到法定退休年龄前深户人员，没有养老待遇达到法定退休年龄后随子女入户深圳的无医疗保障的老人未达到法定退休年龄深户非从业人员非深户在职人员享受市社保养老待遇非深户退休人员领取失业救济金的深户人员18周岁以上深户低保人员在深大专院校在册学生除企业以外的其他单位有劳动关系的农民工市企业有劳动关系的农民工低收入的非深户城镇户籍在职人员综合医疗保险住院医疗保险农民工医疗保险二、基本医疗保险解读（二）缴费标准险种缴费比例比例分配缴费工资基数合计单位个人医疗保险综合医疗（含地方补充医疗＋生育医疗）9%7%2%不满45周岁，按缴费基数的5%计入个人账户；

45周岁及以上，按缴费基数5.6%计入个人账户，其余进入基本医疗保险基金以员工的每月工资总额为缴费基数，但不得高于市上年度在岗职工月平均工资的300%，不得低于市上年度在岗职工平均工资的60%，高于或低于者，则分别按300%或60%为基数。住院医疗（含地方补充医疗＋生育医疗）1%0.80%0.20%6元进入社区门诊统筹基金，1元作为调剂金，其余进入大病统筹基金以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数农民工医疗12元8元/人/月4元一次性缴纳18年医保费12%12%12%×12个月×18年以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数

深圳市社会医疗保险缴费比例及缴费工资基数一览表

（二）缴费标准二、基本医疗保险解读

补充说明：(1)比例分配：退休人员按缴费基数的8.05%计入个人账户，其中一次性缴交医保的，按月计入个人帐户，并自缴交月次月1日起逐月计算连续缴费年限。（2）综合医疗保险退休参保人，其医疗保险总缴费比例是１２％，其中基本医疗保险费１１．５％，地方补充医疗保险费０．５％。

（3）一次性缴纳18年医保费：行业统筹单位退休人员、随子女入户深圳老人按１８年一次性趸交，其余退休人员按月缴交。二、基本医疗保险解读(三）医保待遇（1）待遇享受时间参保人自办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的１日起享受《深圳市社会医疗保险办法》规定的医疗保险待遇。参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的，自未足额缴交或中断缴交的次月１日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但可继续使用其个人账户余额。二、基本医疗保险解读参加综合医疗保险的退休人员可享受一次性的地方补充医疗保险退休启动金５００元，并按月享受地方补充医疗保险补助２０元，由市社会保险机构从地方补充医疗保险基金中列支并划入其个人账户。“门槛”以上的积累额可以用于支付健康体检；可以用于预防接种费用；可以用于其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。

综合、住院、农民工参保人门诊就诊时：门诊特病（恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗；肾功能衰竭门诊透析；器官移植术后(抗排异反应治疗)基本医疗90%基金记账，地方补充80%。二、基本医疗保险解读（3）、住院待遇综合医疗+住院医疗待遇：A、参保人发生的住院基本医疗费用，属于基本医疗保险目录内诊疗项目和一般医用材料的，退休人员按９５％、其他人员按９０％的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。B、按照医院不同级别设立不同的住院起付线，市内一级及以下医院为１００元，市内二级医院为２００元，市内三级医院为３００元，非本市医院为４００元。C、床位费最高不超过6０元／日住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金全额支付。二、基本医疗保险解读劳务工住院待遇：A、按住院医院级别支付不同的比例，市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的支付比例分别为９５％、９０％、８０％、７０％，其余部分由参保人支付。B、住院起付线同上。C、床位费最高不超过３7元／日住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例。二、基本医疗保险解读市外就医待遇：参保人自行到本市市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，经参保人申请，符合医疗保险基金支付范围的，报销比例按办法规定降低20个百分点；参保人自行到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，经参保人申请，符合医疗保险基金支付范围的，报销比例按办法规定降低40个百分点。

其他待遇：参保人住院时因病情需要，在做基本医疗保险诊疗项目中的诊疗时，使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料，按下列规定记账：1、使用国产普及材料，按实际价格的90%基金记账。国产普及型价格为最高限额。2、使用进口材料，按实际价格的60%基金记账。进口普及型价格为最高限额。二、基本医疗保险解读基本医疗保险最高支付限额？连续参保时间不满半年最高支付限额为市上年度在岗职工平均工资的的1倍满半年不满1年的2倍满1年不满2年的3倍满2年不满3年的4倍满3年不满6年的5倍满6年以上的6倍例如：以本市上年度在岗职工年平均工资为基数（以10年4205元为例:年平均工资为4205×12=50460元）不满半年：50460×1＝50460元满半年不满1年的：50460×2＝100920＋50000＝150920满1年不满2年的：50460×3＝151380＋100000＝251380满2年不满3年的：50460×4＝201840＋150000＝351840满3年不满6年的：50460×5＝252300＋200000＝4523006年以上不设封顶线连续参保时间满半年不满1年最高支付限额为市上年度在岗职工平均工资的的5万满1年不满2年的10万满2年不满3年的15万满3年不满6年的20万连续6年以上的不设封顶线地方补充最高支付限额？二、基本医疗保险解读（四）医疗保险基金不予支付情形1、因工伤、他人责任造成伤害的2、因本人故意行为或违法行为造成伤害的3、因交通事故、医疗事故造成伤害的4、自行到国外、港澳台就医的5、国家、广东省、本市规定的其他情形6、除深圳医保办法规定外自购药品的。二、基本医疗保险解读备注二：深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院名单

深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、深圳市东湖医院、深圳市康宁医院、深圳市孙逸仙心血管医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、盐田区人民医院、宝安区人民医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院。深圳市社会医疗保险指定门诊血液透析医院名单

深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、宝安区人民医院、宝安区西乡人民医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院。二、基本医疗保险解读深圳医疗保险市外定点医院名单中山大学附属第一医院;中山大学附属第三医院;中山大学附属第六医院;中山大学附属肿瘤医院;中山大学中山眼科中心;广东省人民医院;广东省第二中医院;广州市第一人民医院;广州医学院附属肿瘤医院;广州军区广州总医院。东莞市人民医院东莞市中医院;东莞市太平人民医院;东莞市石龙人民医院;东莞市清溪医院;东莞市大朗医院。惠州市人民医院;惠州市中心医院;惠州市中医院;惠州市第三人民医院;惠州协和医院。备注三：三、新旧版基本医疗