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文档简介

陕西省高等学校学生及家庭情况调查表(模版)

学校：西安科技大学学院：人文与外国语学院专业：英语/法学/汉语言文学/政治学与行政学年级：2014级

学生

本人

基本

情况

姓名

张三

性别

男/女

出生年月

199X年X月

民族

汉族/满族/其他族

身份证号码

XXXXXXXXXXXXXX

政治

面貌

中共党员/共青团员/群众

入学前户口

□城镇□农村

家庭

人口数

X人

毕业

学校

XXXXXXXX（高中）

个人

特长

无

孤残

□是□否

单亲

□是□否

烈士子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

XXX省XX市XXX区县XX村（小区名称）XX组XX号

邮政编码

XXXXXXX

联系电话

区号+号码029-XXXXXXXXX

家

庭

成

员

情

况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入

（元）

健康

状况

张X

XX

父

家庭住址（详细）

务农

20000元

良好

李X

XX

母

工作单位名称

工人

30000元

一般

张X

XX

亲属

学校名称

学生

0元

健康

张X

XX

其他

家庭住址（详细）

失业

XXXX元

差

影响

家庭

经济

状况

有关

信息

家庭人均年收入XXXXX（元）。学生本学年已获资助情况无/（实际情况）

。

家庭遭受自然灾害情况：无/（实际情况）。家庭遭受突发意外事件：无/（实际情况）。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：无/（实际情况）。

家庭成员失业情况：无/（实际情况）。家庭欠债情况：无/欠债XX元…。

其他情况：无/（实际情况）。

签

章

学生

本人

本人签字

学生

家长

或

监护人

家长签字

学生家庭

所在地乡

镇或街道

民政部门

该生家庭经济是否困难：是/否

经办人签字：签字

单位名称：民政部门公章或者有民政职责的部门公章

（加盖公章）

年月日

民政部门信息

详细通讯地址

XXXX省XXX市XXXX县（区）XXXXX街道XXXXX号(详细地址)

邮政编码

XXXXXX

联系电话

区号+号码029-XXXXXXXXX

填表说明：

1、本表一律用黑色钢笔或黑色签字笔填写

2、学校、院系、专业：填写全称

3、院系、专业：如过长，请填写规范简称。

4、年级：2009级、2010级、2011级、2012级、2013级

5、政治面貌：中共党员、共青团员、中共预备党员、群众

6、民族：汉族、满族等；家庭人口数：*人，如3人

7、毕业学校：（高中学校）

8、孤残、单亲、烈士子女：后面打对号

9、详细通讯地址：省+市+区县+村（小区名称）+组+号（如果住址过长可以不写组、号）

0、与学生关系：父/母/亲属/其他

11、父母工作单位：如实填写，务农和失业请填写本人家庭地址

12、年收入（元）：***元，如500元

13、健康状况：健康、良好、一般、差

14、影响家庭经济状况有关信息：家庭人均年收入一般情况等于家庭成员收入总额除以家庭成员人数。家庭遭受自然灾害情况：如实填写，无请填无。家庭遭受突发意外事件：如实填写，无请填无。：其他，如实填写，无请填无。

15、学生家庭所在地乡镇或街道民政部门：该生家庭经济是否贫困：如实填写，不得空缺。经办人签字：如实填写，不得空缺。单位名称：单位全称

16、民政部门信息：联系电话（区号+号码）

17、民政部

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