IgA肾病课件-课件

IgA肾病

IgA肾病1IgA肾病1968年由法国学者Berger和Hinglais首先描述和命名以肾小球系膜增生为基本组织学改变免疫病理显示在肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积IgA肾病1968年由法国学者Berger和Hinglais2病因及发病机制1.IgA肾病是免疫复合物病肾小球系膜区IgA和C3沉积肾小球系膜区电子致密物沉积皮下和肌肉血管壁IgA和C3沉积血清中检测到IgA型免疫复合物IgA肾病可复发于移植肾病因及发病机制1.IgA肾病是免疫复合物病3病因及发病机制2.抗原可能来源于粘膜系统可能的抗原来源呼吸道、消化道、胆道皮肤血清中的IgA与肾组织中的IgA均为IgA1而其中致病性IgA1分子的形成可能是IgA肾病发病的始动环节，而且可能也是有别于其他肾小球疾病发病机制的关键环节病因及发病机制2.抗原可能来源于粘膜系统4病因及发病机制3.抗原的性质病毒腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒3EB病毒（人类疱疹病毒4型）、柯萨奇病毒支原体食物目前为止并未在肾小球沉积物中找到抗原成分病因及发病机制3.抗原的性质5病因及发病机制4.发病机制简图粘膜免疫缺陷骨髓生成pIgA1增加IgA1分子及受体肾小球IgA1沉积细胞/生长因子系膜细胞增殖细胞外基质聚集肾小球硬化肾小管萎缩间质纤维化病因及发病机制4.发病机制简图骨髓生成pIgA1增加IgA16病因及发病机制5.

IgA肾病的遗传问题IgAN是一个多基因、多因素复杂性状疾病遗传因素可能在IgAN易感性和病变发展过程的各个环节中都起到重要作用----家族聚集性IgAN病因及发病机制5.IgA肾病的遗传问题www.wonder7病因及发病机制6.其他小于30%病人有以下抗原的自身抗体—系膜细胞膜抗原;单链DNA—内皮细胞;心磷脂少部分病人有IgA-ANCA（IgA型抗中性粒细胞胞浆抗体）部分病人有IgA-纤维粘连蛋白复合物—纤维粘连蛋白可以和胶原结合50%病人有IgA-RF（类风湿因子）—改变抗原-抗体复合物的溶解性能病因及发病机制6.其他8病理免疫荧光检查光镜检查电镜检查病理免疫荧光检查9免疫荧光检查IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈颗粒状或团块状弥漫沉积免疫荧光检查IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈颗10光镜检查常见表现为弥漫性肾小球系膜细胞增生，系膜基质增加光镜检查常见表现为弥漫性肾小球系膜细胞增生，系膜基质增加11电镜检查肾小球系膜细胞增生、系膜基质增加并伴有大团块状电子致密物沉积电镜检查肾小球系膜细胞增生、系膜基质增加并伴有大团块状电子致12IgA肾病病理学分类系统1、描述性分类2、分级系统：WHO分级、Lee氏、Haas分级系统3、半定量评分系统：牛津分型IgA肾病病理学分类系统13WHO分级系统Ⅰ级（微小病变）Ⅱ级（轻度病变）Ⅲ级（局灶节段肾小球肾炎）Ⅳ级（弥漫系膜增生性肾炎）Ⅴ级（弥漫硬化性肾小球肾炎）WHO分级系统Ⅰ级（微14Lee分级系统分级肾小球改变小管-间质改变

