新生儿呼吸支持题库

内容新生儿解剖特点和呼吸生理新生儿呼吸机的应用解剖特点2.8M2新生儿代谢需氧量按公斤体重计算远比成人为高，故呼吸浅而速。应付代谢增高所需的呼吸储备能力较小。解剖特点后鼻孔小，仅为鼻腔的以经鼻呼吸为主

而成人的后鼻孔则超过鼻腔的一半约2cm。鼻道狭窄，鼻腔黏膜富于血管和淋巴管声带及喉黏膜较薄弱，富有血管和淋巴组织，当有轻微炎症时既可致喉梗阻。解剖特点4cm的转运功能受到影响，清除吸入颗粒物质和抗感染的能力也低下。鼻道狭窄，气管短4cm,的时间进行温化和湿化。呼吸生理呼吸生理正常潮气量，一般为6-8ml/Kg。一般1/3进入肺内不进行气体交换，为解剖死腔量。约2/3在肺泡内完成气体交换。正常机械通气时呼吸机供气管道消耗20%的Vt，气管插管导管漏气常消耗10~30%的Vt在设定呼吸机的Vt早产儿俯卧位比仰卧位的潮气量较大顺应性小，弹性阻力大。顺应性小意味着肺不成熟、功能差、不易扩张。顺应性(C)与弹性阻力（R)成反比关系:C=1/R新生儿肺的动态顺应性为12ml/cmH2O.kg早期识别肺过度扩张，避免气压伤。呼吸生理气道阻力25-30cmH2O/L.S早产儿：60-80cmH2O/L.S影响气道阻力的因素：气道直径、呼吸管道长度、气体粘滞度呼吸生理呼吸生理时间常数（TC)：为气体充满肺泡所需的时间或肺泡充气后排出所需的时间.正常新生儿TC==30cmH2O/L.S×0.003-0.004L/cmH2O=0.1-0.12在1个时间常数里，送入肺内的气量为63.2%，或者说肺泡内压力达到近端气道压力的63.2%，395%，599%所以新生儿机械通气时设定吸气时间为3个时间常数即可一般为0.3-0.秒。呼吸生理自主呼吸时的胸腔内压：吸气由胸腔负压引起，呼气时胸腔内压接近0。吸气肌做功，膈肌下降→胸腔内负压肺泡扩张→肺泡负压胸腔负压作用于胸腔静脉呼吸生理机械通气时的胸腔内压吸气时胸腔为正压，呼气时如设定了PEEP也为正压在通气的管道和肺泡之间形成正压的压力梯度肺泡和胸腔均为正压胸腔内为正压：静脉回流减少心输出量减少呼吸生理平均气道压（Pmean)：MAP通气时间或呼吸周期中作用在气道和肺泡的平均压力正常：5—10cmH2O肺实变时气道阻力增加，MAP10—15cmH2O主要的影响因素吸气时间次要的影响因素：峰压 流速对氧和有显著影响新生儿呼吸机的应用呼吸衰竭呼吸机使用的基本目的促进有效的通气和气体交换,促使二氧化碳的及时排出和氧气的充分摄入，使血气结果在正常范围。呼吸机的禁忌症禁忌症，大量胸腔积液在穿刺引流前不宜采用机械通气，对于已存在或预测易发生气压伤者，可选用高频通气。治疗性通气的指征以病人的临床表现及血气分析结果为依据。或经皮Pa02＜85%治疗无效，有紫绀型先心病除外。动脉血PaC02＞70mmHg pH严重或常规治疗无效的呼吸暂停已确诊为RDS者可适当放宽指针支持性通气的指征动脉血气分析结果尚属正常，但循环状态不稳定，短时间不能改善。机体内稳态失衡严重，短时间内不能纠正。存在脑水肿伴呼吸循环做功明显增加。严重的全身炎症综合征（SIRS）使机体外周循环灌注不足。