老年人口腔健康状况及其相关生活质量问卷调查

老年人口腔健康状况及其相关生活质量问卷调查您的性别：［单选题］*。男。女户口类型：［单选题］*。城市。农村家庭地址：新疆和田地区墨玉县：［单选题］*。县城。吐外特乡。普恰克其乡。其他*您的年龄：［填空题］*您的民族：［单选题］*。汉族。维吾尔族。哈萨克族。回族。其他您的文化程度：［单选题］*。小学及以下。初中。高中或中专。大专以上您的婚姻状况：［单选题］*。已婚。丧偶。离异。未婚您的退休前或曾经的职业：［单选题］*。农民。工人。经商/服务业从业人员。医生。教师。干部。其他*您的医保类型：［多选题］*口城乡居民医疗保险（包括城镇居民医疗保险、新农合）口城镇职工医疗保险口商业医疗保险口公费医疗保险您每月收入大约是：元。［填空题］*您每月支出大约是：元。［填空题］*您的居住情况：［单选题］*。独居。与配偶同居。与子女同居（两代）。与配偶、子女同居。与子女孙辈同居（三代）。其它*您吸烟吗？［单选题］*。吸烟。已戒烟（请跳至第15题）。从不吸（请跳至第16题）近一个月内，您平均每天吸多少支烟？［单选题］*o<1支/天01-5支/天o6-10支/天o11-20支/天o21-40支/天£41支/天您的烟龄多少年？年［填空题］*您是否患有以下疾病？［多选题］*口没有慢性病口高血压口心脏病口高血脂口脑血管疾病（中风、脑梗塞等）口糖尿病口慢性阻塞性肺部疾病口慢性消化系统疾病口类风湿性关节炎口骨质疏松症口贫血口恶性肿瘤□其他*总的来说，您认为您的健康状况是：［单选题］*。好。较好。一般。较差。差第二部分老年人饮食习惯及营养状况您的身高：cm，体重：―kg。［填空题］*近三个月，是否有体重减轻：［单选题］*。体重减轻超过3kg。体重减轻了1〜3kg。体重增加。体重没变化。不知道过去的3个月是否曾遭受心理压力或罹患急性病？［单选题］*。是。否活动情况如何：［单选题］*。卧床或在椅子上。能下床或椅子，但不能外出。能外出是否有神经心理问题：［单选题］*。严重的痴呆或抑郁。轻度痴呆。无心'理问题过去三个月是否由于食欲不振、咀嚼或吞咽困难而导致食物摄入量减少？［单选题］*。饭量严重减少。饭量有所减少。饭量基本没有变化您的饮食习惯及摄入频率：［矩阵单选题］*每天/次每天1次每周3~6每周1~2每月1~3很少/从不

次次次新鲜水果OOOOOO新鲜蔬菜OOOOOO坚果、干果、瓜子等硬质食物OOOOOO烧烤食物OOOOOO甜点心（饼干、面包、蛋糕）及糖果（巧克力、含糖口香糖）OOOOOO甜饮料（糖水、可乐等碳酸饮料、橙汁、苹果汁等不汁）OOOOOO砖茶、绿茶等OOOOOO

