简明医学核保实务

人保健康简明医学核保实务手册人保健康核保实务福建分公司业管转一份保险契约的订立，通常需要经过危险选择的多次过程，由业务人员在业务拓展过程中所作的危险选择，称为"第一次危险选择"，这在整个危险选择过程中占最重要的地位。由于业务人员在新契约拓展过程中，直接与投保者接触，对其一般状况、既往症、职业、家族病史、生活方式、投保动机及其他契约上的重要事项等了解最清楚，因此，如能慎重地收集投保人的有关信息，并作正确的报告，即可达成良好的危险选择效果。第一次危险选择的意义业务员直接或间接地与投保人、被保险人接触，依健康、环境、职业、道德等方面的因素，综合考虑，将欲投保的被保险人进行分类筛选，带回真实、完整的投保资料，将达到良好的第一次危险选择效果。良好的第一次危险选择，具有以下重要意义：1、避免逆选择，促进保险公司的健全经营。通过业务人员与保户的直接接触，对健康状况不佳，投保动机不纯，具有道德危险者予以排除，以维持保险的公平合理性，促进保险公司的健全经营。2、提高工作效率。减少进行剩下危险选择人力、物力和时间的浪费，提高新契约作业的工作效率。3、减少合同纠纷。发生理赔时，不致于因投保当时某投保要件反映不详，而影响赔款的准确、及时给付，减少纠纷和误解，提高公司信誉。4、服务保户。良好的危险选择，可使利益与保户共享，能达到服务与回馈保户的目的，并可因而增强信誉，巩固业务来源。5、有利于拓展市场。公司的信誉提高，使销售市场能得以顺利开拓。第一次危险选择的步骤第一次危险选择是在业务员业务拓展的过程中完成的，业务员必须具有良好的业务习惯及危险选择意识。业务员的第一次危险选择通常经过以下步骤：1、面晤：和投保人，被保险人直接见面，了解投保动机，并引导投保人如实填写投保单、健康告知及声明书。2、观察：详细观察被保险人的健康状况及生活环境，有异常、缺陷或不适当的应注意记录。3、询问：对投保目的、投保历史、被保险人告知的既往症、家族史、职业、收入及资产等方面的情况进行询问，以确定投保险别及保额是否适当。注意事项第一次危险选择是保险公司进行其它危险选择的基础，为了达到危险选择的目的，提高工作效率，在进行第一次危险选择时，应注意如下事项：1、排除道德危险业务员一定要亲自面见被保险人；对投保动机不良者应婉言谢绝；无可保利益者不予受理；投保金额要与经济能力相适应；生活习惯不良与环境因素恶劣者应予婉拒。2、投保书的准确填写业务员要引导投保人、被保险人做如实书面告知；投保书要由投保人亲笔填写;健康告知及声明书由投保人或被保险人填写；投保人及被保险人应亲笔签章；被保险人未成年时，应由法定监护人签章；内容不得有遗漏。3、解说保险条款对保险条款中规定的告知义务、除外责任等进行解释。人保健康简明医学核保手册速查表录1、使用说明2、呼吸系统3、代谢营养系统4、妇产科疾病5、肿瘤6、消化系统7、血液系统8、循环系统9、内分泌系统10、泌尿生殖系统11、神经系统12、五官13、运动系统14、残疾使用说明：此手册仅供内部参考，作为相关人员答复客户咨询时的一般性原则，具体核保决定以公司核保人员作出的核保处理为准。拒保件：风险过高，难以承保的保件延期件：短期风险未定或过高暂时无法评定承保条件的保件标记注解：丫：一般需要。N:一般不需要。Y/N:如通过其它途径（如告知、病历、问卷、体检）可以解决问题，一般不需要。呼吸系统疾病名称体检病历资料疾病问卷核保原则一般考虑原则医疗险重疾险意外险长期护理险

肺结核Y/NYN1、发病时间2、治疗疗程是否足够3、治疗效果4、有无复发1、已治愈，可标准体2、肺功能受损，适度加费3、正在治疗或怀疑患此病一般延期1、适当加费2、如五年内未复发，可标准体一般不额外考虑1、适当加费2、如五年内未复发，可标准体肺脓肿Y/NYN原发病因治疗方式（药物、手术）治疗效果现在肺功能情况视原发病核保1、已治愈，可标准体2、主要考虑原发病与肺功能一般不额外考虑1、已治愈，可标准体2、主要考虑原发病与肺功能肺气肿Y/NYY1、了解是否有原发病因2、肺功能损害程度3、肺气肿程度一般拒保1、轻、中度可加费承保2、重度或有并发症一般拒保一般不额外考虑1、轻、中度可加费承保2、重度或有并发症一般拒保

肺炎NYY1、肺炎的致病因素2、是否有并发症3、治疗效果一般标准体完全痊愈，标准体一般不额外考虑一般不额外考虑气胸Y/NYN1、分型2、是否有原发病因3、是否有并发症4、治疗方式5、是否复发1、大于—年未复发，标准体2、二年内的一般责任免除1、如有原发病因，考虑原发病2、如痊愈没有并发症，标准体一般不额外考虑1、如有原发病因，考虑原发病2、如痊愈没有并发症，标准体哮喘NYY发作频率肺功能情况治疗方式/药物工作/生活情况一般责任免除根据哮喘程度进行审核一般不额外考虑根据哮喘程度进行审核

