从新共识看心内科早期血糖筛查必要性0124沙龙会

从新共识看心内科早期血糖筛查的必要性目录心血管疾病患者糖代谢异常危害与现状心血管疾病患者糖代谢异常早期筛查心血管疾病患者糖代谢异常的早干预目录心血管疾病患者糖代谢异常危的现状心血管疾病患者糖代谢异常早期筛查心血管疾病患者糖代谢异常的早干预全国46家医院的5206例高血压患者，合并糖代谢异常的比例为51.4%68.4%糖代谢异常是初次发现空腹血糖正常的患者中:32.4%餐后2h血糖异常9.8%诊断为糖尿病心血管疾病患者糖代谢异常发生率高全国52家三级甲等医院3513例冠心病患者，合并糖代谢异常患病率为76.9%：冠心病住院患者中糖尿病患病率为52.9%糖耐量受损患病率为24.0%中国心脏调查CHS2CONSIDER研究1DongzhaoetalChinJcardiol，May2011，Vol.39SupplementDayiHuetalChinJEndocrinolMetab,February2006,Vol22,No.151.4%76.9%糖代谢异常增加心血管病人的心血管风险伴糖尿病的冠心病患者不伴糖尿病的冠心病患者伴糖尿病的心梗患者不伴糖尿病的心梗患者05101520051015201.00.21.00.2随访18年冠心病死亡率变化情况1.JuutilainenA,LehtoS,RönnemaaT,etal.DiabetesCare.2005Dec;28(12):2901-7.胡才友等..中国老年保健医学,2009,7(1):35-39.ManciaG.ActaDiabetol,2005,42(增刊):17-25.合并糖代谢异常显著增加冠心病患者心血管风险1合并发糖代谢异常可增加高血压患者发生心血管并发症的危险2~3倍2,3伴糖代谢异常高血压患者风险增加2-3倍心血管并发症伴发糖代谢异常后,高血压患者发生心血管并发症的危险可增加2~3倍DECODE：糖代谢异常增加患者死亡率

已诊断的糖尿病患者(n=1275)

未诊断的糖尿病患者(n=3071) IGT患者(n=2766)*

正常血糖患者(n=18,252)*随访时间(年)累积死亡风险(%)DECODEStudyGroup.Lancet.1999;354:617-21.*2小时口服糖耐量测试(OGTT)IGT=糖耐量受损N=25,364年龄≥30岁201000246810目前心血管病的治疗理念：各因素综合干预多种危险因素分别管理多种危险因素综合管理降低整体心血管危险VolpeM,ErhardtLR,WilliamsB.JHumHypertens.2008Feb;22(2):154-7.整合观点传统观点防治目的年龄性别吸烟史糖尿病高血脂高血压器官损伤

减少心血管事件高血压高血脂糖尿病血糖管理是降低心血管风险的重要部分控制血压戒烟调节血脂紊乱控制血糖平衡膳食，减肥、合理运动中国心血管病预防指南中华心血管病杂志2011年1月第39卷第1期2011年中国心血管病预防指南我国心血管疾病患者血糖管理现状：

检出率低，达标率低选取河北、山西、天津等十家三级甲等医院为合作中心，回顾性随机抽查十家医院2003年、2005年及2008年于心内科住院诊断为冠心病的患者共2351例，并以问卷形式对200名心内科医生进行问卷调查。70.8%了解OGTT检测方法并知道糖代谢异常的标准欧洲心脏调查：知晓率85.7%中国心脏调查：知晓率75.6%余瑛，住院冠心病患者的血糖管理状况

中国优秀硕士学位论文全文数据库,2010无糖尿病史患者OGTT试验检测情况：2003年5.0%2005年6.7%2008年6.3%心内科共识提倡心内科血糖异常：

早筛查，早诊断中华内科杂志2012年7月第51卷第7期574-578

目录心血管疾病患者糖代谢异常危的现状心血管疾病患者糖代谢异常早期筛查心血管疾病患者糖代谢异常的早干预多文献证实，糖尿病诊断前CVD风险已增加糖尿病诊断前很久的时间里，CVD风险已经开始增加1Diabetescare25：1129-1134，2002JAMA1990;263(21)2893-2898DiabetesCare

