急性心肌梗死的药物溶栓及介入治疗

关于急性心肌梗死的药物溶栓及介入治疗第一页，共七十一页，2022年，8月28日时间就是心肌，就是生命时间对再灌注抢救的意义0-0.5hrs 预防梗死0.5–2hrs 大量挽救心肌+IRA开通的益处2–6hrs 心肌挽救降低,IRA开通的益处>6hrs 基本不挽救心肌,但有IRA开通的益处第二页，共七十一页，2022年，8月28日90年代中已证明溶栓治疗的益处

与安慰剂对比第三页，共七十一页，2022年，8月28日2003年，心梗治疗--溶栓与介入对比---Weknow是否意味着都做PCI?PCI时间肯定要比直接注射药物长，不是所有医疗机构都具有PCI条件。所以一系列问题需要研究……第四页，共七十一页，2022年，8月28日溶栓与介入的比较第五页，共七十一页，2022年，8月28日NRMI-2:死亡率与时间的关系Door-to-BalloonTime(minutes)校正了的死亡率P=0.01P=0.0007P=0.0003n=2,2305,7346,6164,4612,6275,412“拖”多久可以接受？第六页，共七十一页，2022年，8月28日

2004ACC/AHAAMI指南的选择的推荐

下列情形下溶栓更好到院很早（≤3h）介入可能延迟介入不可选导管室没空血管入路有困难没有熟练的医生介入延迟(Door-balloon)-(Door-needle)>1hMedicalcontact-balloontime>1.5h下列情形下介入更好熟练的队伍且有外科保障(Door-balloon)-(Door-needle)<1hMedicalcontact-balloontime<1.5h髙危患者

心源性休克或Killip≥3级溶栓有禁忌或可能增加出血危险到院太迟，症状发作>3h诊断STEMI有疑问如果3小时之内到院，没有特别情况，两种方案均可第七页，共七十一页，2022年，8月28日我们已经知道PCI优于溶栓但是PCI慢于溶栓，慢可用疗效弥补，但有个度这个“度”的把握很重要北京的调查显示，D2B时间达标比例低如何选择溶栓与介入？溶栓后还可以介入？第八页，共七十一页，2022年，8月28日溶栓与PCI选择之考虑至少有部分病人，溶栓可能优于PCIWho?When?Where?What?Which?第九页，共七十一页，2022年，8月28日SxDoorNeedleBalloon策略的变化2003GregStone(Lancet):PPCIregardnessofnearestcathsuite3floorsor3hrsaway2007JACCACCAHAguidelineLyticifanticipatedPPCIis>90mingivelyticwithin30min第十页，共七十一页，2022年，8月28日选择依据1---起病长短第十一页，共七十一页，2022年，8月28日选择依据2---拖延时间

起病早<3h到院者PCI/溶栓的衡量P=0.0060 20 40 60 80 100PCI相关的时间延误(入院-球囊扩张时间—入院-溶栓时间)死亡的绝对危险差异(%) -5 0 5 10 15圆的尺寸

= 单独研究的样本大小.实线= 加权meta回归..

AmJCardiol.2003;92:824-662分钟获益支持PCI受损支持溶栓PCI每延迟10分钟，与溶栓间的死亡率的差异将减少1%Sx-B每延长30min，RR=1.08第十二页，共七十一页，2022年，8月28日选择依据2---拖延时间

NRMI资料192509例患者，645个中心Circulation2006；114：2019-25114min是个坎但：所有病人一样吗？第十三页，共七十一页，2022年，8月28日选择依据3---患者本身风险

DANAMI-2发现转运PCI有益于高危者第十四页，共七十一页，2022年，8月28日选择依据4

年龄，梗死部位，就诊时间Circulation2006；114：2019-25第十五页，共七十一页，2022年，8月28日直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情Z=PPCI对TT的益处；X=本身死亡率；Y=PCI延误W=患者症状到就诊时间第十六页，共七十一页，2022年，8月28日越是高危，PPCI越经“拖”第十七页，共七十一页，2022年，8月28日直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情50yMdiabeticPt,3hAntSTEMIhemodynamicallystable;TRS=3;Mortality=4.4%D2B-D2N=43min74-yMPt,3hAntSTEMIhemodynamicallyunstableTRS=5;Mortality=12.4%D2B-D2N=200min第十八页，共七十一页，2022年，8月28日溶栓后还可以PCI吗？第十九页，共七十一页，2022年，8月28日溶栓成功后的PCI---不行到可行的过程第二十页，共七十一页，2022年，8月28日ImmediatePCI第二十一页，共七十一页，2022年，8月28日ImmediatePCI---nogoodBeabandonedformanyyears第二十二页，共七十一页，2022年，8月28日ImmediatePCI？

80-90’sdatasuggestharmfullyticactivatedplatelet,morethrombogenicPronetohemorragicinintracoronarylesionMorevascularcomplicationsAspirinnotgivenwiththrombolysisLowdoseheparine,noACTmonitorGPIIb/IIIaantagonist&ThienopydinenotusedStentnotavailable第二十三页，共七十一页，2022年，8月28日ACC/AHA2004AMIGuidelinedescribedearlyangiogramaftersuccessfullyticRoutine,ImmediatelyafterlyticTx

