：晚期妊娠合并新型冠状病毒肺炎病例分析（全文）

最新：晚期妊娠合并新型冠状病毒肺炎病例分析(全文)患者30岁，孕2产1,因〃停经35+2周，咳嗽2d"于2020年2月6日入住浙江大学医学院附属第一医院之江院区感染病科。2018年9月患者因〃高血压、胎膜早破〃行剖宫产术娩出一健康女婴，产后监测血压正常。本次妊娠末次月经为2019年5月28日，根据早期超声结果核实孕周现为35+2周，孕期血压、尿常规均正常，口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetest,OGTT)结果为5.3-12.2-9.5mmol/L,孕期监测血糖情况不详。追问病史，患者公公婆婆系湖北黄石人,2020年1月12日来杭州探亲,其丈夫于2月5日确诊严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SevereAcuteRespiratorySyndromeCoronavirus2,SARS-CoV-2)感染即入住定点医院；患者于2月4日开始出现咳嗽(干咳为主)，伴咽痛、低热，2月6日于当地医院就诊,查SARS-CoV-2RNA阳性，遂转至作为省级新型冠状病毒肺炎定点医院的浙江大学附属第一医院之江院区。入院体检体温37.1。。脉搏93次/min，呼吸18次/min,血压119/91mmHg(13、终止妊娠时机及分娩方式的选择根据2020年《妊娠期与产褥期新型冠状病毒感染专家建议》［4］,SARS-CoV-2感染不是终止妊娠的指征，终止妊娠的指征取决于母亲的疾病状况、孕周及胎儿的宫内情况。本例患者入院时病情尚稳定，胎心好，偶有宫缩，因此在胎儿尚未足月、肺炎病情属于轻症的情况下，首先考虑积极治疗肺炎，尽量延长孕周至足月后择期终止妊娠。然而患者在住院过程中出现胎心率下降，不能除外胎儿宫内窘迫风险，继续妊娠母亲肺炎亦有可能加重，对母婴均不利，因此为保证母儿安全，需急诊终止妊娠。患者为上一胎剖宫产后9个月再妊娠，阴道分娩风险大，故选择剖宫产分娩。对于无剖宫产史的SARS-CoV-2感染孕妇来说，亦可适当放宽剖宫产指征，尽可能减少因阴道分娩时间长而增加交叉感染的机会，避免孕产妇因体力消耗而加重肺炎病情，同时保护孕产妇及医护人员的安全［5L4、术中防护开启负压手术室，所有进入手术室的医护人员执行三级防护措施（穿连体防护服、戴N95口罩、戴护目镜、戴面屏），医护人员做好房间、器械和麻醉准备后，关闭清洁通道入口，自污染通道接入手术病人。由于术中防护服厚重，护目镜、面屏遮挡视野以及多层手套均会影响手术操作，且该患者前次剖宫产为横切口，术式的选择及术中粘连分离也为此次手术增加了一定难度。因此术者应为经验丰富的高年资副高及以上医师,术中应注意动作轻柔，避免气溶胶形成。胎儿娩出后及时断脐，不进行脐带挤压或脐带延迟结扎，娩出的新生儿立刻交由助产土及新生儿科医生进行评分和复苏。新生儿避免与母亲进行母婴接触，尽快转运。5、C0VID-19产妇的新生儿处理目前尚无观察到SARS-CoV-2母胎传播的案例［6］,根据2020年《围产新生儿新型冠状病毒感染防控管理预案（第一版）》以及《新生儿科2019新型冠状病毒感染防控专家建议》，COVID-19产妇新生儿出生后需隔离14d,且应转运至有隔离病房条件的医院［7-8L若新生儿为早产儿，出现湿肺、呼吸窘迫及颅内出血的风险高，需转新生J闲进一步治疗。本病例事先联系好浙江大学附属儿童医院,启用负压转运车,并做好新生儿窒息抢救准备。新生儿出生后由新生儿科医生护送，经负压转运车转运至浙江大学附属儿童医院隔离病房，并采集呼吸道分泌物、血液、尿液、粪便等检测病毒核酸。母亲暂予挤奶，保证乳汁分泌，待病毒感染治愈后继续母乳喂养［4L6、术后处理C0VID-19患者术后应积极预防产后出血、羊水栓塞、感染等并发症,避免再次进行操作或手术而人为增加病毒暴露和感染机会［5L本例患者胎儿娩出后即予卡贝缩宫素lOOpg静推预防产后出血，予头抱哌酮舒巴坦钠2.0g静滴预防感染，术后亦长期予缩宫素10U肌内注射,每天1次，促进子宫收缩，予头抱哌酮舒巴坦钠2.0g静滴，1次/8h,预防感染治疗。对于有心血管疾病的孕妇，预防产后出血应避免使用麦角新碱类药物或前列腺素类药物，慎用卡贝缩宫素。7、甲泼尼龙在COVID-19孕妇中的应用国家卫生健康委办公厅发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》建议COVID-19病人短期使用甲泼尼龙［3L大量的研究表明，甲泼尼龙可以被胎盘中的11平羟基类固醇脱氢酶灭活,在孕周大于14周的孕妇中使用是安全的［91在C0VID-19孕妇中短期使用小剂量甲泼尼龙，利用甲泼尼龙强大抗炎症反应作用，对抗C0VID-19患者中的〃炎性细胞因子风暴〃[10L本例患者入院后给予甲泼尼龙40mg/d,静脉滴入，围手术期加倍予甲泼尼龙80mg/d,静脉滴入，有效地控制了炎症进展。