July2002

vol.25

no.71129-1134研究名称相对风险(95%CI)比例(%)DECODE2001:Men*1.34(1.12,1.60)40.29DECODE2001:Women*1.28(0.88,1.86)9.15Saydah20010.93(0.57,1.51)5.40Nakagami2004*1.27(0.86,1.88)8.38Wild20051.14(0.75,1.72)7.44Pankow20070.83(0.59,1.17)10.94Wang2007*1.20(0.77,1.86)6.59Barr20071.20(0.70,2.20)3.91Chien2008*1.20(0.80,1.79)7.90Overall(I-squared=0.0%)1.20(1.07,1.34)100.00IGT阶段：心血管事件风险已经显著增加MakotoTominaga.et,al.JAmCollCardiol.2010;55:1310-7.0.511.522.5医学循证实验证实：早期干预获益更多0平均病程(年)811.510随访30年后，与常规组相比显著降低心血管并发症风险强化降糖与常规治疗对心血管并发症无显著差异强化降糖较常规治疗死亡率增加强化降糖与常规治疗对心血管并发症无显著差异尽管都是强化降糖治疗，病程越长，收益越低UKPDSADVANCEACCORDVADT1UKPDSGroup.Lancet1998;352:837–853.2ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560–2572.3ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545–2559.4MeyersC,etal.AmJCardiol2006;98:63–65.干预的获益模型显示：干预越早，获益越多AdaptedfromVADTdatapresentedatADAJune2008.控制血糖使得CV风险相对风险降低210诊断T2DM后时间(年)36912151821CV风险CV益处0概念模型早期Vs较晚血糖干预的益处前15年多权威机构推荐-糖代谢异常要早期干预糖代谢异常要早期干预http://EuropeanHeartJournal(2007)28,88–136

AmFamPhysician.

2012Mar1;85(5):514-5.如何做到早筛查，早诊断？如何做到早筛查，早诊断？选择合适的筛查方法，明确诊断切点关注心血管疾病患者糖尿病高危人群ADA2012：正常人群中需照以下危险因素

进行血糖筛查1.超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）、并且有以下高危因素的成人都应考虑做糖尿病筛查体力活动缺乏一级亲属中有糖尿病患者属于糖尿病高风险种族（如，美国黑人，拉丁美洲人，美国印第安人，美国亚裔人，太平洋岛国居民）分娩过体重大于9磅婴儿的女性，或曾被诊断为妊娠糖尿病高血压（≥140/90mmHg或正在高血压治疗）HDL-C<35mg/dL(0.90mmol/L)和/或甘油三酯水平>250mg/dL(2.82mmol/L)PCOS（多囊卵巢综合征）患者曾经检测确定A1C≥5.7%、IGT或IFG和胰岛素抵抗相关的临床情况（如，严重肥胖，黑棘皮病）CVD病史2.如果没有以上这些危险因素，应45岁开始进行糖尿病筛查3.如果测试结果正常，应至少每隔3年重复测试，并根据最初的结果和高危状况考虑更频繁的筛查，如，糖尿病前期者应每年复查。DiabetesCare,2012,34(Suppl1):S11-S63《共识》：心血管疾病患者糖尿病高危人群年龄≥45岁超重腰围男性≥85；女性≥80或BMI≥24kg/m2糖尿病家族史妊娠糖尿病史曾被诊为IGR（IGT或IFG）中华内科杂志2012年7月第51卷第7期574-578

如何做到早筛查，早诊断？选择合适的筛查方法，明确诊断切点关注心血管疾病患者糖尿病高危人群空腹负荷后2h糖代谢异常的早期筛查手段OGTT空腹血糖（FPG）随机血糖（RCBG）HbA1c餐后血糖（PPG）13452中华内科杂志2012年7月第51卷第7期574-578

各筛查方式的切点空腹血糖（FPG）糖尿病（≥7.0mmol/l）空腹血糖受损IFG（6.1-<7.0mmol/l）餐后血糖（PPG）2011IDF将餐后血糖目标定为9.0mmol/L随机血糖（RCBG）糖尿病>7.7mmol/LIGT6.6mmol/L-7.7mmol/L糖化血红蛋白HbA1cADA推荐的糖尿病诊断切点为6.5%ADA建议HbA1c在5.7%-6.4%之间为IGTOGTT糖尿病≥11.1mmol/LIGT:7.8mmol/L-11.1mmol/Lhttp://中华内科杂志2012年7月第51卷第7期574-578标准化诊断流程：未诊断糖尿病的心内科门诊患者OGTT筛查高危**患者建议筛查OGTT空腹及负荷后2h均正常定期随访IFG：生活方式干预IGT：生活方式干预，必要时药物治疗OGTT2h>11.1mmol/L诊断为糖尿病：生活方式干预+药物治疗未诊断糖尿病的心内科门诊*患者，如伴有糖代谢异常高危因素**FPG≥5.6mmol/LPPG≥7.8mmol/L或HbA1c≥5.7%FPG<5.6mmol/L（或PPG<7.8mmol/L）且HbA1c<5.7%随机血糖≥11.1mmol/L空腹血糖/随机血糖/HbA1c筛查推荐直接筛查OGTT定期复查生活方式干预+药物治疗*除外严重心衰、心梗等心血管疾病急症期**高危因素参见正文”危险因素”章节中华内科杂志2012年7月第51卷第7期574-578

