根因分析(huangyan)课件

根本原因分析错误难于避免！？44,000–98,000病人每年因医疗差错而死亡

医疗差错为主因，其次是手术错误和并发症死于医疗错误多过死于乳癌、AIDS、车祸RCA确认出造成不良事件的根本的归因近因(Proximatecauses)表面，明显，或是立即的原因潜在原因(Underlyingcauses)导致近因的原因系统和流程面的探讨再造流程或是设计新流程及系统多专业团队，包含第一线参与流程或是系统的同仁、对状况最熟息的人员不可责备或是逞罚概念1医疗不良事件（medicaladverseevent）警讯事件（sentinelevent）重大医疗不良事件迹近错失（nearmiss）不经意、实时的介入，而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生概念2根本原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)确认出造成不良事件的根本的归因近因(proximatecauses)表面，明显，或是立即的原因潜在原因(underlyingcauses)导致近因的原因系统和流程面的探讨再造流程或是设计新流程及系统RCA的优势改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。通过组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识得以被同业间参考，预防未来不良事件的发生。分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括需要补充哪些相关文献探讨及数据搜集，以建构完整的数据库。严重度评估矩阵（SACmatrix)后果死亡极重度重度中度轻度无伤害发生频率数周112334一年数次1123441~2年一次1223442~5年一次1234445年以上233444RCA工具CheckSheetTimeLine5Why’sParetoChartFishboneRCA流程发生什么?（或是差一点发生）（What）为什么发生?（Why）当天发生了什么?通常是发生什么?（正常）应该发生什么?（政策）怎样才能避免再发生?（How）（行动/后果）RCA结合品管工具执行程序事故发生WHY画流程图找原因？ACTION执行对策与稽核WHAT界定问题？HOW剖析原因拟订对策问题描述表因果树/鱼骨图5WHY管制表与管制计划防止品管工具应用流程解构法事件发生第四阶段:执行改善行动与核查

(Action)8.确实完成改善计划9.追踪实际改善状况RCA的阶段第一阶段：事件调查、问题确认

(What)1.组织RCA小组2.资料收集3.定义要解决之问题第二阶段：近端原因确认

(Why)4.统整事件发生过程与时间5.寻找所有与可能的原因第三阶段：根本原因确认与拟定对策

(How)

6.系统性思维，找出风险点，

确认根因原因

7.拟定改善行动收集的资料方法流程记录人员设备地点RCA案例检验科通知病房领血，由服务员B领回11及27床病患血；主护A与另一名护理人员先帮11病患挂血。接着，主护A与当班组长至27床准备输血，与27病患家属核对资料时，家属反应病患血型应是O型，非B型。故立即停止输血动作，紧急与检验科核对备血数据，在检验科的要求下，再次抽取病患检体送检验科复验。复验结果显示27病患为O型、抗体呈阴性。主护A立即向护理部以及品管中心通报。18事件类别输血事件发生日期

99/01/15发生时间

12:30SAC等级迹近错失错误发生阶段输血备血检验阶段发生地点6楼病房27床、11床团队成员(共8名)

院长室副院长

护理部督导6楼病房护士长6楼病房护理人员2名

检验科组长

血库医检师

品管中心助理专员案例：输血迹近错失事件20步骤2:资料收集相关记录收集TPR事件报告记录标准作业流程、临床指南病历或相关记录轮班表与事件有直接关系人或目击者进行访谈临床人员、病人/家属、其他人员现场重现绘制平面图拍照存证第一阶段21人员访谈记录事件发生后尽快进行访谈，避免人员产生记忆偏差一次访谈一人避免一对一访谈发问1名记录1名尽可能不录音若需录音应先征得人员同意于独立且舒适之空间进行访谈会议室、访谈室或讨论室先听人员说，再适时发问第一阶段23领血证明单相關表單收集血库输血记录单血袋标签输血申请单第一阶段步骤3:定义要解决之问题预防输血错误第一阶段26召开RCA小组会议确定收集完所有资料后，召开RCA小组会议通过人员访谈及相关数据记录，由RCA小组成员共同讨论绘制流程图，包含细节的时间序列与每个时间点所发生的事件描述那些问题点是常被忽略?发生怎样的事情才导致了错误之产生?确认每个步骤是否可透过预防性措施之介入，进而防止事件再发生?第二阶段：近端原因分析27事件类别输血事件发生日期99/01/15SAC等级迹近错失事件描述08:4011床病患医师开立输血临时医嘱，主护A帮病患oncath、同时抽输备血，并找第二名护理人员共同核对资料。09:20主护A将11床病患检体、输血单放入检体传送盒，由工作人员B送至检验科(血型检验结果─B型、抗体筛检呈阳性)。09:5527床病患医师也开立输血临时医嘱，主护A自行帮病患onIV、同时抽输备血，但因抽不太出来就直接静脉抽血，未找第二名护理人员共同核对资料。10:30主护A将27床检体、输血单放入检体传送盒，由工作人员C送至检验科。10:50检验科告知27床病患血型为B型且抗体呈阳性，需再抽3管CBC作抗体鉴定，故主护A再次至病房为病患抽血，未找第二名护理人员。11:20检验科通知领血，由服务员B领回11床及27床病患血品；主护A与另一名护理人员先帮11床病患挂血。12:30主护A与当班组长至27床准备输血，与27床病患家属核对资料时，家属反应病患血型应是O型，非B型；故立即停止输血动作，再次抽取病患检体送检验科复验。13:31复验结果显示27床病患为O型、抗体呈阴性。步骤4：整合事件发生过程与时间28时间序列表时间1/1510:50(S6)1/1511:30事件检验科通知27病患检验结果服务员B至检验科领取血品补充资料(当天发生)检验科告知病患血型为B型、抗体呈阳性，因病患没有输备血，须再抽3管CBC作抗体鉴定主护A至病房抽血，仍未找另一名护理人员共同核对病患身份资料因27病患为新病患，血库系统并无病患过往血型数据，可提供比对，所以仅要检验科核血通过即可请病房领取血品服务员B至检验科领取11及27床病患血品，并与检验科人员逐一核对病患床号、姓名、血型等数据正确无误后领回病房服务员当日所领取的血品皆为B型血正确作法

