耳鼻喉科质量与安全管理小组工作制度

耳鼻喉科质量与安全管理小组工作制度1、科主任负责医疗质量与安全管理工作，落实"医疗质量与安全管理”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面医疗质量与安全管理2、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量与安全管理的过程3、有耳鼻喉科诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作4、有耳鼻喉科设备操作规程，员工能熟练操作耳鼻喉科设备，有使用记录，定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备5、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论6、有耳鼻喉科手术方案确定过程和实施流程，有耳鼻喉科医师手术分级管理制度，规定各级医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变手术方案时要按照程序进行，手术记录应在24h内完成7、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性8、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由术者负责谈话及签发，用易于理解的语言解释手术、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变手术方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的手术方法及其他特定范围的手术方法及其他特定范围的手术由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话9、处理危急重症患者的应急反应能力，制定“耳鼻喉科专业急救预案的标准操作规程”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速10、重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、手术分级管理、交接班、术前讨论等工作制度，要求科内员工了解并得到落实耳鼻喉科患者知情同意管理制度一、知情同意权是指病人对其病情和诊断、需支付的医疗费用、将接受的检查治疗及其效果等，有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出的治疗方案（包括手术及术式）、特殊检查、使用贵重药品或其它特殊治疗的建议。二、医务人员接诊病人后，要主动与病人或家属沟通，以患者可以理解的方式，把病情及诊断情况、可供选择的治疗方式及利弊、检查项目的检查目的、费用开支、医疗风险等如实告之病人，并及时、耐心解答病人的咨询。三、对需要采取保护性医疗方式的患者，例如恶性肿瘤患者，要选择适当的告知方式。四、做CT、DSA、核磁共振、动态心电图、彩色多普勒超声检查等高收费的检查项目，必须把检查目的、所需费用等详细告知病人，征求患者及其家属的意见，得到患者的同意后方可执行五、在确保医疗质量的前提下，提出“三线梯次用药”供病人选择。使用进口药、新特药和医保“目录”外的药品时，必须向病人说明不用同类的国产药、常规药和医保“目录”内药品的理由，征求患者及其家属的意见，得到患者的同意并签名。六、手术前、创伤性诊断前、做特殊检查、特殊治疗前，应将有关情况告知患者或其家属，在患者签署同意书后，方可实施诊治。七、在病情突变及抢救危急重症病人时，要根据病情变化随时向病人家属通报病情及诊疗计划，使其对可能发生的意外情况有一定的思想准备。八、医院应当受理患者或其代理人、死亡患者近亲或代理人及保险机构复印病历资料的申请。对门（急）诊病历、手术同意书、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等记录患者客观情况的客观病历资料，申请人提供有关证明身份的材料后，应按有关规定准予复印或复制。一、患者在住院期间由主管医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间N30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者及转科患者。四、应在规定的时限内完成对患者的评估。五、执行患者病情评估人员的职责1、主管医师对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（对于低年资的医师应由上级医师审核并签字）2、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。3、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。4、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓

的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，并取得其知情签字。六、医师对患者病情评估1、医师主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段对患者进行病情评估。2、按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。3、手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。5、住院时间^30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。6、患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。7、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。理程序和机制手术及有创操作分级管理制度一、为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，加强我科各级医师手术及有创操作管理，根据《医疗机构手术及有创操作分级准入管理暂行办法》，结合我科实际，特制定本制度。二、手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：（一）四级手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。（二）三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。（三）二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大，低风险的各种中等手术。（四）一级手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。三、各级医师手术权限：（一）低年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师工作三年以内或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者）：在上级医师的临场指导下可开展丁一级手术。（二）高年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床工作三年以上或硕士生毕业，并从事住院医师2年以上者）：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位三年以内者）：在熟练掌握二级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位三年以上者）：可主持二级手术及部分三级手术。（五）低年资副主任医师（取得相应资格，从事副主任医师临床专业岗位三年以内者）：可主持三级手术，在上级医师临场指导下逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师（取得相应资格，从事副主任医师临床专业岗位三年以上者）：可主持三级手术及部分四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师或医院认可的副主任医师：可主持四级手术及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）能担当该级别手术者可以担当其该级别手术以下等级的手术；原则上不能担当高于该级别的手术。