含糖牛奶/oOO酸奶/奶粉第三部分口腔健康状况淋巴结［单选题］*观察和触摸淋巴结o0:没有肿大O1:肿大，无疼痛O2:肿大及疼痛嘴唇［单选题］*观察、触诊，或询问其本人、家庭成员或工作人员（如护理人员）o0:平滑、湿润，呈粉红色O1:干燥，皲裂，或口角发红o2:白色或红色斑块，出血或溃疡持续2周舌头［单选题］*观察、触诊，或询问其本人、家庭成员或工作人员（如护理人员）o0:湿润，呈粉红色，粗糙度正常O1:光滑状、团块状，严重的沟裂或发红o2:光滑、发红，伴有白色或红色斑块；或溃疡持续2周口腔黏膜［单选题］*观察、触诊，或询问其本人、家庭成员或工作人员（如护理人员）o0:湿润，呈粉红色。1:干燥、磨损、粗糙发红，或肿胀。2:白色或红色的斑块，出血，变硬；或溃疡持续2周牙齿周围牙龈和（或）假牙覆盖的牙龈［单选题］*用压舌板或棉签前端轻轻按压牙龈。0：呈粉红色伴有轻微压痕；假牙覆盖牙龈光滑、呈粉红色。1：有1-6颗牙齿周围牙龈覆盖缘发红；假牙覆盖存在发红或痛点。2:有7颗以上的牙齿牙龈缘红肿、出血，或牙齿松动；假牙覆盖牙龈广泛发红或疼痛唾液分泌及对组织的影响［单选题］*触摸舌体（自边缘往中心方向）及口底。0：组织湿润，感知唾液流动且性状正常。1：组织干燥，唾液呈粘性。2:组织干燥发红，无唾液天然牙［单选题］*观察并计数龋坏或有缺损的牙齿。0：无龋齿或牙体缺损及残根。1：有1-3颗龋齿或存在牙体缺损的牙齿或残根。2:有4颗以上的龋齿或存在牙体缺损的牙齿或残根；单颌少于4颗牙齿存留假牙［单选题］*观察并询问病人，家庭成员或工作人员（如护理人员）。0：使用时间较长且无破损。1：有1颗假牙破损或脱落；或仅在进食、美观需求时才使用。2:有1颗以上的假牙破坏或脱落；或整副假牙丢失或从来都不戴牙齿咬合状况（包括天然牙及人工牙）［单选题］*观察并计数在咀嚼位上下颌正常咬合成对的牙齿（咬合是指上、下颌闭合时，上下齿列的相互关系，咬合关系是全口的牙齿正常咬合时的尖窝相对的关系，正常咬合的时候是上牙包住下牙，上牙盖住下牙三只分之一属于正常。）。0：有12对及以上正常咬合关系的牙齿。1：有8-11对正常咬合关系的牙齿。2:有7对及以下正常咬合关系的牙齿口腔卫生状况［单选题］*观察牙齿或假牙表面。0：口腔或假牙表面清洁，无食物残渣或结石覆盖。1：口腔或假牙表面有1-2处存在食物残渣或结石附着。2:口腔或假牙表面大多部位存在食物残渣或结石附着牙列是否完整？［单选题］*牙列：口腔中有上牙有下牙，上牙所有的牙齿加在一块叫做上牙列，下牙齿所有的牙齿加在一块叫做下牙列。。是（请跳至第40题）。否牙列缺损―颗。［填空题］*牙列缺损是指部分牙齿缺失导致的恒牙牙列不完整。牙列缺损会影响患者咀嚼、辅助发音的功能和美观，同时还可能影响口颌系统的健康。天然牙有—颗。［填空题］*是否有假牙？［单选题］*。是。否（请跳至第40题）假牙类型：［多选题］*口全口假牙全口义齿是对无牙颌患者的常规修复治疗方法。全口义齿是采用人工材料替代缺失的上颌或下颌完整牙列及相关组织的可摘义齿修复体。口可摘局部假牙可摘局部义齿临床上运用比较多，是利用天然牙和基托下的黏膜和骨组织作为支持来修复的一种方式，可以自行摘戴。口固定假牙固定义齿是利用缺牙间隙两端或者一端的天然牙作为基牙进行的修复，磨除牙体组织比较多。口种植假牙种植牙，是以种植体作为支持和固位完成的一种修复方式，它的价位高，效果比较好，被誉为人类的第三副牙齿。总的来说，您认为您的口腔健康状况是：［单选题］*。好。较好。一般。较差。差目前以下哪些口腔问题困扰您：［多选题］*口牙列缺失口龋齿口牙龈出血口牙痛口牙结石口口腔溃疡口口腔异味口口干口牙列不齐□塞牙□其他*口都没有第四部分老年人口腔健康知信行问卷调查表口腔健康知识［矩阵量表题］*同意不同意不清楚口腔问题表现D01.牙齿缺失表明口腔不健康D02.蛀牙表明口腔不健康D03.牙痛表明口腔不健康D04.牙龈出血表明口腔不健D05.口臭表明口腔不健康D06.有牙结石表明oo口腔不健康口腔健康影响因素oooD07.ooo未漱口影响口腔健康D08.吃甜食影响口腔健康oooD09.喝碳酸饮料影响口腔健康oooD10.未按时刷牙影响口腔健康oooD11.吸烟影响口腔健康ooo口腔清洁方式D12.可以用漱口代替刷牙oooD13.没有牙齿就不ooo

清洁口腔D14.刷牙力度大些牙齿会更干净oooD15.刷牙最好用温水oooD16.假牙可以泡在热水里口腔清洁用品oooD17.饭后使用牙线利于口腔健康oooD18.茶叶水漱口有一定好处oooD19.使用含氟牙膏刷牙能够预防蛀牙ooo口腔健康信念［矩阵量表题］*同意不同意不清楚同意不同意不清楚口腔健康的益处D01.能提高生活质D02.对整体的健康有帮助D03.帮助口腔舒适D04.预防一些口腔疾病D05.能张口轻松,利于社会交往口腔问题的严重性D06.口腔细菌可能影响全身健康D07.老年人口腔问题很常见，对健康影响不是很大D08.吸烟多的人容易患牙周病D09.牙周病会导致牙齿松动生活习惯对口腔问题的易感性D10.喝碳酸饮料多的人易患牙蚀D11.吃甜食多的人易得蛀牙D12.饭后未及时漱口易长口腔细菌保持口腔健康的障碍D13.年纪大了，定期去医院检查不方D14.去医院费用高，加重经济负担D15.没人告诉自己该怎么办D16.没人陪同去医院做检查

D17.每天坚持饭后漱口太麻44.口腔健康行为［矩阵量表题］*从不很少有时经常总是口腔状况处理行为D01.发现牙齿有残根及时去医院处理oooooD02.发现蛀牙及时去医院处ooooo理D03.出现牙龈脓肿及时去医ooooo院检查D04.出现牙龈出血ooooo及时去医

