手术后肝功能障碍的介绍

关于手术后肝功能障碍的介绍第一页，共五十二页，2022年，8月28日教学大纲掌握急性肝功能衰竭的临床表现及治疗原则熟悉急性肝功能衰竭的基本概念、病因及并发症了解急性肝功能衰竭发病机制肝移植术后的常见问题及治疗原则为自学内容第二页，共五十二页，2022年，8月28日2急性肝功能衰竭Acutehepaticfailure(AHF)是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疽、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群第三页，共五十二页，2022年，8月28日3病因1.

病毒性肝炎(重型)：

A、B、C、D、E、G型肝炎病毒，TTV及其它病毒(90%~95%)。2.急性药物性肝炎：

氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。第四页，共五十二页，2022年，8月28日4病因3.急性中毒：毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、蛇胆、磷等。4.其它：

急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高温、部分肝切除或肝移植、肝恶性肿瘤浸润、肝豆状核变性肝缺血等第五页，共五十二页，2022年，8月28日5术后肝功能障碍原因术后高胆红素血症麻醉因素的影响手术操作的影响全身应激反应全胃肠外营养第六页，共五十二页，2022年，8月28日6发病机制（一）原发性损伤（二）继发性损伤第七页，共五十二页，2022年，8月28日7（一）原发性损伤

肝炎病毒超强免疫反应第八页，共五十二页，2022年，8月28日8超强免疫病理反应

产生大量的抗-HbsAg,形成抗原抗体复合物，引起Ⅲ型超敏反应。

Arthus反应激活补体

ADCCLFA-1ICAM-1HbcAg(HCV-Ag)TcTCR(CD8)MHC-1FasLFas第九页，共五十二页，2022年，8月28日9（二）继发性损伤内毒素细胞因子轴微循障碍第十页，共五十二页，2022年，8月28日10TNF作用机制1、线粒体溶解激活蛋白酶磷脂酶A2

肝细胞内自由基膜性结构损伤，DNA链断裂

肝细胞变性坏死第十一页，共五十二页，2022年，8月28日112、肝血窦内皮细胞粒细胞过氧化物酶、溶酶体酶内皮细胞损伤微血栓形成纤维蛋白沉积纤维蛋白粘连素微循环障碍

肝细胞坏死第十二页，共五十二页，2022年，8月28日123、病理条件下肝细胞凋亡

基因指导非溶酶体核酸内切酶肝细胞双链DNA

寡聚核酸体片段

肝细胞凋亡第十三页，共五十二页，2022年，8月28日13临床表现1、黄疸进行性加深2、肝浊音界进行性缩小3、出血倾向明显4、无腹水或腹水发生晚5、急性肝性脑病第十四页，共五十二页，2022年，8月28日14肝性脑病是指继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的一种精神神经综合征第十五页，共五十二页，2022年，8月28日15精神神经综合征：神经上：

轻微性格、行为改变精神错乱嗜睡、昏迷肌张力增高，键反射亢进和扑翼样震颤。精神上：

第十六页，共五十二页，2022年，8月28日16临床分期一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。第十七页，共五十二页，2022年，8月28日17巩膜黄染第十八页，共五十二页，2022年，8月28日18早期：Ⅰ度肝性脑病典型期：Ⅱ度肝性脑病以上晚期：发生脑水肿等致死性并发症（达MOF）第十九页，共五十二页，2022年，8月28日19并发症脑水肿感染肾衰竭低血压电解质和酸碱平衡紊乱低血糖急性胰腺炎门脉高压内毒素血症第二十页，共五十二页，2022年，8月28日20实验室检查

1、凝血酶原时间（PT）明显延长，PT是诊断肝衰竭重要性指标之一，常提示肝细胞有大片坏死，凝血因子合成减少2、胆碱酯酶明显降低，肝细胞的严重损害可引起该酶的合成减少第二十一页，共五十二页，2022年，8月28日21实验室检查3、胆-酶分离现象，在肝功能衰竭时胆红素进行性升高，而ALT达到一定高峰后逐渐下降，而病情反而严重，这一现象是肝衰竭预后不良的标志。4、氨基酸测定，肝衰竭时氨基酸代谢紊乱，使支/芳比值降低，如该比值＜1可诱发肝性脑病。5、血氨升高可诱发肝性脑病第二十二页，共五十二页，2022年，8月28日22诊断临床诊断:依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析确定

(1)急性肝衰竭:急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者:①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。第二十三页，共五十二页，2022年，8月28日23诊断②短期内黄疸进行性加深③出血倾向明显，且排除其他原因④肝脏进行性缩小第二十四页，共五十二页，2022年，8月28日24急性肝功能衰竭治疗第二十五页，共五十二页，2022年，8月28日25基本原则早期诊断，早期治疗；根据发病机理，采取多环节综合性治疗方案.辩证施治，抓住重点阻止肝细胞进一步坏死促进肝细胞再生为肝细胞再生创造良好的内环境积极防治和果断处理各种并发症第二十六页，共五十二页，2022年，8月28日26（一）支持疗法急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症（MODS），内环境严重紊乱，营养不足严重影响肝细胞再生第二十七页，共五十二页，2022年，8月28日27营养管理每日1200-1600Kal