8、医护人员应接受医学观察所有参与COVID-19患者手术的医护人员均于隔离区观察至少7d,包括监测体温，是否出现发热、干咳、乏力、流涕、腹泻等临床表现，隔离开始及解除隔离前均进行SARS<oV-2RNA检测凝似感染者需及时诊治。2019新型冠状病毒疾病(COVID-19)是一类传播迅速、范围广泛且尚无特效药及疫苗的新型传染病，孕妇合并新型冠状病毒疾病的治疗和管理目前仍在探索阶段。诊断早、收治及时、胎儿监护密切、多学科快速响应、院间相互配合，均是母儿安全的重要保障。本例患者为年轻的轻症孕妇，对于重症患者的治疗及围产期管理经验仍需不断积累和探索。参考文献[1]国家卫生健康委，截至2月23日24时新型冠状病毒肺炎疫情最新情况[EB/OL].(2020-02-24)[2020-02-24].76afa02ca813.shtml[2]TheWorldHealthOrganization.NovelCoronavirus(2019-nCoV)SituationReport-22[EB/OL].(2020-02-11)[2020-02-24].-sitrep-22-ncov.pdf?sfvrsn=fbbd4961_2[3]国家卫生健康委办公厅.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)[EB/OL].(2020-02-03)[2020-02-24].440/files/7260301a393845fc87fcf6dd52965ecb.pdf[4]中国医师协会妇产科医师分会母胎医师专业委员会，中华医学会妇产科分会产科学组,中华医学会围产医学分会，等.妊娠期与产褥期新型冠状病毒感染专家建议[J].中华围产医学杂志,2020,23(2):73-79.[5]漆洪波，陈敦金，冯玲，等.新型冠状病毒感染孕产妇分娩期需要注意的问题[J].中华妇产科杂志,2020,55(2):73-74.[6]HuijunChen,JuanjuanGuo,ChenWang,etal.ClinicalcharacteristicsandintrauterineverticaltransmissionpotentialofCOVID-19infectioninninepregnantwomen:aretrospectivereviewofmedicalrecords[J].Lancet,2020,395:809-815.[7]中国当代儿科杂志编辑委员会围产新生儿新型冠状病毒感染防控管理预案工作组.围产新生儿新型冠状病毒感染防控管理预案(第一版)[J].中国当代儿科杂志,2020,22(2):87-90.[8]中国医师协会新生筋斗医师分会中国妇幼保健协会新生儿保健专业委员会，中华医学会围产医学分会，等.新生儿科2019新型冠状病毒感染防控专家建议[J].中华围产医学杂志,2020,23(2):80-84.[9]BitencourtN,BermasBL.PharmacologicalApproachtoManagingChildhood-OnsetSystemicLupusErythematosusDuringConception,PregnancyandBreastfeeding[J].PaediatrDrugs,2018,20(6):511-521.[10]TisoncikJR,KorthMJ,SimmonsCRetal.Intotheeyeofthecytokinestorm[J].MicrobiologyandMolecularBiologyReviews,2012,76(1):16-32.本文引用：王金希，陈旭，李央，等.晚期妊娠合并2019新型冠状病毒肺炎一例[J/CD].中华产科急救电子杂志，2020,9(2):111-115.mmHg=0.133kPa),复测108/74mmHg,氧饱和度98%，随机血糖7.9mmol/L,两肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音，心律齐；腹软，膨隆如孕周，下腹可见横行陈旧瘢痕，偶可扪及宫缩，耻骨联合上压痛可疑阳性，胎心率138次/min，阴道无出血，双下肢无浮肿。辅助检查2月6日(入院当日)查肺部CT,见两肺散在炎症，两侧少量胸腔积液(图1)；超声检查是2019年12月25日(孕29+1周)于浙江省中医院检查，胎儿为左枕后位双顶径7.4cm股骨长5.7cm头围27.7cm腹围24.2cm,胎心129次/min,规则,脐动脉S/D比值3.4〜3.6，羊水指数14.3cm,胎盘附着于子宫后壁，Gr-I级；单活胎，符合超声孕龄29+2周。