（九）邀请外院专家会诊手术，根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。实施手术权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的，我科对手术医师资格分级授权实施动态化管理。一、手术医师能力评价：手术医师能力评价时间为每两年度复评一次。评价标准：对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限。预申请高一级别权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是以获得相应专项手术准入资格者；在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从三助、二助、一助做起，分别完成该级别手术5例；承担本级别手术时间满两年度；承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任(以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准)。当出现下列情况之一者，取消或降低期手术操作权限：达不到操作许可必须条件的；对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；（4）在本级别手术种类完成达不到50%;三、工作程序：（一）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室《各级医师手术分级及手术范围》（所称“手术范围”，系指卫生部行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度《各级医师手术分级及手术范围》，提交医务科；（二）医务科复核认定后，提交医院质量管理委员会讨论通过；（三）符合申请高一级手术权限的医师，书写述职报告；（四）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；（五）医务科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感办等相关专业），对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院质量管理委员会讨论通过；（六）对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科。医务科组织专家（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感办等相关专业），对其技术能力进行理论及技能的综合考核评估后，重新确定其手术操作级别，有医务科提交医院质量管理委员会讨论通过；（七）医务科备案。耳鼻喉科患者病情评估制度医师对接诊的每位患者都应进行病情评估；医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严禁将不符合入院标准的病人收入院，更不得将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗；病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等作出正确的评估，参照耳鼻喉科疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案；对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时请科主任共同再次评估，必要时可申请会诊，再集体评估；病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商转院或者在本院治疗；所有的评估结果应请患者知晓，病人不能知晓或无法知晓的，病人家属必须知晓。耳鼻喉科患者病情评估制度耳鼻喉科术前讨论制度1、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。2、术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。3、术前讨论前填写术前讨论单，由术者签字。4、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。5、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。6、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。7、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。8、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于病历中。9、术前谈话和签署《手术同意书》依照《病历书写基本规范》要求进行。10、全麻患者术前1天经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。手术通知单由专业组主治医师或科主任签署。局麻患者术前通知门诊手术室。根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制订手术分级管理制度.各科室要认真组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围.所称"手术范围"，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术.科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动.若遇特殊情况（例如:急诊，病情不允许等），医师可超范围开展与其职，级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治.附:各级医师手术范围低年资住院医师郭志军韩晓敏可完成一级手术高年资住院医师刘雄熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可开展二级手术低年资主治医师史永波主持二级手术，可在上级医师指导下临场指导下可逐步开展三级手术高年资主治医师韩永珍常诗书李彦娥可主持二级及部分三级手术。主任医师冯志星可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。耳鼻喉科转科交接登记制度、交接程序和身份识别措施为确保患者医疗安全，完善关键流程（急诊、临床科室、手术室、ICU等）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。特制定患着身份识别、转接与登记的相关制度。医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、年龄2种方法确认患者身份。2、检查ICU、病情危重、意识障碍、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用“腕带”标识。3、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、住院号、年龄、床号、科别、诊断、过敏史等。由病房责任护士负责填写。4、护士在给使用“腕带”作为识别标识时，必须双人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。5、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。6、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。7、转科相关制度⑴凡住院病人因病情需要转科者，经转入科会诊同意，并在会诊申请单上签署意见，转出科持会诊单联系好床位，方可转科。

⑵转入科对需转入病人应优先安排，及时转科。如急危重病人，转入科应尽快解决床位；如转科过程中有导致生命危险的可能，则应待病情稳定后，由转出科医师陪送至转入科。⑶转科前由经治医师开出转科医嘱，并写好转科记录，通知转入科室，按联系的时间派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。⑷转入科应及时诊治或抢救转科病人，写好接收等记录。⑸危重病人转科时，转出科医师应向转入科医师当面交代病情。⑹如病情需两科共管者，应以原所在科室为主，共同负责协商解决，定期按时查房。8、手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。9、急诊、临床科室、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：⑴急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在诊就诊的病例;认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。⑵门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊病例；认真与科室护士交接，