目录心血管疾病患者糖代谢异常危害与现状心内科糖代谢异常早期筛查心内科糖代谢异常的早干预IGT人群早期干预和药物治疗早期生活方式干预能够有效预防

IGT人群糖尿病发生适度锻炼合理饮食大庆研究：与对照组相比较，生活方式干预组(接受饮食、运动或饮食加运动的干预)显著降低IGT人群新发糖尿病风险51%Lancet2008;371:1783–89.DPP研究：与安慰剂组相比较，生活方式干预组显著降低IGT人群新发糖尿病风险58%NEnglJMed2002;346:393-403.芬兰DPS研究：与对照组相比较，强化干预组(减少体重、脂肪和饱和脂肪的摄入，增加纤维摄入和体育锻炼)显著降低中年、超重IGT人群新发糖尿病风险58%NEnglJMed2001;344:1343-50.高危IGT人群在必要时可加用药物治疗《ADA糖尿病治疗指南》：所有糖尿病前期人群进行生活方式干预，对高危人群可用药物干预。DiabetesCare.2010Jan;33Suppl1:S11-61目前以IGT人群为主要研究对象的

药物干预研究药物类型研究名称主要结果降糖药物双胍类DPP研究二甲双胍组1二甲双胍可降低31%的糖尿病发病风险胰岛素增敏剂DREAM研究罗格列酮组2罗格列酮使糖尿病发生危险降低62%（因潜在心血管风险，已在欧洲退市）ACTNOW研究3匹格列酮显著降低了2型糖尿病发病率，但患者体重和水肿发生率显著增加促胰岛素分泌NAVIGATOR研究那格列奈组4那格列奈未能降低糖尿病及临床事件风险α糖苷酶抑制剂STOP-NIDDM研究5阿卡波糖使2型糖尿病的发病风险降低36%，更可降低任一心血管事件的风险达49%，新发高血压减少34%，心梗的风险降低91%ACE研究7500例合并明确心血管疾病的IGT患者，观察阿卡波糖对心血管事件的影响（尚未公布结果）1.NEnglJMed2002;346:393-403.2.Lancet.2006Sep23;368(9541):1096-105.3.NEnglJMed2011;364:1104-15.4.NEnglJMed2010;362:1463-76.

5.JAMA.2003;290(4):486-94.Lancet359:2072-2077,2002累积发病率(%)随机化分组后的年数043215阿卡波糖安慰剂86420121020181614P

=0.0018(n=1429)阿卡波糖显著降低IGT人群2型糖尿病风险STOP-NIDDM研究：STOP-NIDDM是一项多中心、双盲、安慰剂对照研究，1429例IGT患者随机接受安慰剂或阿卡波糖(100mgtid)治疗3年阿卡波糖是唯一被证实能够降低IGT人群

心血管风险的降糖药物多中心、双盲、安慰剂对照、随机试验，纳入1429例IGT患者。比较其使用拜唐苹干预3年后，对心血管疾病的影响，共714例患者接受拜唐苹100mg每日3次治疗，结果显示：拜唐苹能够显著降低IGT患者高血压，心肌梗死和任一心血管事件的发病风险。任一心血管事件定义为：心血管死亡、心肌梗死、心力衰竭、血管再通术、卒中/脑血管意外、外周血管病变、心绞痛ChiassonJL,etal.JAMA.2003;290(4):486-94.0-20-40-60-80-100P=0.0050P=0.0226P=0.0326-34%-91%-49%高血压心肌梗死任一心血管事件风险降低（%）糖尿病早期干预和药物治疗2010CDS2012IDF生活方式干预生活方式干预二甲双胍胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素或噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂如血糖控制不达标（HbA1C≥7.0%）,则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗二线药物治疗四线药物治疗糖尿病早期治疗，以生活方式干预为主http://.药物干