问题点检验科人员没有新病患的血型资料可比对检验结果是否正确

步骤430时间序列表时间1/1512:30(S13)1/1513:31事件主护A准备替27病患输血检验科确认27病患血型补充资料主护A与当班组长确认服务员B所领回之血品，并准备输血主护A与病患家属核对资料，家属反应病患血型应是O型，非B型主护A观看Cardex也注明病患血型为O型，故马上停止输血作业主护A与当班组长共同抽取病患1管CBC，送检验科复检27病患血型复检结果为O型、抗体阴性检验科请不同人员重复检验27病患第1管送检检体，检验结果皆为B型、抗体阳性因抗体呈阳性机率低，而第一次27与11病患检体之筛检结果皆为B型、抗体阳性，推测该2管检体可能皆为11病患检体采血管的输备血标签皆为主护A之字迹，无更改、撕毁痕迹正确作法护理人员于输血前应先确认血型结果是否与病患病历首页或Cardex的自述血型相符问题点输备血标准作业流程并无规范护理人员需确认病患病历首页或Cardex的血型步骤431流程图32步骤7失效模式S1步驟4失效模式步骤1失效模式結果S4S7人机料人机料细项原因确认出其他归因人为因素设备因素环境因素(可控制或是无法控制)其他因素确认出归因重复问”为什么”找出近因或是直接原因步骤5：确定根因（鱼骨图）33鱼骨图工作状况因素病人因素个人因素沟通因素工作因素教育训练因素问题团队社交因素当此原因不存在时，问题还会发生吗？若原因被矫正或排除时，此问题还会因相同因素而再发生吗？原因矫正或排除后，还会导致类似事件发生吗？是否系统因子根本原因近端原因根本原因确认35管制图项次根本原因改善计划1主护执行输备血作业时，未遵守标准作业流程，需找另一名护理人员共同核对加强倡导同仁输备血作业必须两人共同核对、确认病患身份资料拍摄输备血作业教学影带护理组长及护理长定期抽查与稽核人员输备血是否符合SOP规范(列入人员考核)2输备血标准作业流程，对于人员备血/采血作业规范不够完善运用HFMEA分析，系统性检视与修订院内输备血作业流程3对于初诊或无血型纪录之患者，缺乏让检验科人员或护理人员能够实时且及早侦错的机制针对全院无血型数据之住院病患进行血型检验，并于医疗信息系统建构病患血型基本数据库，提供相关医疗人员核对、查询修订医疗信息系统，针对医嘱、输备血申请单增加病患自述血型、Rh反应、半年内是否曾有输血及输血反应情形之项目步骤7：拟定改善计划36步骤8：现场实地稽查，确认改善计划执行状况

步骤9：制定监测指标，持续进行追踪改善召开RCA小组会议视改善计划执行情况与成效，决定是否再次召开RCA小组会议讨论执行过程中所遭遇之困难点修正成效不佳之改善方案第四阶段：执行改善计划及稽查37第四阶段监测指标的关键问题测量什么?这个为什么要测量?从这个测量中得到什么?谁作测量?多久测量一次?测量完，数据要作什么使用?这个测量可靠吗?这是一次性的测量或是周期性测量?需要什么资源?可提供什么?这测量考虑到成效的面向吗?38第四阶段召开第二次RCA小组会议针对全院无血型数据之住院病患进行血型检验考虑成本及检验科人员工作量之问题，RCA小组成员建议将改善计划修正为：针对初诊或无血型资料病患，护理人员一律在输备血申请单填上病患或家属之自述血型，提供血库人员进行比对若病患或家属无法自述血型也应要附注「无法自述血型」于输备血申请单上医嘱单、输备血申请单增加病患自述血型、Rh反应、半年内是否曾有输血及输血反应情形之项目RCA小组成员建议将此改善计划，配合年度检验科无纸化系统一并进行建置39制定监测指标每月输备血退件数每月输备血作业规范人员评核合格率单位自述血型未填比率现场实地稽核第四阶段40RCA的成功要素领导阶层之支持与参与团队运作之实际功能发挥考虑可行性与成本效益持续不断!以学习预防再发生，代替责怪惩罚之文化41练习1床，医嘱：10%KCL20ml，tid口服。主管护士在11月18日7:50对所管病人进行初次评估并同时询问口服药时，只查对了了一盒10%KCL中的前两支，就将一盒全部发给家属，晚21:50患者口服时感口感与平时不一样，但已将药一口服下，家属将空安瓿拿至医护办公室核实后才发现其中一支是氨茶碱。值班护士汇报值班医生及本组医生看病人，病人及家属保存该空安瓿，医生对病人解释药物不会造成大的不良后果，值班护士监测患者生命体征（均正常）并告知护士长及当班主管护士。护士长按不良事件管理制度进行了上报。WHY?没有严格执行查对制度！？