内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊患者与ICU、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。⑶科室与手术室转接患者：科室护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写科室与手术室患者对接记录单。⑷手术室与科室转接患者：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与科室患者对接记录单，无误后方可离开。⑸科室与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全；责任护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写科室患者与ICU对接记录单，无误后方可离开。耳鼻喉科腕带识别管理规定一、使用腕带作为识别病人身份的标识，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄或其他等2种方式核对病人身份，确保病人身份准确，诊疗操作无误。二、急诊抢救病人、重症监护病房、介入手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症病人、语言交流障碍、镇静治疗，及有晕厥、低血糖、老年痴呆病史病人、年龄在70岁以上者均使用标识腕带。三、入院时由当班接诊护士在腕带上用签字笔端正、清楚、准确地填写病人信息：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断。腕带书写要求正确、规范，腕带上患者的信息项目栏避免遗漏，字迹清晰、工整，无涂改。信息与病人家属一起核对，告知应用的意义及注意事项，核对无误后松紧适宜地佩带在病人左手腕部，如左手腕部是患处则佩带在右手腕部。向病人及家属告知不能随意取下，交代其用途及注意事项，直到出院时由当班护士取下后统一处理。四、操作时要求三查七对，并查对腕带内容，患者转科和交接班、手术治疗、留取各种标本、输血治疗、放射及超声等检查时需准确识别，除检查病历、床号和呼叫姓名外，需查对腕带标识。五、加强患者佩戴腕带部位的观察如皮肤的完整性，有无擦伤、手部血运是否良好、松紧度是否适宜等。

六、患者出院或转科时方能将腕带标识取下；如因转科或特殊治疗等其他原因，必须取下或更换部位时，应重新填写并由2名护士双人核对后再次佩戴腕带，以确保患者标识准确。七、关注重点环节的患者身份识别，细化识别流程。（一）手术患者识别：采用“腕带”、“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。手术前一天由病房护士确认患者身份戴“腕带”，主管医生进行手术部位标记。手术患者核对：查对患者姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位（左、右）等。接接患者之前：导管室护士与病房护士查对，进行患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位的确认。进入手术间后：手术医生与导管护士共同与清醒的患者交谈查对，确认患者身份。（二）输血患者身份识别：采用“腕带”、“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。根据医嘱、输血申请单，护士两人核对患者姓名、病案号并与患者核实后方可抽血配型。输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh因子），检查采血日期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无破裂、输血单与血袋标签是否一致，同时检查供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集，无误后方可输入。

耳鼻喉科医嘱相关制度与规范1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务科核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。没有处方权的医生不可以下达医嘱。2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中的医嘱单上。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。在抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、每分钟的滴速或毫升数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按QXh给药，如Q6h、Q8h、Q12h。

⑵对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要进行监督，如有违反规定适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。临床医生在收到通知时要及时报告上级医师，考虑停药或者向药剂科说明理由。没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务科和质控办。⑶“自理”药品管理规定：由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。目前仅限于使用外用药、漱口液。首先医生评估确定病人可安全自用外用药，然后在临时医嘱栏开出外用药物医嘱并应详细写明药物的用法、用量、频次、使用天数等内容。护士发药时向病人/家属详细讲解药物使用方法及注意事项，并教育病人/家属在用药前后洗手，以确保病人正确、安全的使用自理药物。同时临床医生及护士要观察药物使用情况、疗效及副作用。当医生评估不能确保病人自理药的安全时，由医生开出长期医嘱，护士根据医嘱执行。⑷“自备”药品医嘱：如果药品是“自备”的，按自备药品管理制度执行。6、医生下达医嘱后，由护士逐项核对并执行。护士执行要打印分类医嘱执行单，执行后在分类执行单上签全名及执行时间。医生下达的抢救病人紧急抽血检查项目医嘱要求在30分钟内执行，抽取样本，并立即送到检验科。检验标本送到

检验科30分钟后要开始追踪检验结果，并报告给医生。除血培养、凝血四项等检验时间要求较长的特殊检查以外，医生要在1小时内得到急诊检验结果。其他紧急检查项目医嘱要30分钟内执行，并积极配合医生和辅助检查科室尽快完成检查，使医生在1小时内得到检查的初步结果。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时，如病人拒绝执行、病人临时离开医院等，护士要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。医生在开出急诊检验检查医嘱后，如果超过一个小时还没有得到相关的检验结果时，要及时追问，查找原因。7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、住院号、科室、标本名称、检验项目，护士采集标本后再次确认标本条码，将标本送至检验科前要确认标本条码，以确定标本送出的时间。检验科接到标本后进行标本的条码的确认，以确认标本接收的时间。检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通和联系、核实。8、医生在开出所有申请临床物理检查（如放射、超声、心电图等）、骨髓细胞学检查的医嘱或医生认为有沟通必要的临床检验医嘱时，要在申请单或医嘱说明中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。