高糖低脂，适量蛋白（＜25克/日）第二十八页，共五十二页，2022年，8月28日28维持水电酸碱平衡血钠血钾血钙代谢性、呼吸性碱中毒代谢性酸中毒每日液体量1500-2000ML注意补充各种维生素和微量元素（安达美、水乐维它）第二十九页，共五十二页，2022年，8月28日29支持治疗新鲜血浆（FFP）白蛋白新鲜血丙种球蛋白第三十页，共五十二页，2022年，8月28日30（二）及时去除病因停用可疑药物及时纠正低血压改善全身氧合情况有外科手术指症及早手术第三十一页，共五十二页，2022年，8月28日31（三）免疫调节治疗1、抑制超强的免疫反应肾上腺皮质激素：重型倾向、早期（中晚期禁用）环胞素AFK606抗LFA-1-单抗抗ICAM-1-单抗秋水仙碱第三十二页，共五十二页，2022年，8月28日322、免疫增强剂胸腺肽α11.6mg（日达仙）胸腺肽160-200mg/日第三十三页，共五十二页，2022年，8月28日33（四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生1.促肝细胞生长素（PHGF）：促进肝细胞DNA合成，改善Kupffer细胞功能，减少TNF-α生成2.前列腺素E1（PGE1）：扩张肝脏血管，增加肝血流量，促进肝细胞再生，稳定溶酶体膜，减少TNF-α产生，减轻肝损伤等作用第三十四页，共五十二页，2022年，8月28日34（四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生3.生长激素（GH）：通过代谢调节缓解各种应激状态下的高分解代谢，通过免疫调控作用抑制TNF-α的产生，提高抗炎细胞因子IL－10的水平，在急性肝损伤中起到保护作用4.其它生长因子:TGF-α.EGF,aFGF是一组参与正常肝再生的细胞因子，在活化、增生及分化的全过程中持续高表达，在体外实验中有促HC增生的作用第三十五页，共五十二页，2022年，8月28日35（五）肝性脑病的防治肝性脑病的治疗尚无特效方法，仍以综合治疗为主。包括去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等，限制饮食中的蛋白摄入(CLF)第三十六页，共五十二页，2022年，8月28日36高血氨症的处理A、减少氨的产生：（1）严格限制蛋白质饮食；（2）抑制肠道细菌，防止细菌将肠内蛋白质分解产生氨。口服新霉素每日2-4g；甲硝唑（灭滴灵）200mg，每日4次；也可选用氟嗪酸(ofloxacin)等（3）慎用利尿剂，以免引起低钾性碱中毒、促进肾脏氨的生成。第三十七页，共五十二页，2022年，8月28日37高血氨症的处理B、防止氨的吸收：酸化肠道，降低肠内PH，使氨的形成吸收减少，还可使血液中的氨通过肠粘膜扩散入肠腔成为铵盐排出，降低血氨。（1）可用食醋10-20ml(或冰醋酸1-2ml)加入生理盐水100-150ml内，保留灌肠；（2）口服乳果糖（lactulose）10-15g，每日3次，在结肠经大肠杆菌作用分解为乳酸、醋酸，乳酸又分解出H+，使肠道pH<5，保留灌肠可用50%乳果糖100ml，加水至230ml,每日1次第三十八页，共五十二页，2022年，8月28日38高血氨症的处理C、去氨药（1）谷氨酸钠每日静脉滴注23g，在三磷酸腺苷和镁（25%硫酸镁每日肌注3~5ml）作用下，可与等克分子量氨结合。如肾功能正常，还能循环利用以降血氨。（2）精氨酸每日量25g，作用为与氨形成乌氨酸的尿素排出。（3）门冬氨酸钾镁能促进肝细胞内三羧酸循环和乌氨酸循环，用于治疗高胆红素血氨性肝性脑病。用本品10%溶液20-40ml加10%葡萄糖500ml静滴，疗程10-21天或更长。第三十九页，共五十二页，2022年，8月28日39恢复正常神经递质左旋多巴可进入脑细胞内，经多巴脱羧酸作用，生成生理性神经递质多巴胺，解除肝功能不良时末受解毒的假性神经递质（苯乙醇胺、胺）对中枢神经的抑制，适用于非氨性肝昏迷者。每日口服2-4g或静脉滴注200-600mg第四十页，共五十二页，2022年，8月28日40纠正氨基酸失调肝衰竭时血中氨基酸式改变，支链氨基酸/芳香族氨基酸（支/芳）比值明显下降，利于芳香氨基酸进入脑内转变为胺等假性神经递质，引起昏迷。输入高浓度支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）可以抑制芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）进入脑内过程第四十一页，共五十二页，2022年，8月28日41苯并二氮卓（BZ）受体拮抗剂氟马西亚尼（flumazenil）静脉用药，显效快，本品15mg滴注3小时，可使大部分肝性脑病患者病情改善，在体内代谢快，需反复用药，疗效有待进一步证实第四十二页，共五十二页，2022年，8月28日42（六）并发症的防治脑水肿肝肾综合征出血感染DICARDS第四十三页，共五十二页，2022年，8月28日43（七）肝脏支持疗法第四十四页，共五十二页，2022年，8月28日44非生物人工肝目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换（PE）、血液灌流（HP）、血液滤过（HF）、血液透析（HD）、血浆胆