支气管扩张Y/NYY影响肺叶程度冶疗方式治疗效果发作症状轻度一般责任免除2、中重度一般拒保分出程度并结合治疗情况进行审核一般不额外考虑分出程度并结合治疗情况进行审核急性支气管炎NYN发病时间发病持续时间治疗方式及效果有否复发确为急、性，无转变为慢性的可能性，可标准体确为急性无转变为慢性的可能性，可标准体一般不额外考虑确为急性，无转变为慢性的可能性，可标准体慢性支气管炎Y/NYY患病时间病情处于何种阶段治疗方式及效果发作季节及频率肺功能情况1、病情控制较好责任免除2、预后不良者一般拒保依程度进行风险审核一般不额外考虑依程度进行风险审核

胸膜炎Y/NYN1、分型2、是否有原发病因3、是否有并发症4、治疗方式及效果5、是否复发1、大于—年未复发，标准体2、二年内的一般责任免除1、如有原发病因，按原发病因风险审核2、如痊愈没有并发症，标准体一般不额外考虑1、如有原发病因，按原发病因风险审核2、如痊愈没有并发症，标准体代谢营养系统疾病名称体检病历资料疾病问卷核保原则一般考虑原则医疗险重疾险意夕卜险长期护理险

病风Y/NYY发作时间及频率治疗方式及效果尿酸控制水平有无关节变形及功能障碍1、控制良好，无关节累及，一般责任免除2、非以上情况谨慎承保严重者适度加费一般不额外考虑严重者适度加费糖尿病Y/NYY1、分型2、发病时间及病程长短3、血糖控制水平4、有否并发症5、了解血脂、心肾功能6、被保人对糖尿病的认知程度1、一般拒保2、初发的血糖控制非常良好的个体可提交核保个案审核逐单审核一般不额外考虑逐单审核低血精症Y/NYY1、病因及分型2、血糖浓度3、患者年龄及对低血糖的反映性1、一般加费2、有原发病进行原发病审核1、一般加费2、有原发病进行原发病审核一般不额外考虑1、一般加费2、有原发病进行原发病审核

超重YNN超重程度有尢引起超重的疾病有无相关风险因素，如高血压、高血脂、高血糖等12岁以下一般不考虑体重因素体重指数超过27的，一般需要加费根据体检结果而定可能需要加费一般不额外考虑根据体检结果而定可能需要加费体重过轻YNN体重轻程度有无持续性体重下降情况或存在恶性疾病可能如是女性，BMI在16以上，无需理会12岁以下一般不考虑体重因素体重指数小于18的，根据体检情况审核根据体检结果而定一般不额外考虑根据体检结果而定

高血脂症Y/NYN高脂平均水平有无合并其它风险因素，如高血压、心电图异常、脂肪肝、DM等3、如有超重，且血脂水平为临界状态，可重点考虑超重因素4、对于年龄小于40周岁的个体，需重点审核根据体检结果而定根据体检结果而定一般不额外考虑根据体检结果而定骨质疏松症Y/NYN1、患者的年龄2、原发性还是继发性3、治疗方式4、有无骨折发生个案审核个案审核一般不额外考虑个案审核妇产科疾病疾病名称体检病历资料疾病问卷核保原则一般考虑原则医疗险重疾险意外险长期护理险

妊娠Y/NYN通常妊娠属于条款的免责范围有无妊娠并发症有无既往病史增加妊娠风险考虑宫外孕可能人工中止妊娠的，考虑是否遗留有盆腔炎的风险有妊娠并发症一般延期如既往疾病不影响怀孕风险，可直接考虑既往疾病风险一般不额外考虑有妊娠并发症一般延期如既往疾病不影响怀孕风险，可直接考虑既往疾病风险宫外孕NYN有无存任宫外孕的病理基础，如输卵管炎宫外孕次数及治疗方法考虑再次宫外孕可能人工中止妊娠的，考虑是否遗留有盆腔炎的风险一般可标准体一般不额外考虑一般可标准体乳腺炎NYN发作时间有否复发3治疗方法无复发，则可标准体一般可标准体一般不额外考虑一般可标准体

乳房肿物NYN了解肿物性质病理病变程度肿物复发可能性良性且已做手术切除，无复发二年以上，可标准体其余情况一般责任免除良性且已做手术切除，无复发二年以上，可标准体恶性或有可能恶变个单审核未能判断肿物性质延期一般不额外考虑良性且已做手术切除，无复发二年以上，可标准体恶性或有可能恶变个单审核未能判断肿物性质延期纤维囊性乳腺病Y/NYN发现时间有无恶变可能冶疗方式已做手术切除，无复发二年以上，可标准体其余情况一般责任免除无乳腺癌家族史或不处于癌症高发年龄，无恶变可能，可标准体其余情况个单审核一般不额外考虑无乳腺癌家族史或不处于癌症高发年龄，无恶变可能，可标准体其余情况个单审核

