围手术期质量管理课件

围手术期质量管理围手术期质量管理小组2013、08围手术期质量管理1

范围目的围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等，术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。

范围目的2

广义定义：择期手术、急症手术、门诊手术、介入手术等。狭义定义：择期手术

3围手术期质量管理国内外动态WHO报告加拿大10%的患者每年要遭受一次医疗不良事件。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死于医院。我国医疗风险因技术失误占35%，据推算，我国每年有163~700万起不同程度的风险事件。其中一大部分死于手术后并发症。越来越多的临床实践证明,合理而周密的围手术期处理,是保证手术成功的一项重要环节。可见控制手术有关的医疗事故的重点应严格控制围手术期医疗安全质量管理。围手术期质量管理国内外动态WHO报告加拿大10%的患者每年要4围手术期质量管理国内外动态国内比较早的工具书：《围手术期处理》是围手术期肠道内营养的处理，发现执行好了，手术质量提高了、康复快了、并发症下降了、纠纷少了——《围手术期管理》——《围手术期质量管理》——《围手术期质量管理制度》

围手术期质量管理国内外动态5围手术期质量管理制度卫生部颁布2011版《医院工作制度与人员岗位职责》第50章《围手术期管理制度》（试行）制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容、术中安全及术后康复实施，是保障医疗安全的重要手段。学习应用围手术期质量管理：执行一个制度法律依据围手术期质量管理制度卫生部颁布6围手术期质量管理制度三级医院复审中的主要内容第三章患者安全——三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误第四章医疗质量安全管理与持续改进——六、手术治疗管理与持续改进围手术期质量管理制度7内容术前管理术中管理术后管理（治疗和护理）内容术前管理8术前管理术前讨论术前谈话术前小结术前管理9术前管理1、术前讨论——核心制度之一部颁制度：凡需手术治疗的病人，应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备、必需的实验室和辅助检查。中等以上手术均需行术前讨论，讨论内容须写在术前讨论记录单上。

核心制度：根据手术分级制度规定，大中手术、新开展的及疑难手术均应开展术前讨论并书写术前讨论记录。术前管理1、术前讨论——核心制度之一10术前管理

术前讨论须由科主任或主（副）任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，讨论制订手术方案。新开展手术应邀请医务科负责人参加。术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、手术方案、可能发生的并发症、意外及防范处理预案、术前准备、麻醉方式、术后观察注意事项、护理要点等。术前管理

术前讨论须由科主任或主（副）任医师主持，手术医师、11术前管理要求：术前讨论不单纯记录在病历中，更重要的是要记录在术前讨论记录本上，这是最关键的一点。术前讨论记录：要有病人姓名、住院号、诊断、参加人员的专业技术职务、讨论内容、主持人的小结意见等，记录者签名后，一定要主持人签字。术前讨论记录应在术前72小时内完成术前管理要求：术前讨论不单纯记录在病历中，更重要的是要记录在12

术前管理

2、术前谈话：手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目、可供选择的诊疗方法等内容，征得其同意后由病人或病人授权代理人签《手术知情同意书》。

术前管理

2、术前谈话：13术前管理如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

术前管理14术前管理要求：谈话内容要真实、客观、通俗、易懂。术前谈话有手术医师进行，知情同意结果记录在病历中，签署同意书有手术医师、或主管医师执行。术前管理15

术前管理

3、术前小结是主管医师对患者病情所做的总结。主管医师应做好术前小结记录。择期手术必须有术前小结，术前24小时内完成。急症手术可免写术前小结，但要将相关内容记录在首次病程记录的治疗计划中。

术前管理

3、术前小结16术中管理三步安全核查（核心条款）有手术安全核查与手术风险评估制度与流程手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。术中管理三步安全核查（核心条款）有手术安全核查与手术风险评估17术中管理手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录，由手术医师填写病理检查申请单。专人及时送病理科，专人取回病理报告。术中管理手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的18术中管理参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同。重大手术结束要进入麻醉后复苏室。术中管理参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作19术后管理首先是对麻醉师的要求：麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后去麻醉复室或病房或外科监护室ICU）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。术后管理首先是对麻醉师的要求：麻醉科医师要对实施麻醉的20术后管理交接的内容：麻醉医师应向主管医师交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。

破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送监护病房

，待生命体征平稳后转回病房。术后管理交接的内容：麻醉医师应向主管医师交接术中用药，21术后管理

术后首次病程记录：由主管医师应在患者术后立即完成。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施，术后应特别注意观察的事项等，并向科内值班医护人员交班。

手术记录：应在术后24小时内由手术医师完成。特殊情况下，可由第一助手书写，但主刀医师必须审签。手术记录内容：一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

术后管理术后首次病程记录：由主管医师应在患者术后立即完22术后管理围手术期医嘱管理术后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置要有明确的书面交待(医嘱)，或按手术医师的意见由主管医生开具。对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。术后管理围手术期医嘱管理23术后管理手术后的质量管理：术后医疗的重点是生命指标及病情的监测和严重并发症的处理。当前，术后并发症处置不当已经成为医疗纠纷的主要因素，究其原因，是由于术后对患者监测不够，没有及时的发现病情变化，导致处理不及时或处理不恰当所致，因此，把住术后处置康复质量关尤为重要。