Ⅰ光镜大多数肾小球正常,少数部位有轻度系膜增生伴(不伴)细胞增生无

Ⅱ小于50%的肾小球有系膜增生,偶见粘连和小新月体无Ⅲ弥漫肾小球系膜增宽伴细胞增生,偶有粘连和小新月体,局灶间质水肿和轻度炎细胞浸润局灶间质水肿和轻度炎细胞浸润,罕见肾小管萎缩Ⅳ重度弥漫系膜增生和硬化，部分或全部肾小球硬化，可见新月体(45%)小管萎缩，间质浸润，偶见间质泡沫细胞。Ⅴ病变性质似4级，但更严重，肾小球新月体形成45%类似Ⅳ级病变，但更严重Lee分级系统分级肾小球改变小管-间质改变光镜大多数肾小球正15Haas分级系统亚型肾小球改变小管-间质改变I轻微病变肾小球仅有轻度系膜细胞增生；无节段硬化，无新月体，无坏死无病变ⅡFSGS样病变肾小球呈现类似特发性FSGS样改变，伴肾小球系膜细胞轻度增生；无新月体或坏死无病变Ⅲ局灶增殖性肾小球肾炎约50%肾小球细胞增生，细胞增生最初仅限于系膜区，或由于毛细血管内细胞增生致肾小球毛细血管袢阻塞。可见小新月体。绝大多数3型病变示肾小球节段细胞增生无病变Ⅳ弥漫增殖性肾小球肾炎>50%肾小球细胞增殖，像3型病变一样细胞增生可以是节段性的，可见新月体>40%小管萎缩或小管数减少Ⅴ晚期慢性肾小球肾炎40%以上的肾小球球性硬化，可表现为上述各种肾小球病变>40%小管萎缩或小管数减少Haas分级系统亚型肾小球改变小管-间质改变I轻微病变16IgA肾病牛津分型2004年，国际IgA肾病组织(InternationalIgANephropathyNetwork)联合肾脏病理学会(RenalPathologySociety)建立了国际协作组织，目标为制定统一的具有良好重复性和具预测预后作用的IgA肾病病理分型。来自4大洲10个国家的肾科医生和病理医生共同参与该研究由于2005年和2008年两次就该分型的制定在英国的牛津召开会议，因此被称为IgA肾病牛津分型(theOxfordclassificationofIgA

Nephropathy)IgA肾病牛津分型2004年，国际IgA肾病组织(Inter17IgA肾病牛津分型牛津分型主要通过光镜、免疫组化、电镜观察肾组织的病理表现，最终病理报告形式包括:系膜细胞增殖（50%为界）(M0/1)毛细血管内细胞增殖(E0/1)局灶硬化/粘连(S0/1)小管萎缩/间质纤维化(T0/1/2)

（0-25%,26-50%,>50%）IgA肾病牛津分型牛津分型主要通过光镜、免疫组化、电镜观察肾18IgA肾病牛津分型具体举例来讲，对于报告为M1E0S1T1的IgA肾病病理结果的解释：50％以上肾小球系膜细胞增生没有内皮细胞增生存在节段性硬化或粘连并且25％～50％肾小管间质呈慢性化病变IgA肾病牛津分型具体举例来讲，对于报告为M1E0S1T1的19IgA肾病牛津分型相对于既往的IgA肾病病理分型而言1、牛津分型制定过程更为科学和严密2、报告为半定量的形式3、整个评分过程相对于既往的半定量分型相对简单4、同时还包括了一些描述性的内容IgA肾病牛津分型相对于既往的IgA肾病病理分型而言20IgA肾病牛津分型与Lee和Haas分级系统比较：1、牛津分型虽然相对繁琐，但将具体的急慢性病变给予了评分或以附加报告的形式出现在最终的病理报告内，有助于临床医生采取相应的治疗措施。2、牛津分型充分强调了可重复性，因此有了不同中心、不同病理医生所得病理结果进行相互比较的基础。IgA肾病牛津分型与Lee和Haas分级系统比较：21牛津分型的局限性

首先这是一个回顾性的研究，并且病例选择存在一定的偏倚，去除了极轻症(尿蛋白量小于0.5g／24h)和极重症eGFR小于30ml/min的两种患者，因此能否将这一病理分型广泛应用于所有IgA肾病患者有待进一步的研究分析牛津分型的局限性

首先这是一个回顾性的研究，并且病例选22临床表现前驱感染80%有前驱感染前驱感染后1-2天很快出现肾炎表现20%无明显前驱感染症状临床表现前驱感染23临床表现1.血尿40-50%肉眼血尿,与感染关系密切

