《不同输注速度对肠内营养液温度影响的研究【论文】6300字》

不同输注速度对肠内营养液温度影响的研究目录TOC\o"1-2"\h\u8540不同输注速度对肠内营养液温度影响的研究 114330关键词：输注速度；肠内营养液；温度 1117941.肠内营养干预 2234561.1肠内营养风险筛查 2108551.2肠内营养干预适应证及禁忌证 2253281.3重症患者应用肠内营养干预的必要性 323491.4输注方式 3111612.输注速度与肠内营养液温度 3140412.1合适肠内营养液温度 4265562.2合适的输注速度 478392.3输注速度与肠内营养液温度的关系 464043.规范输注速度和肠内营养液温度的重要性 565534.保持肠内营养液温度的方法 586365.小结 68219参考文献 6摘要：本文介绍了肠内营养干预风险筛查、适应证、禁忌证、必要性和输注方式，归纳总结了输注速度与肠内营养液温度的关系，指出规范注速度和肠内营养液温度的重要性，进一步为肠内营养干预在临床的应用提供了参考依据。关键词：输注速度；肠内营养液；温度肠内营养是通过口服或管饲的方式，将一些经化学消化或不经化学消化即可吸收的营养液注入患者的胃肠道，以提供患者所需的营养物质，广泛应用于重症患者。肠内营养可以促进肠粘膜细胞的生长，维持屏障功能，降低重症患者的感染率和死亡率[1-3]。因此，肠内营养已成为临床危重患者营养支持的首选。但肠内营养不耐受的发生(主要表现为腹胀、腹泻、胃残留增加等)影响患者的能量摄入甚至肠内营养的实施，其中腹泻最为常见，其发生率可达30%左右[4-5]。据相关统计，重症患者50%的腹泻是由肠内营养不当引起的。肠内营养模式包括营养液成分、渗透压、输入速度、温度、浓度和营养管的放置方式。营养液输注温度不稳定会增加肠道不耐受的可能性。适当温度的营养液可以促进肠道平滑肌的规则蠕动，避免温度过高或过低的液体对肠道内各种酶活性的影响[6-7]。而有研究表明持续输注营养液具有加温作用，加温的效果与输注速度有着密切的联系，另外通过控制输注递增速度可以降低患者腹内压，减少喂养不耐受现象的发生[8]。因此本文探讨输注速度与营养液温度的关系，以期为重症患者的肠内营养干预提供帮助。1.肠内营养干预1.1肠内营养风险筛查营养风险筛查是临床医生评估患者是否需要制定和实施营养支持计划的重要工具。目前临床使用的营养评估工具有10多种，其中普外科常用的有营养风险筛查2020、主观综合评估法、微量营养评估、一般营养不良筛查工具。不同的营养评估工具各有利弊，其中营养风险筛查2020、主观综合评估筛查结果与临床结局关系最为密切[9]。到目前为止，营养风险筛查2020是唯一基于128项随机对照研究的营养筛查工具。其信度和效度在国内外得到了很好的验证。由于其突出的优势，可以前瞻性地动态判断患者营养状况的变化，便于及时反馈患者的营养状况，为调整营养支持方案提供依据。它简单、无创、无医疗费用，在国内应用广泛。2020年营养风险筛查包括四个方面，即体重指数、最近体重变化、饮食摄入和疾病严重程度，年龄被列为风险指标之一[10]。如果营养风险筛查2020总分大于等于3分，说明患者存在营养风险，需要制定营养支持计划；如果总分小于3分，可以定期再次进行营养风险筛查。研究表明，通过营养风险筛查2020对营养风险患者进行合理的营养支持，可以缩短平均住院时间，改善部分检测指标，降低严重并发症的发生率[11-12]。1.2肠内营养干预适应证及禁忌证由于肠内营养在临床应用时间较短，其适应症不规范，但根据近年来临床资料总结，肠内营养主要适用于以下几种情况：营养不良患者的术前术后支持治疗；严重创伤、烧伤等高分解代谢患者；肿瘤引起的营养不良；胃肠消化吸收功能障碍；老年人营养不良、怕吃；因疾病需要管饲治疗的患者；大便胆酸排泄异常或慢性腹泻的患者；胃肠道辅助检查前的准备[13]。以下情况患者禁用或慎用肠内营养:3个月以下婴儿不能耐受任何高渗饮食，即使稀释也会引起电解质紊乱；急性肠道短的患者不宜立即做；胃切除术或肠切除术后早期；处于严重应激状态、麻痹性或完全性肠梗阻、急性重症胰腺炎、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重急性期腹泻者；如果空肠瘘患者缺乏足够的小肠吸收面积，从上端或下端进食有困难，不能主动进行管饲，以免加重病情；糖尿病症状明显、大剂量类固醇治疗、糖耐量异常的患者；有严重吸收不良综合征和长期厌食、乏力的患者；无明显肠内营养指征的患者；休克病人[14]。