4.吸入性肺炎的诊治

吸入性肺炎的诊治吸入性肺炎流行病学15%到23%的CAP是AP病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因老年人发病率高敬老院中AP比例高值得引起老龄化社会的关注MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671吸入性肺炎概念吸入性肺炎（AspirationPneumonia，AP）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症吸入性肺炎(AP)分类吸入性(化学性)肺炎AspirationPneumonitis(Mendelson’s综合征)吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤吸入性(感染性)肺炎AspirationPneumonia吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染其他吸入综合症肺脓肿外源性类脂性肺炎慢性间质纤维化偶发分枝杆菌(M.fortuitum)肺炎MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671上呼吸道解剖及常见定植菌草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌嗜血杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌念珠菌属蝶窦咽鼓管口下鼻甲扁桃体会厌软骨环状软骨咽鼓管园枕软腭/悬雍垂JohansonWG,DeverLL.Chpt119,Fishman’sPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884神经系统疾患脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障碍等长期卧床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤胃食管疾病食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃切除术后医源性因素镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、不适当的鼻饲管的应用等易导致吸入性肺炎的基础疾病吸入性肺炎当前的误区“不知道吸入性肺炎很常见”不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染性的无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱误解必须目睹误吸才能建立诊断后4条引自MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口咽分泌物的隐性误吸正常人在睡眠中有45％的可能发生误吸有意识障碍的患者在睡眠中有70％的可能发生误吸误吸医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)吸入性（化学性）肺炎的治疗皮质激素可减轻肺侵润但延长住院时间易于并发革兰阴性菌感染不推荐用吸入性(感染性)肺炎的治疗青霉素和克林霉素不适于治疗AP建议用新喹诺酮（如：莫西沙星）和哌拉西林等广谱抗生素MierL,DreyfussD,DarchyB,etal.IspenicillinGanadequateinitialtreatmentforaspirationpneumonia?Aprospectiveevaluationusingaprotectedspecimenbrushandquantitativecultures.IntensiveCareMed1993;19:279-84吸入性感染性肺炎的治疗严重病例：抗厌氧和需氧菌的广谱方案按社区和院内感染指南治疗青霉素和克林霉素耐厌氧比例增加新喹诺酮(莫西沙星）敏感性较高，可考虑用抗生素对550株临床厌氧菌的体外敏感性％克林霉素亚胺培南莫西沙星甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦放线菌属9010010040100吉氏拟杆菌8010010010085脆弱拟杆菌84.695.396.910093.8卵形拟杆菌8010093.3100100多形拟杆菌77.51009510085单形拟杆菌45959010085普通拟杆菌76.610093.310083.3产气荚膜梭状芽孢杆菌85.7100100100100梭状芽胞杆菌78.394.810010089.1梭形杆菌属701008010090消化链球菌属90100100100100普雷沃菌属100100100100100EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,2004,48:1012–1016抗生素对350株临床兼性厌氧菌的

体外敏感性％环丙沙星莫西沙星加替沙星左旋氧氟沙星哌拉西林/他唑巴坦粪肠球菌7090806590弗劳地枸橼酸杆菌90909010080产气肠杆菌9010010010080阴沟肠杆菌10010010010070大肠杆菌10010010010090催产克雷白杆菌10010010010090肺炎克雷伯杆菌10010010010090摩根(氏)菌10010090100100奇异变形杆菌10010010010090EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,2004,48:1012–1016新氟喹诺酮类药物－莫西沙星对常见：G+球菌G-杆菌均有效厌氧菌耐药率低对非典型致病菌也有很好的疗效MAP研究概述一项多中心、前瞻性、随机非盲研究

比较莫西沙星与氨苄西林/舒巴坦治疗肺脓肿和/或吸入性肺炎的疗效和安全性莫西沙星组

莫西沙星400mg静脉，每天一次6天后可转为莫西沙星400mg口服，每天一次氨苄西林/舒巴坦组

氨苄西林2g/舒巴坦1g静脉，每天三次

6天后可转为氨苄西林/舒巴坦750mg，

口服每天两次BAY12-8039/10381(MAP)Meeting,10November,2004,ElberfeldMAP研究临床治愈率比较（疗效评估人群）莫西沙星组（%）氨苄西林/舒巴坦组（%）疗效评估人群68(17/25)62(16/26)吸入性肺炎56(9/16)53(9/17)肺脓肿88(7/8)80(4/5)吸入性肺炎+肺脓肿100(1/1)75(3/4)BAY12-8039/10381(MAP)Meeting,10November,2004,ElberfeldMAP研究结果总体吸入性肺炎肺脓肿吸入性肺炎合并肺脓肿BAY12-8039/10381(MAP)Meeting,10November,2004,Elberfeld拜复乐治疗吸入性肺炎概况：由于患者的误吸导致的肺部感染，可分为明确误吸和存在误吸因素两种可能；有明确误吸的患者多为昏迷时吸入口腔分泌物；还有更重要的一类可能存在误吸因素的患者人群，老年患者是最大的一类，需要提醒医生予以重视并在初始治疗时考虑厌氧菌的可能；在神经科患者中，吸入因素占到约50％，吸入性肺炎是重要的一种感染类型老年患者混合感染多，可能合并G+