—可伴尿路烧灼感

—非特异症状:无力、发烧、肌肉疼

—腰腹痛

—儿童多见，成人少见（结石、肿瘤可能）

—伴蛋白尿30-40%镜下血尿

—伴或不伴蛋白尿

—间断肉眼血尿临床表现1.血尿24临床表现2.蛋白尿小于1.0g/d:最多小于3.5g/d:70%左右临床表现2.蛋白尿25临床表现3.高血压早期高血压者少:5-10%随病程进展高血压者越来越多40岁后30-40%病人有高血压恶性高血压少见临床表现3.高血压26临床表现4.肾功能不全急性肾衰竭-—II型新月体肾炎-—合并急性肾小管坏死-—合并急性间质性肾炎每年有1-2%进入ESRD临床表现4.肾功能不全27化验检查尿检镜检变形红细胞肾功能检查—30-50%病人血清IgA升高—IgA-纤维粘连蛋白复合物(+)—IgA1多聚体部分病人出现自身抗体—系膜细胞膜抗原;单链DNA;IgA-ANCA—内皮细胞;心磷脂;IgA-RF食物抗体和病原抗体化验检查尿检镜检变形红细胞28皮肤病理检查IgA沿毛细血管沉积—敏感性:75%—特异性:88%—常伴C3沉积—如果有其它成分沉积,应当怀疑其它疾病皮肤病理检查IgA沿毛细血管沉积29诊断多见于青壮年与感染同步的血尿，伴或不伴蛋白尿确诊依赖于肾活检诊断多见于青壮年30鉴别诊断和其它原因血尿鉴别链球菌感染后急性肾炎薄基底膜肾病AlportSyndrome（眼-耳-肾综合征）与继发性肾脏IgA沉积为主的疾病鉴别强直性脊柱炎酒精性肝硬化狼疮性肾炎腰痛:妇女使用避孕药鉴别诊断和其它原因血尿鉴别31IgA肾病治疗（KDIGO指南）1、IgA肾病初始评估及进展的危险因素评估①所有经肾活检证实的IgA肾病均应除外继发性原因导致的IgA肾病（未分级）②通过起始及随访过程中，蛋白尿、高血压、eGFR是评估IgA肾病进展的危险因素（未分级）③病理改变特点可能有助于疾病预后的评估（未分级）IgA肾病病理的危险因素：M、E、S、TIgA肾病治疗（KDIGO指南）1、IgA肾病初始评估及进32IgA肾病治疗（KDIGO指南）2、RAS阻断剂的应用及降尿蛋白、降压作用KDIGO指南对RAS阻断剂在IgA肾病的应用给予了充分的肯定，推荐①当尿蛋白＞1.0g/d，长期使用ACEI或ARB治疗（1B）②当尿蛋白0.3~1.0g/d，建议使用ACEI或ARB治疗（2D）③建议逐渐增加ACEI或ARB剂量，至可耐受的剂量使尿蛋白＜1.0g/d（2C）IgA肾病治疗（KDIGO指南）2、RAS阻断剂的应用及降尿33IgA肾病治疗（KDIGO指南）④没有足够的证据表明ACEI或ARB降低ESRD的风险⑤没有足够的数据提示ARB优于ACEI⑥没有足够的证据表明联合应用ACEI和ARB优于单用一种IgA肾病治疗（KDIGO指南）④没有足够的证据表明ACEI34IgA肾病治疗（KDIGO指南）3、糖皮质激素的应用在KDIGO指南中，根据目前已有的循证医学证据，只有在下列情况下使用糖皮质激素①对于经过3~6个月的最佳的支持治疗后，尿蛋白仍大于1.0g/d，而且GFR大于50ml/min的，建议接受6个月的糖皮质激素治疗（2C）②临床表现经典的NS，病理为MCD的按着MCD的方案治疗（2B）IgA肾病治疗（KDIGO指南）3、糖皮质激素的应用35IgA肾病治疗（KDIGO指南）③新月体性的IgA肾病或者肾功能快速下降的病人可以考虑激素+CTX或硫唑嘌呤治疗，可以参照ANCA相关性小血管炎的肾损害治疗（2D）④除此之外，目前没有证据推荐或建议糖皮质激素在其他各种表现的IgA肾病中的应用IgA肾病治疗（KDIGO指南）③新月体性的IgA肾病或者肾36IgA肾病治疗（KDIGO指南）4、免疫抑制剂的应用①指南中，除非新月体IgAN肾功能迅速下降,不建议激素联合CTX和硫唑嘌呤（2D）②除新月体IgAN肾功能迅速下降外，GFR小于30ml/min患者不建议免疫抑制剂（2C）③不建议使用MMF（霉酚酸酯）治疗IgAN（2C）IgA肾病治疗（KDIGO指南）4、免疫抑制剂的应用37IgA肾病治疗（KDIGO指南）5、其他治疗①鱼油治疗：如果经过3~6个月的支持治疗，尿蛋白仍＞1.0g/d,建议鱼油治疗（2D）②抗血小板治疗：不建议抗血小板治疗（2C）③扁桃体切除：不建议IgA肾病患者实施扁桃体切除（2C）IgA肾病治疗（KDIGO指南）5、其他治疗38谢谢谢谢39IgA肾病