开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。9、同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名相同。一项医嘱内容较多，在一行内写不完整可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。10、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。⑴药物长期医嘱流程：当日下达的长期医嘱当日执行。长期医嘱药物执行时间在一组要求时间的前后一小时内均视为有效，但时间性用药的间隔时间应符合医嘱要求。长期备用医嘱（PRN）应记录在长期医嘱单上，每次需要执行时，医生需开具临时医嘱方可执行，特殊情况下可在执行后6小时内补开医嘱。例如退热药须在体温超过38.5°C时，护士请示医生同意后由护士执行。⑵病重医嘱标准：病人有一个或多个脏器功能衰竭已经直接威胁病人的生命，或病人生命体征出现明显异常，或者经医生评估，病人病情随时有可能出现变化并导致严重后果时，应告病重。病重病人的护理级别应与病情相适应。〔3）标准医嘱：由医院认可的、临床医护人员共同执行的常规医嘱。11、临时医嘱的书写顺序：先写三大常规、肝功能等诊断性医嘱，然后再写用药，处置等治疗性医嘱。

12、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药。13、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱，药学人员、护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问医嘱，必须查清确认后方可执行。14、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。15、护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。所有需要在医院内由医护人员执行的药物医嘱执行后必须记录且保存在病历中。16、口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下医生、麻醉师可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱，其他情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。17、病人术后，应停止术前医嘱，重开术后医嘱。开术后医嘱时，必须在长期医嘱中写明“术后医嘱”，术后医嘱开出后，术前医嘱自动停止。18、如果临时医嘱开出后发现需要更改，护士未执行的情况下，医生可在医嘱单写“取消”，并签全名和时间。已经执

行过的临时医嘱不能再取消，也不准自行销毁原有医嘱。长期医嘱已生效但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。19、如果医嘱更改过多，须重整医嘱。20、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。21、护士每日应查对全部医嘱。22、医嘱处理过程中发现的错误科室要按医院的政策进行登记、上报、总结、分析，以便总结经验，不断提高医疗质量。医嘱单是医疗诉讼中的重要证据，也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文件，任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。当病人住院时间太长，病历太厚时，经主管医生同意，可以将部分医嘱单收藏，交护士长保管，但在病历中尽量保留一个月以内的记录，在病人出院时要将病人的全部医嘱整理好放入病历中。耳鼻喉科保障患者合法权益的制度一、患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。二、医务人员应该依法维护患者基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。1、享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务。2、享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得。3、有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名。4、有权了解有关诊疗、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时未明确诊断的，应向其家属解释。5、有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何辅助作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。三、医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利1、患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案。

2、患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗、也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。3、不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负责任的声明与签字。四、医务人员应尊重和维护患者的隐私权1、患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利。医务人员应严守私密，不随意向外人泄露。2、患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。有异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场。3、在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。五、患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利1、患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉。

2、患者在接受治疗的过程中，无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的账单，并有权要求解释各项支出的用途。六、义务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格遵守我院《知情同意制度》的有关规定，履行告知义务。七、义务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。耳鼻喉科维护诊疗服务中病人隐私权制度隐私权是公民具有与公共利益的一切个人信息，个人领域不受他人侵扰的权利。病人隐私是患者不愿意告知或不愿意公开的有关人格尊严的私生活秘密。它主要包括：患者个人身体的秘密，主要指患者的生理特征、生理心理缺陷和特殊疾病，如奇特体征、性器官异常，患有性病、妇科病等“难言之隐”；患者的身世和历史秘密，包括患者的出生、血缘关系，如系非婚生子女、养子女、生育婚恋史及其他特殊经历：患者的性生活秘密，包括夫妻性生活、未婚先孕、堕胎、性功能缺陷等；患者的家庭生活和社会关系秘密，包括夫妻生活关系，家庭伦理关系、亲属情感状态和其他各种社会关系。医疗行为当中有意识无意识地侵犯病人隐私的十种形式：⑴医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”。⑵化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露。⑶医学观摩未经病人同意隐私变成活教材。⑷床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私。⑸以书面形式（撰写医学论著、科研论文等）公开病人隐私。⑹少数医务人员非法触摸、窥视病人隐私部位。⑺少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私。