溢乳症Y/NYN了解是否有潜在病因PRL（催乳激素）水平脑部CT或MR结果如何查明病因，未查明之前延期查明病因，未查明之前延期一般不额外考虑查明病因，未查明之前延期盆腔/附件炎NYN发作频率妇科B超结果_年以上未复发妇科检查正常者可标准体其他情况一般责任免除一般标准体一般不额外考虑一般标准体子宫内膜异位症NYN异位部位冶疗方式有否并发症一般责任免除一般标准体一般不额外考虑一般标准体

子宫脱垂NYN初发时间程度及症状一般责任免除一般标准体一般不额外考虑一般标准体子宫肌瘤NYN初发时间妇科B超结果二年以上未复发妇科检查正常者可标准体一般责任免除一般标准体一般不额外考虑一般标准体宫颈炎NYN炎症程度有否宫颈涂片检查病程及治疗频率轻度可标准体如频繁发作需治疗者或涂片结果为3级以上的，责任免除处理如重度的考虑癌前病变如未有明确病理结果考虑拒保轻度，可标准体重度则考虑癌变可台匕能一般不额外考虑轻度，可标准体重度则考虑癌变可能

葡萄胎NYN完全性还是部分性现症还是既往史HCG浓度是否有转移现症，延期过去史，无侵润，清除后HCG水平止常，可标准体其他情况个案审核现症，延期过去史，无侵润，清除后HCG水平止常，可标准体其他情况个案审核一般不额外考虑现症，延期过去史，无侵润，清除后HCG水平正常，可标准体其他情况个案审核功能失调1.分类性子宫出血NYN出血的严重程度冶疗方式一般责任免除一般不额外考虑一般不额外考虑一般不额外考虑

多囊卵巢综合征YYN表现症状，有否并发妇科疾病冶疗方式内分泌功能体重、血脂、血压、血糖水平有否糖尿病家庭史有否详细的病历记录一般责任免除如有并发症一般拒保个案审核一般不额外考虑个案审核肿瘤疾病名称体检病历疾病核保原则

资料问卷一般考虑原则医疗险重疾险舫卜险长期护理险神经纤维皿瘤NYY肿物部位是否为多发性复发可能性高，一般责任免除良性居多，一般标准体严重者个单审核一般不额外考虑良性居多，一般标准体严重者个单审核血管瘤NYN发生部位及大小复发可能性一般责任免除如手术后一年且无复发可能性的，可标准体位于体表的一般可标准体位于内脏的有破裂风险，一般需加费一般不额外考虑位于体表的一般可标准体位于内脏的有破裂风险，一般需加费脂肪瘤NYN发生部位及大小复发可能性未手术一般责任免除手术后一年且无复发可能性的，可标准体一般可标准体一般不额外考虑一般可标准体

神经鞘瘤NYN发生部位及大小有否造成肢体麻木或瘫痪治疗方式及效果有无后遗症已手术且无后遗症，责任免除已手术如有后遗症，个案审核未手术延期全手术后审核无手术，延期已手术视后遗症个案审核一般不额外考虑无手术，延期已手术视后遗症个案审核消化系统疾病名称体检病历资料疾病问卷核保原则一般考虑原则医疗险重疾险舫卜险长期护理险

乙肝病毒携带YYY发现乙肝携带的时间肝功能情况治疗情况是否有并发症是否有饮酒习惯加费或者免责个案审核，一般加费一般不额外考虑个案审核，一般加费急性乙肝YYY发现乙肝的时间当时肝功能情况治疗情况是否有并发症表面抗原是否转阴急性期，延期已恢复且表面抗原阴性，可标准体表面抗原阳性，按乙肝病毒携带者审核急性期，延期已恢复且表面抗原阴性，可标准体表面抗原阳性，按乙肝病毒携带者审核一般不额外考虑急性期，延期已恢复且表面抗原阴性，可标准体表面抗原阳性，按乙肝病毒携带者审核

慢性乙肝YYY诊断慢性乙肝的时间E抗原、AFP情况肝功能情况有否反复肝功异常治疗情况是否有并发症是否有饮酒习惯有否肝外表现症状一般拒保视其肝脏功能个单审核一般不额外考虑视其肝脏功能个单审核丙肝NYY丙肝发现的时间患丙肝的原因肝功能情况治疗情况是否有并发症一般拒保个单审核一般不额外考虑个单审核

脂肪肝NYN分析脂肪肝成因：酒精、血脂高或由其它疾病（如肝炎）发现脂肪肝的时间肝功能情况体重及血脂情/兄治疗情况；是否有饮酒习惯轻度脂肪肝可标准体中度以上个单审核轻度脂肪肝可标准体中度以上个单审核一般不额外考虑轻度脂肪肝可标准体中度以上个单审核肝硬化NYN分析肝硬化的病因肝功能情况治疗情况是否有并发症一般拒保一般