IgA肾病40IgA肾病1968年由法国学者Berger和Hinglais首先描述和命名以肾小球系膜增生为基本组织学改变免疫病理显示在肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积IgA肾病1968年由法国学者Berger和Hinglais41病因及发病机制1.IgA肾病是免疫复合物病肾小球系膜区IgA和C3沉积肾小球系膜区电子致密物沉积皮下和肌肉血管壁IgA和C3沉积血清中检测到IgA型免疫复合物IgA肾病可复发于移植肾病因及发病机制1.IgA肾病是免疫复合物病42病因及发病机制2.抗原可能来源于粘膜系统可能的抗原来源呼吸道、消化道、胆道皮肤血清中的IgA与肾组织中的IgA均为IgA1而其中致病性IgA1分子的形成可能是IgA肾病发病的始动环节，而且可能也是有别于其他肾小球疾病发病机制的关键环节病因及发病机制2.抗原可能来源于粘膜系统43病因及发病机制3.抗原的性质病毒腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒3EB病毒（人类疱疹病毒4型）、柯萨奇病毒支原体食物目前为止并未在肾小球沉积物中找到抗原成分病因及发病机制3.抗原的性质44病因及发病机制4.发病机制简图粘膜免疫缺陷骨髓生成pIgA1增加IgA1分子及受体肾小球IgA1沉积细胞/生长因子系膜细胞增殖细胞外基质聚集肾小球硬化肾小管萎缩间质纤维化病因及发病机制4.发病机制简图骨髓生成pIgA1增加IgA145病因及发病机制5.

IgA肾病的遗传问题IgAN是一个多基因、多因素复杂性状疾病遗传因素可能在IgAN易感性和病变发展过程的各个环节中都起到重要作用----家族聚集性IgAN病因及发病机制5.IgA肾病的遗传问题www.wonder46病因及发病机制6.其他小于30%病人有以下抗原的自身抗体—系膜细胞膜抗原;单链DNA—内皮细胞;心磷脂少部分病人有IgA-ANCA（IgA型抗中性粒细胞胞浆抗体）部分病人有IgA-纤维粘连蛋白复合物—纤维粘连蛋白可以和胶原结合50%病人有IgA-RF（类风湿因子）—改变抗原-抗体复合物的溶解性能病因及发病机制6.其他47病理免疫荧光检查光镜检查电镜检查病理免疫荧光检查48免疫荧光检查IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈颗粒状或团块状弥漫沉积免疫荧光检查IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈颗49光镜检查常见表现为弥漫性肾小球系膜细胞增生，系膜基质增加光镜检查常见表现为弥漫性肾小球系膜细胞增生，系膜基质增加50电镜检查肾小球系膜细胞增生、系膜基质增加并伴有大团块状电子致密物沉积电镜检查肾小球系膜细胞增生、系膜基质增加并伴有大团块状电子致51IgA肾病病理学分类系统1、描述性分类2、分级系统：WHO分级、Lee氏、Haas分级系统3、半定量评分系统：牛津分型IgA肾病病理学分类系统52WHO分级系统Ⅰ级（微小病变）Ⅱ级（轻度病变）Ⅲ级（局灶节段肾小球肾炎）Ⅳ级（弥漫系膜增生性肾炎）Ⅴ级（弥漫硬化性肾小球肾炎）WHO分级系统Ⅰ级（微53Lee分级系统分级肾小球改变小管-间质改变

