病历书写格式课件

病历书写格式入院记录普通格式广西

医院入院记录住院号_______________

姓名：

性别：____年龄：

婚姻：____民族：____籍贯：________

出生地：

户籍所在地_______________________职业：

单位：____________________________________________

电话：____________身份证号码：_____________________________

住址:

省（区）

市（州）

县（区）

乡（镇）

街（路、村、组）号入院日期：

年

月

日

时

分病史陈述者：_______主诉:_______________________________________________________现病史:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________既往史:____________________________________________________________________________________________________________个人史:____________________________________________________________________________________________________________月经及婚育史:_______________________________________________家族史:____________________________________________________体格检查T

℃P

次/minR

次/minBP/mmHg身高

cm体重

Kg一般情况:___________________________________________________皮肤粘膜:__________________________________________________________________________________________________________淋巴结:____________________________________________________________________________________________________________脊柱四肢:__________________________________________________________________________________________________________神经系统:__________________________________________________________________________________________________________专科情况:__________________________________________________________________________________________________________

辅助检查血尿常规:_______________________________________________________________________________血液生化:___________________________________________________心电图:_____________________________________________________B超、X光及其他特殊检查结果:

_________________________________初步诊断:1、____________________________________________2、____________________________________________入院时病例分型：医师职称或类别

签名：___________年___月___日__时__分修正诊断:1、_______________________________________________2、_______________________________________________补充诊断：1、_______________________________________________医师签名：________日期___年___月___日__时病例分型修正：医师签名：________日期___年___月___日__时

病程记录2010－3－18：00一般项目:_______________________________________________病例特点:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

初步诊断:1.______________________________________________2.______________________________________________诊断依据:1.______________________________________________________2.______________________________________________________鉴别诊断：1.______________________________________________________2.______________________________________________________诊断计划：

1.完善各项辅助检查:三大常规不算.做血生化检查以了解有无电解质紊乱2.抗感染治疗：药物名称、剂量、用法

经治医师（签名）_____

2010－3－210：00____________________主治医师查房记录______________________________________________________________________________________参加查房的人员有XXX________主治医师签名：_______/经治医师签名:______2010－3－310：30____________________副主任医师查房记录__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________副主任医师签名：________/经治医师签名：_________抢救记录2010－3－410：00患者于

时

分出现

经给予_______________________________________________________________________至××时病情

继续观察治疗（或病情恶化、临床死亡前情况、时间）。参加抢救人员：主任或副主任医师×××、主治医师×××、住院医师×××、护士×××。参加抢救最高职称医师签名

签名：_______出院时情况:________________________________________________________________________________________________________出院诊断：1.________________________________________________2.________________________________________________出院医嘱：1．带药具体到药物名称、剂