⑻病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发生病人隐私泄露。⑼电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐私被泄露。⑽少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的病人隐私，内容，予以宣扬。强化法律意识，树立维护病人隐私的观念，加强相关的卫生行政法规的学习及宣扬，提高全体医务人员法律素质。正确处理权利与义务，保护患者隐私，把法律意识转化为自觉的依法行使权利、履行义务的法律行为。强化法规意识，提高道德修养。加强职业道德教育，严格区分正常介入隐私和利用职务之便侵犯患者隐私的界限，义务人员应按照技术操作规程办事。不仅执行职务的程度和方式必须合法，而且介入患者隐私行为的形式和内容也必须合法。即介入患者隐私的行为完全是基于诊疗患者疾病的目的，如检查女性患者必须有女护士在场：一般性体检没有必要裸露身体，特殊检查的确需要病人裸露检查时，必须向病人说明原因，并要求其他医护人员在场；在诊疗中与治病无关的事不做，与诊疗无关的话不问。强化保密意识，提高职业自律性。卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》明确要求医务人员做到“为患者保

守保密，不准泄露患者隐私与秘密”。《职业医师法》明文规定医师在职业活动中，有“关心、爱护、尊重患者的隐私”的义务，病案管理人员对病人的隐私了解较多，工作中对病人的隐私要有个保密，守口如瓶，不的外泄，不得宣扬、任意传播；更不能利用工作之便索取非法利益。加强患者的维权意识，提高病人自我保护能力。为了便于医生准确诊断，应积极主动配合，讲清有关个人秘密。同时，患者应懂得自己享有的一些权利，如要求医务人员为其保密，有权拒绝回答与诊治疾病无关的询问；当需要患者在就诊时协助医院完成教学或可研任务，并且在此过程有可能涉及患者隐私时，必须明确告知患者，并且要经过患者同意后方可进行。患者必须有知情同意权，医院应该履行义务告知权。对医务人员干涉、侵害自己隐私权的行为患者有权利向有关部门和领导反映，要求处理；对严重侵犯自己隐私，并造成一定后果的行为，要学会运用法律武器来维护自己的合法权益，捍卫自己的人格尊严。加强就医环境的改造、设施更新，使病人隐私能够得到最大限度的保护，建立单独隔离小诊室、急救室、注射室、换药室，男女病人分开。男医生检查女病人隐私部位要有屏障遮掩且要有女护士在场。检验人员要妥善保管好病人化验单，核对好被检验者后方发给其检验结果单。为了不暴露病人病情隐私，将床头卡片内容之填写科室、姓名、性别、年

龄等。加强病案管理与监督，提高病案使用者保护病人隐私权的意识。认真落实病案借阅制度、病案的外调、复印制度、病案保密制度，不得以口头形式或书面形式公开病案中的隐私。耳鼻喉科临床危急值报告制度和流程、为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，特制订危急值报告制度。1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。2、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值报告登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。3、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。4、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。