Ⅰ光镜大多数肾小球正常,少数部位有轻度系膜增生伴(不伴)细胞增生无

Ⅱ小于50%的肾小球有系膜增生,偶见粘连和小新月体无Ⅲ弥漫肾小球系膜增宽伴细胞增生,偶有粘连和小新月体,局灶间质水肿和轻度炎细胞浸润局灶间质水肿和轻度炎细胞浸润,罕见肾小管萎缩Ⅳ重度弥漫系膜增生和硬化，部分或全部肾小球硬化，可见新月体(45%)小管萎缩，间质浸润，偶见间质泡沫细胞。Ⅴ病变性质似4级，但更严重，肾小球新月体形成45%类似Ⅳ级病变，但更严重Lee分级系统分级肾小球改变小管-间质改变光镜大多数肾小球正54Haas分级系统亚型肾小球改变小管-间质改变I轻微病变肾小球仅有轻度系膜细胞增生；无节段硬化，无新月体，无坏死无病变ⅡFSGS样病变肾小球呈现类似特发性FSGS样改变，伴肾小球系膜细胞轻度增生；无新月体或坏死无病变Ⅲ局灶增殖性肾小球肾炎约50%肾小球细胞增生，细胞增生最初仅限于系膜区，或由于毛细血管内细胞增生致肾小球毛细血管袢阻塞。可见小新月体。绝大多数3型病变示肾小球节段细胞增生无病变Ⅳ弥漫增殖性肾小球肾炎>50%肾小球细胞增殖，像3型病变一样细胞增生可以是节段性的，可见新月体>40%小管萎缩或小管数减少Ⅴ晚期慢性肾小球肾炎40%以上的肾小球球性硬化，可表现为上述各种肾小球病变>40%小管萎缩或小管数减少Haas分级系统亚型肾小球改变小管-间质改变I轻微病变55IgA肾病牛津分型2004年，国际IgA肾病组织(InternationalIgANephropathyNetwork)联合肾脏病理学会(RenalPathologySociety)建立了国际协作组织，目标为制定统一的具有良好重复性和具预测预后作用的IgA肾病病理分型。来自4大洲10个国家的肾科医生和病理医生共同参与该研究由于2005年和2008年两次就该分型的制定在英国的牛津召开会议，因此被称为IgA肾病牛津分型(theOxfordclassificationofIgA

Nephropathy)IgA肾病牛津分型2004年，国际IgA肾病组织(Inter56IgA肾病牛津分型牛津分型主要通过光镜、免疫组化、电镜观察肾组织的病理表现，最终病理报告形式包括:系膜细胞增殖（50%为界）(M0/1)毛细血管内细胞增殖(E0/1)局灶硬化/粘连(S0/1)小管萎缩/间质纤维化(T0/1/2)