1.3重症患者应用肠内营养干预的必要性重症患者常出现重症、昏迷、吞咽困难、高能量、高分解代谢、高血糖，全身组织器官处于应激水平。这种状态会严重消耗体内储存的营养，同时也会对患者的组织器官尤其是消化系统的功能造成损害[15]。重症患者体内存在不同程度的消化系统动力障碍，胃肠血管在应激下收缩，使胃肠粘膜系统处于低灌注水平，胃肠道缺氧缺血。但局部缺氧会导致大量代谢产物的积累，同时产生大量炎症介质和氧自由基。此外，内分泌紊乱、自主神经失衡、生物、化学、免疫和胃肠粘膜屏障受损严重，容易导致胃溃疡、出血性胃炎等并发症[16]。内毒素和胃肠道细菌的转移加重了感染，光谱抗生素的生物应用进一步导致患者肠道菌群失调。综上所述，重症患者容易出现营养不良，因此有必要实施肠内营养干预[17]。1.4输注方式临床上常用的肠内营养输注方法有三种:分次注射、间歇输注和连续输注。输液常见的动力源有手动注射、重力滴注、输液泵[18]。2.输注速度与肠内营养液温度肠内营养干预是指通过肠道吸收和消化营养物质，提供代谢所需的营养物质和热量的一种营养方式。目前，鼻空肠管广泛用于临床干预。为了尽快改善患者的营养状况，一般会根据患者的具体情况调整输液增加速度。然而临床上对输液增长速度仍没有统一的看法[19]。在实践中，往往根据医务人员的临床经验来调整输液速度，这是任意的，导致患者的预后不同。国外对肠内营养温度的研究较早。从肠内营养温度对胃动力的影响来看，胃排空时间与喂养温度没有相关性。肠内营养温度过低会引起腹泻，认为减少并发症最合适的温度是室温[20]。另外，从制备肠内营养液的角度出发，考察了高热环境下肠内营养液的微生物污染情况，指出制备肠内营养液的温度不宜过高，否则会导致营养液的细菌污染[21]。唐海玉[22]等将营养液分为20℃、30℃和38℃三组。测试了不同温度对重型颅脑损伤患者的影响。认为降低肠内营养的温度可以保护患者的胃粘膜，对腹泻无影响。这可能是因为颅脑损伤患者处于应激状态，胃肠血液灌注少，肠蠕动慢，所以适当的低温对腹泻没有明显的影响。2.1合适肠内营养液温度适当的温度可以减少胃肠道并发症的发生。实验表明，肠内营养在泵速为80-100mL/h、加热时，干预时间最短，胃肠道并发症发生率最低。肠内营养是一种营养支持模式，通过胃肠道提供营养物质和代谢所需的各种营养物质。然而，临床上肠内营养干预存在一些并发症，影响了肠内营养干预的效果和临床应用。尤其是营养液的温度和营养泵的速度会影响并发症的发生。不带加热器的营养泵粘度高，容易堵胃管[23]。肠内营养液输注量越大，输注速度越快，温度越低，恶心、呕吐、腹胀、腹泻、胃潴留的可能性越大。适当的温度可以减少胃肠道并发症。在营养液输注过程中，如果营养液温度过低，低温刺激会引起胃肠不适、胃肠痉挛和肠蠕动，导致恶心、呕吐、反流、腹痛、腹胀、腹泻、应激性溃疡等胃肠功能障碍症状[24]。如果营养液的温度保持在生理学要求的温度范围内不变，营养成分不会受到影响，温热的营养更有利于肠道吸收，有效减少恶心、呕吐、反流、腹痛、腹胀、腹泻、应激性溃疡等胃肠道并发症，保证营养液的有效实施，促进胃肠功能的恢复，充分发挥肠内营养干预的效果，提高危重患者的治愈率[25]。2.2合适的输注速度在合适的温度和速度下，胃肠道并发症可以进一步减少。发现在适宜的温度下，营养泵转速为110-120mL/h，胃肠道并发症和胃潴留的发生率最高[26]。有可能是输液速度过快，导致肠道渗透压过大，胃肠道会分泌大量的水来稀释溶液浓度。大量水分进入胃肠道会刺激肠道蠕动加速，引起胃肠道并发症。当营养泵的速度为60-70mL/h时，胃肠道并发症和胃潴留的发生率降低，但其发生率高于营养泵80-100mL/h，营养液的输入可能太少，无法满足身体的需要。另外，营养泵速度过低，输入时间过长，瓶内营养液浓度会因重力作用而不均匀，呈现下部高渗透、上部低渗透的状态。当部分高渗营养液进入胃肠道时，胃肠道会分泌大量的液体来稀释溶液的浓度。当大量液体进入胃肠道时，刺激肠道蠕动加速，引起胃肠道并发症[27]。