新生儿呼吸机的应用新生儿呼吸机的要求常用通气模式呼吸机基本参数及调节常见问题及处理呼吸机的撤离呼吸机结构通气方式的选择及基本参数的调节呼吸管路加温湿化系统，温度为32－37℃报警系统、监测系统呼吸机结构和工作原理呼吸机工作原理呼气末转换（触发）时间、自主（压力或流量）触吸气相 向肺送气吸气末转换（切换）时间、压力、容量或流速转呼气相 使气体排出并提供呼气末正新生儿呼吸机的要求能提供各种通气方式回路应为新生儿专用可精确调节各种参数良好的温化湿化功能灵敏的触发装置辅助控制模式）将AC的特点结合应用，有些R机所谓的A/C模式。A则自动转入CA20%-30%,R机的活瓣性能及触发灵敏度有关。AssistControlWaveforms应用十分常用的模式，主要用于机械通气初期，呼吸驱动稳定但不能产生足够自主通气量的患者。对呼吸中枢功能抑制和神经肌肉疾病导致的呼吸泵衰竭患儿也可取得好的通气效果。间歇指令通气（IMV）用于辅助呼吸或部分替代呼吸。病人须通过自主呼吸完成部分肺通气量。次主呼吸用。用于疾病恢复期或病情较轻，或用于撤离呼吸机的过渡和呼吸功能锻炼。同步间歇指令通气（SIMV）同步机制为有自主呼吸的病人，当吸气时气道内压力或流量下降至触发水平，触发呼吸机工作，造成同步吸气，呼气时呼吸机停止工作。使机械通气对心血管系统的不利影响减至最小。SIMV应用SIMV可作为机械通气支持的主要手段，也可作为撤机的方法。PSV出现后，单纯SIMV已少用，多数情况下SIMV与PSV合用。呼气末正压）呼吸机在指令通气的呼气相向气道施加正压，使气道内在呼气相仍保持一定的正压。可增加功能残气量，使陷闭的肺泡开放，减少分流，改善氧和。持续气道正压（CPAP）呼吸机在非指令通气状态下（即在患者完全自主呼吸的情况下）向气道持续送气，使气道内始终保持恒定的正压，维持肺泡膨胀。压力支持通气）的自主呼吸能力。保证自主呼吸时的潮气量和每分通气量降低病人的吸气做功SIMV或CPAP联用，也可单独使用。PSV氧浓度（FiO2）作用：提高吸入氧浓度可提高血氧分压＞0.6为高浓度氧,＜0.5为低浓度氧。使用原则：应与用呼吸机前的FiO2相等或稍高。原则以最低的FiO2维持PaO260－80mmHg。吸气峰压（PIP）是定压型呼吸机决定潮气量的主要因素可使肺扩张,PaO2升高,降低PaCO2。过高可发生肺气漏、阻碍静脉回心血量。一般观察患儿胸廓有轻微起伏即可。呼气末正压（PEEP）2－3cmH的呼吸末正压。PEEP值一般设定在2－8cmH2O。PEEPwithAC呼吸频率）是决定每分钟通气量的重要因素。（PIPRRPaCO2吸呼比值正常新生儿：I/为1:1.－2.0吸气时间（Ti）:应为时间常数的3-5倍一般0.3-0.5s流量（FR）是形成吸气峰压和防止CO2新生儿所需FR当FR当需要较高的PIPRR时，吸气峰压持续时间较长，有利于肺泡扩张、改善肺内通气分布。缺点为容易产生肺气压伤和阻碍静脉回流。触发灵敏度压力触发：0.2-2cmH2O流量触发：1-3L/min呼吸机参数的初调值有呼吸道疾病无呼吸道疾病FiO20.6-0.80.4-0.5PIP20-25cmH2O15-20cmH2OPEEP4-6cmH2O2-3cmH2OTi0.3-0.5s0.3-0.5sRR40-60BPM20-40BPMFR4-6L/min4-6L/min适宜呼吸机参数的判断患儿口唇皮肤无发绀。双侧胸廓适度起伏,无三凹征。双肺呼吸音清晰。经皮氧饱和度维持在85%-95%.