（0-25%,26-50%,>50%）IgA肾病牛津分型牛津分型主要通过光镜、免疫组化、电镜观察肾57IgA肾病牛津分型具体举例来讲，对于报告为M1E0S1T1的IgA肾病病理结果的解释：50％以上肾小球系膜细胞增生没有内皮细胞增生存在节段性硬化或粘连并且25％～50％肾小管间质呈慢性化病变IgA肾病牛津分型具体举例来讲，对于报告为M1E0S1T1的58IgA肾病牛津分型相对于既往的IgA肾病病理分型而言1、牛津分型制定过程更为科学和严密2、报告为半定量的形式3、整个评分过程相对于既往的半定量分型相对简单4、同时还包括了一些描述性的内容IgA肾病牛津分型相对于既往的IgA肾病病理分型而言59IgA肾病牛津分型与Lee和Haas分级系统比较：1、牛津分型虽然相对繁琐，但将具体的急慢性病变给予了评分或以附加报告的形式出现在最终的病理报告内，有助于临床医生采取相应的治疗措施。2、牛津分型充分强调了可重复性，因此有了不同中心、不同病理医生所得病理结果进行相互比较的基础。IgA肾病牛津分型与Lee和Haas分级系统比较：60牛津分型的局限性

首先这是一个回顾性的研究，并且病例选择存在一定的偏倚，去除了极轻症(尿蛋白量小于0.5g／24h)和极重症eGFR小于30ml/min的两种患者，因此能否将这一病理分型广泛应用于所有IgA肾病患者有待进一步的研究分析牛津分型的局限性

首先这是一个回顾性的研究，并且病例选61临床表现前驱感染80%有前驱感染前驱感染后1-2天很快出现肾炎表现20%无明显前驱感染症状临床表现前驱感染62临床表现1.血尿40-50%肉眼血尿,与感染关系密切

—可伴尿路烧灼感

—非特异症状:无力、发烧、肌肉疼

—腰腹痛

—儿童多见，成人少见（结石、肿瘤可能）

—伴蛋白尿30-40%镜下血尿

—伴或不伴蛋白尿

—间断肉眼血尿临床表现1.血尿63临床表现2.蛋白尿小于1.0g/d:最多小于3.5g/d:70%左右临床表现2.蛋白尿64临床表现3.高血压早期高血压者少:5-10%随病程进展高血压者越来越多40岁后30-40%病人有高血压恶性高血压少见临床表现3.高血压65临床表现4.肾功能不全急性肾衰竭-—II型新月体肾炎-—合并急性肾小管坏死-—合并急性间质性肾炎每年有1-2%进入ESRD临床表现4.肾功能不全66化验检查尿检镜检变形红细胞肾功能检查—30-50%病人血清IgA升高—IgA-纤维粘连蛋白复合物(+)—IgA1多聚体部分病人出现自身抗体—系膜细胞膜抗原;单链DNA;IgA-ANCA—内皮细胞;心磷脂;IgA-RF食物抗体和病原抗体化验检查尿检镜检变形红细胞67皮肤病理检查IgA沿毛细血管沉积—敏感性:75%—特异性:88%—常伴C3沉积—如果有其它成分沉积,应当怀疑其它疾病皮肤病理检查IgA沿毛细血管沉积68诊断多见于青壮年与感染同步的血尿，伴或不伴蛋白尿确诊依赖于肾活检诊断多见于青壮年69鉴别诊断和其它原因血尿鉴别链球菌感染后急性肾炎薄基底膜肾病AlportSyndrome（眼-耳-肾综合征）与继发性肾脏IgA沉积为主的疾病鉴别强直性脊柱炎酒精性肝硬化狼疮性肾炎腰痛:妇女使用避孕药鉴别诊断和其它原因血尿鉴别70IgA肾病治疗（KDIGO指南）1、IgA肾病初始评估及进展的危险因素评估①所有经肾活检证实的IgA肾病均应除外继发性原因导致的IgA肾病（未分级）②通过起始及随访过程中，蛋白尿、高血压、eGFR是评估IgA肾病进展的危险因素（未分级）③病理改变特点可能有助于疾病预后的评估（未分级）IgA肾病病理的危险因素：M、E、S、TIgA肾病治疗（KDIGO指南）1、IgA肾病初始评估及进71IgA肾病治疗（KDIGO指南）2、