ClassIIIFollowingsuccessfullyticTxinAsxPtswithoutischemia

ClassIIb第二十四页，共七十一页，2022年，8月28日ACC/AHA2005PCIGuideline

describedearlyangiogramaftersuccessfullyticLittlebitimproved?第二十五页，共七十一页，2022年，8月28日06ESCAMIguideline:OK第二十六页，共七十一页，2022年，8月28日KeytrialsforimmediatePCIOK第二十七页，共七十一页，2022年，8月28日CAPITALfurthersupportroutinePCIafterlysis第二十八页，共七十一页，2022年，8月28日第二十九页，共七十一页，2022年，8月28日第三十页，共七十一页，2022年，8月28日07furthermeta-analysis：

newevidenceofPCIreasonableafterlysis第三十一页，共七十一页，2022年，8月28日溶栓后立即或缺血驱动PCI荟萃WijeysunderaH:AmHeartJ2008;156:564-572第三十二页，共七十一页，2022年，8月28日为什么又行了？介入的发展：支架、IIb/IIIa溶栓药的发展：短效溶栓药介入的时机选对了第三十三页，共七十一页，2022年，8月28日溶栓失败后的RescuePCI---不得不行到可行的过程第三十四页，共七十一页，2022年，8月28日RescuePCI—early第三十五页，共七十一页，2022年，8月28日RescuePCI(GUSTO-1)第三十六页，共七十一页，2022年，8月28日GUSTO-1---不补救更好第三十七页，共七十一页，2022年，8月28日

KeytrialforrescuePCI第三十八页，共七十一页，2022年，8月28日MetaanalysisofRescuePCI2007第三十九页，共七十一页，2022年，8月28日易化PCI---与溶栓后PCI有区别区别在哪里？第四十页，共七十一页，2022年，8月28日PACT第四十一页，共七十一页，2022年，8月28日PACT第四十二页，共七十一页，2022年，8月28日CAPTIMTrialarousesomehope

840ptsin27tertiarycareFrenchhospitalswithmobilecareunits2mmSTE-MI->ASA+Heparin5000U;pre-hospitaltPAvsprimaryPCIp=0.29p=0.61p=0.13p=0.12p=0.0630deventsrateBonnefoy,Lancet2002；360:825-29第四十三页，共七十一页，2022年，8月28日KeytrialsforfacilitatePCI如果已经准备PCI,不要乱给药了，不给更好第四十四页，共七十一页，2022年，8月28日FINESSEPCI前常规abciximab或PCI时嘱情abciximab的比较不管是否有半量瑞替普酶溶栓结果一样且院前应用Ab出血增多Finesse+OnTime2：PCI前Ab无益处第四十五页，共七十一页，2022年，8月28日MetaanalysisforF-PCI

prePCITIMIflownottransfertogoodoutcome第四十六页，共七十一页，2022年，8月28日MetaanalysisforF-PCI第四十七页，共七十一页，2022年，8月28日FacilitatePCI2007guideline第四十八页，共七十一页，2022年，8月28日Pharmacoinvasive概念的提出第四十九页，共七十一页，2022年，8月28日转运是安全的第五十页，共七十一页，2022年，8月28日易化，立即，转运的综合问题：那些无法在90min内PCI的患者接受半量瑞替普酶+Ab

后，是该立即转运作PCI还是等到发现未再通再进行转运补救PCI?180min110minD2B第五十一页，共七十一页，2022年，8月28日转运与立即PCI的结合Tenecteplase溶栓后的病人何时转运？1059例高危患者均在2h内溶栓提示：尽早转运做PCI有益；发现了溶栓后早期介入的时间窗可以提前到3h

NEnglJMed2009;360:2705-2718.32.5h2.8h第五十二页，共七十一页，2022年，8月28日转运与立即PCI的结合:

Sx<2hTNKBohmerEetal:JACC2010;55:102-1103d2.7h第五十三页，共七十一页，2022年，8月28日溶栓后PCIMeta2010第五十四页，共七十一页，2022年，8月28日溶栓后PCI获益第五十五页，共七十一页，2022年，8月28日溶栓后PCIMeta-201130d复合终点第五十六页，共七十一页，2022年，8月28日溶栓后PCIMeta-201130d缺血终点30d出血终点30d死亡率第五十七页，共七十一页，2022年，8月28日LatestGuideline,What’snew?TriageandtransferforPCI,espinhighrisk,butnoemphasizesurgicalbackupAbandonthemanytermsofPPCI,immediate,rescueLyticthenPCIsafePtbedividedintosenttocapabilityofPCIinstituteornotEmphasizePPCIASAP第五十八页，共七十一页，2022年，8月28日2010ESC介入指南第五十九页，共七十一页，2022年，8月28日rt-PA半量溶栓后早期PCI治疗急性STEMI

——疗效及安全性评价第六十页，共七十一页，2022年，8月28日Timeintervalslysis2.0h1.1h0.5h1.5h6.8hMedianD-to-Ntime:1.6hMedianD-to-Btime:8.4hsymptomonsethospitalizationconsentsignature

ballooninfllation第六十一页，共七十一页，2022年，8月28日2withnolesions≥50%diameterstenosisand1withunsuitableanatomydidnotundergoPCI6hadTIMI0-134hadTIMI2-350enrolledandacceptedhalf-dosert-PA40(81.6%)Achievedclinicalcriteriaofreperfusion1wasunwillingtoundergoangiography9(18.4%)underwentrescuePCI4hadTIMI2-35hadTIMI0-1EarlyPCI75.5%FinalflowofIRA

FinalflowofIRA

8hadTIMI2-31hadTIMI0-136hadTIMI2-31hadTIMI0-1第六十二页，共七十一页，2022年，8月28日Proceduralcharacteristics(n=46)

GlycoproteinIIb/IIIause,-no.(%)7(15.2%)Thrombectomy,-no.(%)0(0%)Coronary-arterybypassgrafting,-no.(%)0(0%)Distalprotectiondevice,-no.(%)0(0%)Coronarystents,-no.(%)45(97.8%)Complications-no.(%)

Minordissection1(2.2%)Noreflow2(4