二、各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。耳鼻喉科住院病人安全管理制度和措施住院病人应遵守住院制度，听从医护人员指导，与医护人员密切合作，配合治疗和护理，安心养病，确保安全。一、病人入院时，认真听取入院宣教内容。二、病人应遵守病房作息时间，保持病室内外环境整洁与安静，请不要随地吐痰，不在室内吸烟，不在病房内私自使用电器等。三、请不要随意出人医务人员办公室，不得翻阅病历，如有需要，请与主管医生联系，履行手续。四、病人未经许可不得进入诊疗场所；不得动用医疗、护理设备以及进行任何护理技术操作。五、护士不得私自答应病人外宿，若有特殊情况需外出时，必须经科主任及主管医生批准同意，并办理请假手续后方可离开。六、尽量少带物品到病房，暂不用的物品，由家属带回，贵重物品不要带入病房，如有特殊需要，请注意保管，手机等随身携带。七、请爱护公共财物，如有损坏照价赔偿。八、休养期间，不要串房间，不要自行更换床位，如遇抢救危重病人需要更换房间，请服从值班医务人员的安排。九、看病要采用实名制。十、需留陪护者严格按医嘱执行。十一、请爱护公物，自觉节约水电，尤其是做到室内开空调请关好门窗，开窗通风时请关闭空调。十二、患者住院期间须留陪护。住院患者医疗安全管理措施一.医务人员执行查对制度管理措施在标本采集、给药或输血前等给类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。2实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。关键流程：急诊与病房、手术室；手术（麻醉）室与病房、产房与病房之间流程中患者识别措施。二、加强患者身份识别管理1、医护人员在各类诊疗活动中，严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。2、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期患者必须按规定使用“腕带”标识。3、护士在为病人使用“腕带”标识时，实行双核对。4、在创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，确认患者身份。5、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。6、手术病人在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：手术病人进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。7、急诊、病房、手术室患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：（1）急诊科重危病人转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示病人在急诊就诊的复写病例、入院病例;认真与科室护士交接，内容包括病人一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重病人转接记录单，无误后方可离开。（2）门诊急诊病人与手术室、病房转接病人：由医务人员护送，确保搬运安全；出示病人在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊病人与手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。（3）病房与手术室转接病人：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室病人对接记录单。（4）手术室与病房转接病人：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房病人对接记录单，无误后方可离开。（5）病房与ICU转接病人：由医务人员负责转送，保证搬运安全；病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写病房病人与ICU对接记录单，无误后方可离开。三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱，确保住院患者安全正确执行医嘱，不使用口头或电话知的医嘱。只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。四、严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。1建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。2建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。五、执行手卫生规范，落实医院感染控制，防止院内感染1制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。2制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物处理要遵循医院感染控制的基本要求，防止院内感染发生。.直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；.接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。.出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、传染病病房等医院感染重点部门前后；接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污染物之后；需双手保持较长时间抗菌活性时。.医务人员手被感染性污染物以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。7.手卫生应达到如下要求：①I类和II类区域医务人员的手卫生要求W5cfu/cm2oI类和II类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。②III类区域医务人员的手卫生要求W10cfu/cmoIII类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室洁净区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。③IV类区域医务人员的手卫生要求W15cfu/cm2oIV类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。六、执行无菌技术操作的管理1、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线灯照射消毒一次。2、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要将全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。3、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须在经灭菌处理后方可再使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。4、无菌包应注明名称、消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便使用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7—14天，过期应重新灭菌。5、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊），无菌空罐打开后4小时更换一次。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。6、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。7、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。8、无菌物品存放柜保持清洁，除治疗室进行空气消毒时可以打开柜门，其他时间应保持关闭状态。一次性医疗用品放入无菌柜时必须拆去中包装。9、各种消毒灭菌剂根据其性能及产品说明与要求配置，并按要求定时测试浓度，保证消毒灭菌效果。10、所有消毒灭菌物品必须及时标明打开时间，并在规定时限内使用。七、医疗废弃物的管理措施（一）、医疗废弃物的分类1、使用后的一次性输液管、注射器。2、各类敷料，使用后不回收的一次性医疗用品，如：引

流袋、引流管、包装袋，以及外科、妇产科使用后的纱布等。3、传染病人或疑似病人的生活废物。4、检验科、手术室、传染科等使用后的一次性皮管及注射器。5、锋利物，包括使用后的针头、刀片、安培、青霉素瓶6、病理科切片产生的废弃物。7、手术后的医疗废物。8、遗传毒性废物包括各种化疗介入药物及相关注射器等。9、放射性废物。负责医院废物分类管理的责任人为临床科室护士长或医技科室主任。（二）医疗废物的收集和运送1、医疗废物和生活废物应严格分类收集，各病区和科室指定专人负责分类收集、运送。2、生活废物装入黑色废物袋内，医疗废物第2、3、4、5、6、7条装入黄色废物袋内，医疗废物第8、9条装入红色废物袋内。医疗废物第1条送供应室经高压、高温毁形消毒后由指定的回收公司回收。3、医疗废物按指定的暂存处存放，运送工具和容器专用，每次用后必须消毒和清洁，用1000mg/1有效的氯消毒液喷洒消毒，半小时后清洗。4、禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存点倾倒、堆放医疗废物；禁止将医疗废物混入生活废物处置。（三）医疗废物的处置