实验室检查(1)痰液：新型冠状病毒RNA(+);(2)血气分析：全血乳酸2.0mmol/L,二氧化碳分压30.2mmHg,氧分压174.0mmHg,pH值7.41;(3)血常规：白细胞8.7X109/L,中性粒细胞比例81.4%,淋巴细胞比例12.9%,血小板96X109/L,血红蛋白114g/L;(4)凝血功能：纤维蛋白原4.91g/L,D-二聚体3139pg/L(纤维蛋白原等量单位)；(5)红细胞沉降率34mm/h;(6)降钙素原0.08ng/ml;(7)超敏C-反应蛋白11.76mg/L;(8)糖化血红蛋白5.7%;(9)细胞因子:白细胞介素(interleukin,IL)-6为21.93pg/mlJL-2.IL-4、IL-10、肿瘤坏死因子-c(及干扰素-丫均在正常范围；肝肾功能均在正常范围。入院诊断(1)新型冠状病毒肺炎(普通型)；(2)孕2产1,孕35+2周头位单活胎；(3)妊娠期糖尿病；(4)瘢痕子宫。诊断依据孕妇有流行病学史，接触来自湖北的家属，且丈夫确诊为SARS-CoV-2RNA阳性;患者有咳嗽、咽痛、低热等症状，以及当地医院和我院检查SARS-CoV-2RNA均为阳性；影像学检查可见肺炎表现；无气促、氧饱和度低等表现；2018年9月剖宫产分娩一女婴；此次妊娠末次月经2019年5月28日，根据早期超声检查结果核实孕周为35+2周，晚孕期超声提示头位单活胎；孕前无糖尿病史，孕期OGTT结果为e入院后患者入住单间隔离病房,予鼻导管3L/min吸氧，口服抗病毒药物洛匹那韦/利托那韦(200mg/50mg)2片，2次/d,甲泼尼龙40mg,每天1次静脉点滴。入院行胎心监护无应激试验(non-stresstest,NST)提示反应型，胎心反应良好，胎心基线130次/min,无减速,未见明显宫缩(图21入院后体温36〜37.1。(：，心率58〜97次/min,吸氧状态下氧饱和度98%〜99%O入院后患者生命体征平稳，胎心正常。入院后第1天，院开展多学科会诊，考虑患者本次妊娠距离上胎剖宫产不足1年，决定以剖宫产终止妊娠；加强母胎监护，治疗肺部病变。入院后第2天(2月8日)，早晨查房时患者无胸闷气急、生命体征稳定，但行胎心监护时发现胎心减慢，最低100次/min，可恢复至110次/min,同时有不规则宫缩，不除外胎儿宫内窘迫，决定行急诊剖宫产术；立刻汇报医务部启动应急小组，联系手术室、麻醉科、产科、新生J闲，将患者送入负压手术室，于硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中顺利娩出一男婴，体重2700g,Apgar评分为lmin9分,5min10分，lOmin10分，立刻转运至浙江大学附属儿童医院感染科隔离监护室。手术经过顺利，术中呼吸、心率、氧饱和度、血压平稳，术中出血200mle手术留取的脐带血、羊水、胎盘送检SARS-CoV-2RNA,当天结果回报均为阴性。术后患者被送往重症监护病房（intensivecareunit,ICU）进一步观察，围术期3天甲泼尼龙剂量加倍到80mg,静脉滴注，每天1次，并予缩宫素10U肌内注射，每天1次，促进子宫收缩。术后第1天体温36.1℃z复查血气分析全血乳酸1.5mmol/L,二氧化碳分压34mmHg鼻导管2L/min吸氧下氧分压187.0mmHg,pH值7.39;复查痰液SARS-CoV-2RNA结果阴性。术后第1天肠道功能恢复，第2天转回普通隔离病房，并将其在另一家定点医院接受治疗的丈夫转来，共住同一间病房形成〃家庭化病房〃共同治疗。术后每日送检痰液，术后第2天开始每日送检乳汁彳亍SARS-CoV-2RNA检测均为阴性；术后第3天（2月11日）及第8天（16日）两次复查胸部CT提示两肺下叶炎症逐渐减少（图3,4）;患者术后体温正常,生命体征平稳，切口愈合好，无渗出，阴道少量恶露，无异味，术后第11天经医院多学科专家组讨论达到出院标准，于2020年2月19日出院。出院诊断：(1)新型冠状病毒肺炎(普通型)；(2)急诊剖宫产分娩，孕2产2,孕35+4周,分娩一活婴；(3)妊娠期糖尿病；(4)瘢痕子宫。新生儿出生后送检多次咽拭子、血液、粪便、尿液等彳亍SARS-CoV-2RNA检测确认均为阴性，已排除感染可能，情况稳定，隔离2周后于2020年2月24日出院。所有参与手术的医护人员术后均隔离一周，至今均未出现发热、咳嗽咳痰等症状,3次检查痰液SARS-CoV-2RNA均为阳性。讨论2019年12月至2020年2月23日24时，一场不明原因的肺炎造成全国累计确诊77150例病例，死亡病例2495例[1],已查明该肺炎的病原体为SARS-CoV-2。格林威治时间2月11日15:25，世界卫生组织宣布将新型冠状病毒引起的疾病命名为"2019冠状病毒病（COVID-19;［2L2020年2月5日国家卫生健康委员会办公厅发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》后，我院收治了一例晚期妊娠合并COVID-19的患者，经多学科协作成功救治，母儿结局良好。1、COVID-19的诊断COVID-19目前传染源主要是SARS-CoV-2感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源，而孕产妇为SARS-CoV-2的易感人群［3-4L患者有与