2.3输注速度与肠内营养液温度的关系陈培培[28]等人研究发现，营养液输注速度越快，咽喉部营养液温度与患者体温的差值越大，说明鼻咽部对鼻饲管内营养液有一定的加温作用。但由于营养液到达咽喉时的运行长度较短(约15cm)，鼻咽部对营养液的加温效果有限。当营养液输注速率小于100mL/h时，贲门内营养液的温度与患者体温无差异，但当输注速率为120mL/h时，贲门内营养液的温度明显低于患者体温，说明持续肠内营养输注时，鼻、咽、食管可对营养液进行加温，但加温效果与营养液输注速率有关。当营养液到达贲门时，可以充分加热，其温度接近病人的体温。但如果输注速度较快(≥120mL/h)，营养液经鼻咽和食道到达贲门时不能充分加热。肠内营养的持续输注速度为《成人经鼻胃管喂养临床实践指南》[29]推荐的80-100mL/h。在此输液速度范围内，常温营养液通过鼻胃管到达贲门时，无需其他外界加热，即可接近身体的生理温度。该结果符合临床肠内营养专家的共识和临床护理实践指南对营养液温度的要求。3.规范输注速度和肠内营养液温度的重要性输液加温器的夹紧位置与营养液的输液速度有很大关系。营养液的输注速度在临床上的定义差别很大，没有固定的标准，百普力的说明书上要求滴入速度为100-125mL/h，但百普力含有短肽制剂，极易吸收。而能全力没有对滴入速度进行规范，临床研究有10-125ml/h的相关报道，危重患者全身处于高代谢状态，需要更多的营养液。因此，在选择速度时，输液速度不应小于50ml/h，否则会导致患者营养摄入不足，影响治疗效果。在不同输液速度下将取暖器放置在固定位置时，发现输液速度越快，温度越低。但要控制营养液温度在37℃，输液速度要结合取暖器的握持位置。许多研究表明，营养液在输注时应该加热，以便控制在身体的耐受范围内。从人体生理结构来看，食道到胃的距离约为60cm，到肠道的距离较长，温度约为37℃。常温下食道到肠道的距离有加热作用，但加热温度低。随着营养液输注速度的增加，人体自热的作用减弱。大多数临床科室选择额外的方式加热营养液。加热器通电后，电热丝升温，流经输液管夹的输液管外壁升温。医务人员可以根据放置在输液管上的恒温器的位置来调节输液管内溶液的温度。取暖器加温输液管外壁，自动加温自动限温，使营养液温度保持在设定的温度范围内。同时营养成分不受影响，温热营养更有利于肠道吸收。然而，取暖器的说明书中没有对夹紧位置进行定义。在实际临床操作中，护理人员通常根据自己的经验来选择位置。取暖器位置不当会导致加热不理想，达不到或超过预期温度[30]。4.保持肠内营养液温度的方法在过去的临床实践中，采取了一些加温措施，如用输液器加热一次、拔掉热水瓶塞子、热水瓶加热、调节室温等。其明显的缺点是温度先高后低，不能在一定范围内保持温度恒定，需要经常反复加热，不仅影响肠内营养的有效性，而且增加了风险，增加了护理人员的工作量。目前，临床上广泛使用加温器来提高和保持肠内营养液的温度恒定。加温器[3]的工作原理是:恒温器通电后，电热丝升温，流经输液管夹的输液管外壁升温，工作人员可以根据恒温器在输液管上的放置位置来调节输液管内溶液的温度。恒温器对输液管外壁进行加温，自动恒温自动限温，使营养液的温度保持在设定的温度范围内。同时营养成分不受影响，温热营养更有利于肠道吸收。随着营养液温度的升高，粘度降低，胃管堵塞率降低，摄食顺畅。不会因为多次换热水瓶而增加护士的工作量，换热水瓶是非常不安全的。但是随着各种高科技输液器的出现，医疗市场不规范，加热器型号和厂家不一样，导致功率差别很大，加热无法统一，造成很多弊端[31]。5.小结肠内营养干预已成为临床重要的辅助治疗措施之一，其作用和优势已被临床工作者广泛认可。但是，到目前为止，肠内营养干预的临床适应症和实际操作尚未规范，并发症时有发生，给患者带来痛苦和更大的费用。护理人员通过控制营养泵中营养液的温度和输注速度，可以有效减少相关胃肠道并发症的发生，提高临床治疗效果，为患者创造有利于治疗和康复的最佳营养状态，缩短住院时间，降低医疗费用，减少其住院消耗和经济负担，值得临床推广应用。参考文献[1]BexeliusTS,LjungR,MattssonF,etal.AngiotensinIIreceptorblockersandrisk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