1、总务科负责医疗废弃物的处置，院感管科负责业务指导和监督。2、生活废物由专人负责运送到指定生活垃圾场填埋。3、医疗废物由专人管理，并送指定处置中心焚烧处理。4、医疗废物存放在专用房内，时间不得超过48小时，禁止医疗废物露天存放。5、一次性注射器、输液管、输血器经高压、高温毁形后由市卫生局指定的回收公司处罚。6、严禁任何个人和单位转让买卖医疗废弃物。7、严格执行医疗废物转移联单制度，实行医疗废物登记制度，登记内容应包括数量、时间、种类、处置方法，并由经手人签名。8、如发生医疗废物流失、泄露、扩散时，应及时报告上级领导，并要采取减少污染扩散的紧急措施。（四）加强自身防护医疗废弃物收集、处置的人员要加强防护，工作时应戴帽子、口罩，穿工作衣裤和手套。（五）检查监督总务科应定期对医疗废弃物的分类、收集、运送、处置进行全程监管，相关科室和病区要高度重视予以协作，院感管科负责督促检查和业务指导。八、用药安全管理措施

1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。

（三）备用药品的检查1、室护士长为所在科室药品管理的第一责任人监督科室管理药品，指定责任感强的护士专门管理科内药品，明确职责，定期全面检查科内药品。检查频率：护士每天对科室所有药品数量进行交接检查，护士长不定期抽查并每月全面检查1次，总护士长每月督查，检查内容：包括药品数量、药物有无变质、变色等质量问题及有效期，任何药品贮存盒上都标有有效期限，便于检查者核对。对于效期V6月且科内使用量少的药品，及时提醒更换。（四）备用药的使用药品使用按“领新用旧”原则，为杜绝科室药品管理不当或更换不及时造成安全隐患或不良后果，科室应坚持批号旧的先用。（五）备用药的摆放1、实行“一目了然”管理方法：药品分类定位放置，通常将使用频率高的药物放在第一层，使用频率少的药物放在最上一层。2、所有药品贮存盒/瓶外标识清楚，便于清点，标识上内容:药品名、剂量、单位、基数量及有效期）。3、基数药品使用标志：基数药品未使用时正向，使用后反向放置，便于提醒及时补充，各班清点时一目了然。（六）备用药品的交接

建立“药品基数交接记录单”。做到班班交接、账物相符、确保使用需要。白班一夜班进行循环交接。（六）医护人员的输液安全1、临床药师定期对医护人员进行安全输液相关知识的培训：着重在静脉输液相关基础知识；静脉治疗前的八项评估；各种药物的PH值、渗透压及对血管的刺激；各种药物溶媒的选择；常见的药物配伍禁忌；输液反应的观察及处理等。做到人人重视，人人参与管理。2、确保输液用具安全输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如已过期则不可重新消毒再使用。（七）药物的安全使用静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。1.医嘱查对药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液卡、输液执行单，由专人负责摆补液。2.溶液查对

摆补液者必须认真检查每一袋/瓶溶液的质量，确保它的安全性。为了避免出错，我们规范了检查溶液的流程。软包装溶液检查方法一挤二照三倒转四复照：一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；四复照:再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液时发现有异常马上更换并上报护理部处理。瓶装溶液检查方法与软包装溶液检查法类似。方法：一拧二摇三照四倒转：一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；二摇:轻轻地摇动瓶身；三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。准确张贴输液瓶签张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后才能张贴。配药补液摆后，配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。更换补液更换补液时必须先检查将要接瓶的补液有无混浊、沉淀等。查对相邻二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应是否有沉淀、混浊的现象

出现，如有应马上更换输液管；对两种已知有配伍禁忌的补液不能相邻输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。药液输入后，应密切观察用药后的效果和不良反应。另外，换瓶/袋时需注意茂菲氏滴管及输液管是否已空，防止空气输进病人体内导致空气栓塞的发生。九、临床实验室危急值报告管理措施1.现检验危急值后，按“临床实验室危急值报告管理规范”规定的步骤处理。加强危急值临床应用的质量保证，质量保证措施按“临床实验室危急值报告管理规范”规定严格执行。临床实验室加强服务临床的意识，及时与临床和护理部门进行联系沟通。检验、临床人员熟练掌握各类检验项目的危急值，检验人员为临床提供全面，细致的危急值数据的咨询服务。加强检验标本质量控制，严格按照标本质量控制标准，检验、护理人员及时向患者告知检验前准备、标本采集注意事项。十、防范与减少患者跌倒事件发生管理措施对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1；0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。建立患者跌倒（坠床）预防及处理流程。加强患者和家属的教育包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。5・入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并置于适当位置。责任护士或夜班护士对高危情况（有跌倒史、意识障碍、65岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等）的患者进行评估，在床头卡上圭防跌到、坠床标志。将评估情况告知家属，留陪护