院检查D05.发现牙齿掉了及时去医院处理oooooD06.出现口臭及时去医院oooooD07.发生牙痛及时去医院处理ooooo口腔清洁行为D08.每次进食后及时漱口oooooD09.每天刷牙至少2次oooooD10.每3个月更换1次牙刷oooooD11.每次刷牙刷够。3分钟您每日清洁义齿（假牙）的次数？［单选题］若为种植义齿，此题不用回答。无义齿（请跳至第47题）。有义齿，但几乎不戴或丢失（请跳至第47题）o0o1o2o>3次您用什么溶液浸泡义齿（假牙）［多选题］口冷水（纯净水）口热水口食盐水口假牙清洁液□苏打水□其他*您使用牙线吗？［单选题］*。是。否。没听过您使用的牙刷刷毛？［单选题］。软毛。硬毛。中等。不知道。不刷牙（请跳至第50题）您刷牙的方式？［单选题］*。横刷法（左右刷）。竖刷法（上下刷）。横竖混合。随意刷。水平颤抖拂刷法牙痛时，您一般是怎么做的？［单选题］*。挺一挺就过去了。自己找药吃。看牙医。其他*您是否使用什么特殊方法保护牙齿吗？［单选题］*。否。是*您注重自己的牙齿美观吗？［单选题］*。是。否您认为您的牙齿美观状况怎么样？［单选题］*。整齐美观。一般。存在牙列不齐等问题您觉得牙齿的美观与否对形象重要吗？［单选题］*。很重要。一般。牙齿对形象没有任何影响您赞同“牙疼不是病”这句话吗？［单选题］*。同意。不同意。不清楚您赞同“牙好牙坏是天生的，与自己的保护无关”吗？［单选题］*。同意。不同意。不清楚您认为人老后，牙齿松动、掉牙是必然的吗？［单选题］*。同意。不同意。不清楚您认为掉牙后应及时镶牙吗？［单选题］*。是。否。不清楚您认为通过牙医的治疗能够改善口腔健康状况吗？［单选题］*。同意。不同意。不清楚您认为应该定期做口腔健康检查吗？［单选题］*。同意。不同意。不清楚您了解口腔保健知识途径：［多选题］*口家庭成员口周围同事、朋友口广播口电视口网络口报纸/健康书籍口宣传栏及宣传手册口口腔科医生□其他*第五部分老年人口腔卫生服务需求和利用您认为您需要看牙医吗？［单选题］*C更距D需；C。不需要。不清楚您看过牙医吗？［单选题］*。是。否（请跳至第71题）您会定期看牙医吗？［单选题］*。是。否，有必要才会去看您上一次看牙距现在多长时间？［单选题］*。5年以上（请跳至第71题）o2-5年（请跳至第71题）01-2年（请跳至第71题）06-12个月。不到6个月您上次看牙的原因？［多选题］*口牙疼口牙龈出血口掉牙去镶牙或做假牙口牙齿松动□牙敏感口龋齿口口腔外伤□定期口腔检查口牙齿美容（矫正、美白牙齿）您上次看牙，医生给您做了什么治疗或处理？［多选题］*□拔牙口补牙口镶假牙或修假牙口种植牙齿□牙周治疗（包括洗牙）口黏膜治疗口牙齿美容治疗□健康宣教□其它*您上次看牙就诊何种医疗机构：［单选题］*。私人牙科诊所。综合医院口腔科。社区口腔科。乡镇卫生院。村卫生室。其他*选择就诊该医疗机构的主要原因：［多选题］*口收费较低口距离较近就医方便口朋友或家人推荐口医生的技术口无所谓，在哪里看牙病都可以□其他原因*您上次看牙的医疗费用：元［填空题］*您未去看牙医的原因［多选题］*口感觉不严重口自行服药口没时间口经济困难口附近没有牙医口担心治疗过程传染病口担心看牙过程疼痛口担心治疗效果不佳口挂号太难□其他：*您听说过洗牙吗？［单选题］*。是。否（请跳至第78题）您认为洗牙的目的是什么？［多选题］*口清除牙结石，控制牙菌斑□美白牙齿口去除口腔异味□其他*口不清楚您认为洗牙是否会对牙齿造成伤害？［单选题］*。是。否。不清楚您认为根据自己的口腔卫生状况需要洗牙吗？［单选题］*C更距。而；C。不需要。不清楚您洗过牙吗［单选题］*。是。否（请跳至第78题）最近一次洗牙距现在多长时间？［填空题］*

第六部分老年人口腔健康相关生活质量老年口腔健康评估指数量表［矩阵量表题］*总是经常有时很少从不生理功能F01.您经常因为牙齿或假牙的原因限制所吃食物的种类和数量吗？F02.您在咬或者咀嚼食物时有困难吗？F03.您吞咽食物时经常