血气分析是调节呼吸机参数的主要依据。提高PaＯ的方法２提高FiＯ２保证适宜的通气量，增加平均气道压：①提高PEEP②提高PIP③延长吸气时间④提高气流量？降低PaCO2的方法增加通气量提高PIP提高呼吸频率呼吸机参数的复调一般每次调整1－2个参数。调整范围：PIP2-3cmH20RR 5-10次FiO20.00.。参数的调整还应了解临床通气状况,如胸廓起伏,两肺通气情况，缺氧征象是否改善等。常见问题及处理1患儿烦躁，人机对抗伴发绀。原因：通气量不足或呼吸机参数设置不合理；伴发热、疼痛、饥饿、心力衰竭等。处理：排除上述原因后可加用镇静剂。2气源低压报警。原因：氧气用完、空气压缩机故障。气道峰压过高。参数不合理。气道峰压过低。脱管或管道接头脱开；高压限制设置过低;呼吸机故障。气道压力表指针异常抖动。原因：通气管内积水、病人存在矛盾呼吸。呼吸机撤离指证原发病改善，病情好转FiO2﹤0.，PIP﹤15-16cmH2O,PEEP﹤5cmH2O RR﹤10-20次分血气结果正常拔管及拔管后的护理h给DXM。充分拍背吸痰，吸尽口鼻、气管内分泌物。常规气管导管末端痰培养。酌情使用氨茶碱等呼吸兴奋剂，预防呼吸暂停。6-8肺保护性通气策略尽可能利用病人的自主呼吸低容量通气：5-8ml/Kg低压力通气允许性低氧血症：早产儿50-70mmHg,足月儿60-80mmHg允许性高碳酸血症：50-60mmHg脑保护策略：镇静 同步触发通气利用自主呼吸 避免过度通气高PEEPVAP(ventilator-associatedpneumonia)定义：是指患者接受机械通气≥48小时出现新的肺部感染的症状和体征。大肠菌群、不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等VAP致病菌中的绝大多数是人体消化道、皮肤、上呼吸道的条件致病菌儿童VAP危险因素直接或间接增加条件致病菌吸入的危险因素：如重复插管、支气管镜检查、呼吸机使用超过3天等增加条件致病菌易感性的因素：接受手术治疗、血流感染、早产儿低出生体重儿、使用免疫抑制剂等VAP与集束干预策略ICU的专业新名称平均降低VAP45%必须持续执行每一项措施VAP与集束干预策略抬高床头30_45℃：防止误吸及呕吐、改善通气功能深静脉栓塞的预防:采用弹性袜子、下肢顺序加压泵VAP的预防其他建议：口腔护理:有抗菌性的口腔护理液避免用生理盐水冲洗气管插管声门下吸痰监护胃部残留容量正确的手部卫生呼吸机管道的更换：7天吸痰系统：封闭式吸痰系统防止飞沫传播和呼气末正压的丧失VAP的预防加湿系统：中华医学会重症医学分会（2006年）机械通气临床应用指南规定：不论采用何种湿化，37100%患者体位：多取俯卧位或半坐位，每2附、高频通气分为高频正压通气、高频喷射通气、高频振荡通气。主要用于新生儿重症呼吸衰竭如气漏综合症、持续肺动脉高压。高频振荡通气）体送入和抽出气道的通气，吸气和呼气均为主动过程。高频振荡通气（HFOV）是目前高频通气应用中最有效的类型，因此被广泛应用于临床。HFOV期间氧合的维持取决于FiO2和平均气道压。CO2的排出取决于振幅和频率。可通过增加振幅和降低频率改善CO2的排出。适应症附、一氧化氮）NO吸入疗法的临床应用NO治疗的方法NO治疗浓度选择