术后管理手术后的质量管理：术后医疗的重点是生命指标及病24济医附院参观有感围手术期资料准备齐全，各项制度完善，并有专人管理。工作人员了解、熟悉、掌握评审细则及围手术期质量管理中要求的各项制度。

济医附院参观有感25围手术期质量管理课件26围手术期质量管理课件27PDCA与围手术期质量管理PDCA表达：围手术期质量管理当中涉及30多项临床管理制度，每项制度要求循环管理，P有机制、D有执行有实施、C有监管有结果、A有整改措施有持续改进有良好成效。循环管理的目的：将PDCA实施于围手术期质量管理当中，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。PDCA与围手术期质量管理PDCA表达：围手术期质量管28

谢谢！！围手术期质量管理课件29围手术期质量管理围手术期质量管理小组2013、08围手术期质量管理30

范围目的围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等，术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。

范围目的31

广义定义：择期手术、急症手术、门诊手术、介入手术等。狭义定义：择期手术

32围手术期质量管理国内外动态WHO报告加拿大10%的患者每年要遭受一次医疗不良事件。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死于医院。我国医疗风险因技术失误占35%，据推算，我国每年有163~700万起不同程度的风险事件。其中一大部分死于手术后并发症。越来越多的临床实践证明,合理而周密的围手术期处理,是保证手术成功的一项重要环节。可见控制手术有关的医疗事故的重点应严格控制围手术期医疗安全质量管理。围手术期质量管理国内外动态WHO报告加拿大10%的患者每年要33围手术期质量管理国内外动态国内比较早的工具书：《围手术期处理》是围手术期肠道内营养的处理，发现执行好了，手术质量提高了、康复快了、并发症下降了、纠纷少了——《围手术期管理》——《围手术期质量管理》——《围手术期质量管理制度》

围手术期质量管理国内外动态34围手术期质量管理制度卫生部颁布2011版《医院工作制度与人员岗位职责》第50章《围手术期管理制度》（试行）制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容、术中安全及术后康复实施，是保障医疗安全的重要手段。学习应用围手术期质量管理：执行一个制度法律依据围手术期质量管理制度卫生部颁布35围手术期质量管理制度三级医院复审中的主要内容第三章患者安全——三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误第四章医疗质量安全管理与持续改进——六、手术治疗管理与持续改进围手术期质量管理制度36内容术前管理术中管理术后管理（治疗和护理）内容术前管理37术前管理术前讨论术前谈话术前小结术前管理38术前管理1、术前讨论——核心制度之一部颁制度：凡需手术治疗的病人，应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备、必需的实验室和辅助检查。中等以上手术均需行术前讨论，讨论内容须写在术前讨论记录单上。

核心制度：根据手术分级制度规定，大中手术、新开展的及疑难手术均应开展术前讨论并书写术前讨论记录。术前管理1、术前讨论——核心制度之一39术前管理

术前讨论须由科主任或主（副）任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，讨论制订手术方案。新开展手术应邀请医务科负责人参加。术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、手术方案、可能发生的并发症、意外及防范处理预案、术前准备、麻醉方式、术后观察注意事项、护理要点等。术前管理

术前讨论须由科主任或主（副）任医师主持，手术医师、40术前管理要求：术前讨论不单纯记录在病历中，更重要的是要记录在术前讨论记录本上，这是最关键的一点。术前讨论记录：要有病人姓名、住院号、诊断、参加人员的专业技术职务、讨论内容、主持人的小结意见等，记录者签名后，一定要主持人签字。术前讨论记录应在术前72小时内完成术前管理要求：术前讨论不单纯记录在病历中，更重要的是要记录在41

术前管理

2、术前谈话：手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目、可供选择的诊疗方法等内容，征得其同意后由病人或病人授权代理人签《手术知情同意书》。

术前管理

2、术前谈话：42术前管理如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

术前管理43术前管理要求：谈话内容要真实、客观、通俗、易懂。术前谈话有手术医师进行，知情同意结果记录在病历中，签署同意书有手术医师、或主管医师执行。术前管理44

术前管理

3、术前小结是主管医师对患者病情所做的总结。主管医师应做好术前小结记录。择期手术必须有术前小结，术前24小时内完成。急症手术可免写术前小结，但要将相关内容记录在首次病程记录的治疗计划中。

术前管理

3、术前小结45术中管理三步安全核查（核心条款）有手术安全核查与手术风险评估制度与流程手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。术中管理三步安全核查（核心条款）有手术安全核查与手术风险评估46术中管理手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录，由手术医师填写病理检查申请单。专人及时送病理科，专人取回病理报告。术中管理手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的47术中管理参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同。重大手术结束要进入麻醉后复苏室。术中管理参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作48术后管理首先是对麻醉师的要求：麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后去麻醉复室或病房或外科监护室ICU）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。术后管理首先是对麻醉师的要求：麻醉科医师要对实施麻醉的49术后管理交接的内容：麻醉医师应向主管医师交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。

破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送监护病房

，待生命体征平稳后转回病房。术后管理交接的内容：麻醉医师应向主管医师交接术中用药，50术后管理

术后首次病程记录：由主管医师应在患者术后立即完成。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施，术后应特别注意观察的事项等，并向科内值班医护人员交班。

手术记录：应在术后24小时