呼吸内科肺结核病诊疗常规

呼吸内科肺结核病诊疗常规【诊断】一、症状1.全身症状：（1）结核引起的中毒症状：疲乏、全身不适、食欲减退、消瘦及体重减轻，两颊潮红、盗汗、心悸及低热。重症结核病人或合并感染时可出现高热，女性患者可出现月经不调或闭经。（2）变态反应：结节性红斑、慢性喉炎、疱疹性结膜炎以及多发性关节炎等。2.呼吸系统症状：（1）咳嗽、咳痰，常见为干咳或少量粘液脓性痰或脓性痰，有时可咳出“豆腐渣样”干酪样物质。（2）咯血：约1/2活动性结核患者可出现不同程度的咯血，陈旧性肺结核亦可导致咯血。（3）胸痛、气促或呼吸困难。二、体征：1.可见呼吸运动减弱，肺毁损时可见胸廓畸形。2.肺尖部、后背肩胛区，有时可听到湿啰音，也可出现呼吸音减低或管状呼吸音，有巨大空洞时，可听到空瓮音。三、结核菌素纯蛋白衍生物试验（PPD试验）：1.方法：取0.1ml（5IU），作左前臂屈侧上中三分之一皮内注射。2.判断：注射后48-72小时观察局部硬结，判断标准为：硬结直径＜5mm阴性反应，5-9mm一般阳性反应，10-19mm中度阳性反应，≥20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。3.意义：（1）阳性，提示结核感染，对成人诊断意义不大，若3岁以内儿童提示患有活动性结核。（2）阴性，除提示没有结核感染外，还可见于结核菌感染未超过4-8周，应用肾上腺糖皮质激素，使用免疫抑制剂，患麻疹、百日咳以及艾滋病等病期，老年肺结核，严重结核病和多种危重病人，机体免疫功能低下。若1周后再次注射5IU仍为阴性（增强试验）则基本可排除结核诊断。四、实验室检查1.痰结核菌检查于痰液中找到结核菌是诊断结核最可靠的依据，常用检查方法有：（1）直接涂片抗酸染色，此法简单，但阳性率较低（30%～50%）。（2）浓缩集菌法：临床常用，其阳性率较高。（3）培养加药敏试验：较精确可靠并可做菌型鉴定及药敏试验，但缺点是耗时过长。（4）PCR，其阳性率较高，但假阳性也较高，目前临床上仅作参考。2.其他检查，严重病例可继发贫血，急性粟粒型肺结核可有白细胞总数减低或类白血病反应，血沉增快可见于活动性肺结核。五、X线检查是诊断肺结核的重要手段。六、纤维支气管镜检查对于发现支气管结核、排除肿瘤或吸刷取分泌物做结核菌检查均有重要意义。七、肺结核分类标准和诊断要点1.原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。2.血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，起病急，持续高热，中毒症状严重，约一半以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影。3.继发型肺结核多发生在成人，病程长，易反复，X线表现特点为多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。临床特点如下:(1)浸润性肺结核:浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下，影像学检查表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变。(2)空洞性肺结核：空洞形态不一，有虫蚀样空洞、薄壁空洞、张力性空洞以及干酪溶解性空洞。空洞性肺结核多有支气管播散病变，临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和咯血等。空洞性肺结核患者痰中经常排菌。(3)结核球：内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上结核球有卫星灶，可作为诊断和鉴别诊断的参考。直径在2-4cm之间，多小于3cm。(4)干酪样肺炎:大叶性X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶，痰中能查出结核分枝杆菌。小叶性症状和体征都比大叶性轻，X线呈小叶斑片播散病灶，多发生在双肺中下部。(5)纤维空洞性肺结核：病程长，反复进展恶化，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿。4.结核性胸膜炎含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。5.其他肺外结核按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。6.菌阴肺结核菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。【治疗】一、抗结核治疗：1.原则：早期，联合，适量，规则，全程。2.药物：（1）杀菌剂：异烟肼，利福平，链霉素，吡嗪酰胺。（2）抑菌剂：除了上述以外的抗结核药。3.统一标准化疗方案初治涂阳肺结核治疗方案2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3（E可与S互换）初治涂阴肺结核治疗方案2HRZ/4HR或2H3R3Z3/4H3R3血行播散性肺结核、原发性肺结核疗程宜为12个月；合并结核性脑膜炎或重要脏器的肺外结核、肺尘埃沉着病、免疫功能低下（含HIV感染者），总疗程不少于1年。二