CRRT治疗参数及模式选择课件

CRRT治疗参数及模式选择四川华西医院肾内科

米绪华CRRT治疗参数及模式选择四川华西医院肾内科米绪华1

基本原理

溶质清除机制

弥散﹙diffusion﹚溶质浓度梯度—成正比溶质分子大小—成反比

对流﹙convection﹚随溶剂的跨膜运动而转运溶质分子大小成反比超滤率及筛选系数决定转运速率吸附﹙absorption﹚

水份清除机制

超滤系数﹙Kuf﹚

跨膜压(TMP)

基本原理2CRRT治疗参数及模式选择课件3CRRT治疗参数及模式选择课件4CRRT治疗参数及模式选择课件5膜器透析液透析器滤过器孔经厚度有效面积预充量生物相容性KufKdKoASCQb分类特性参数碳酸氢盐醋酸盐无醋酸低钙分类微生物致热原品质温度Qd肾替代治疗的主要影响因素膜器透析液透析器孔经KufQb分类特性参数碳酸氢盐分类微生6肾替代治疗的主要影响因素Adialyzer—“biggerisbetter”!?

LargesurfaceareadialyzersrequirehighbloodflowsThemeanbloodresidencetime(RTb)RTb=PVb/Qbleadtoslugglishmovementdecreasesthediffusiveandconvectivetransport↓Kt/VvaluesSurface1.2～1.5M2dependingonQbofeachpatient肾替代治疗的主要影响因素Adialyzer—“bigge7肾替代治疗的主要影响因素Theresultssupportthetheorythattoolargeadialyzerisofnobenefittothepatient.肾替代治疗的主要影响因素Theresultssuppor8肾替代治疗的主要影响因素180肾替代治疗的主要影响因素1809肾替代治疗的主要影响因素肾替代治疗的主要影响因素10CRRTcontinuousambulatoryperitonealdialysis(CAPD)continuouscyclicalperitonealdialysis(CCPD)slowcontinuousultrafiltration(SCUF)continuousarterio-venoushemofiltration(CAVH)continuousarterio-venoushemodialysis(CAVHD)continuousarterio-venoushemodiafiltration(CAVHDF)continuousvono-venoushemofiltration(CVVH)continuousvono-venoushemodialysis(CVVHD)continuousveno-venoushigh-fluxdialysis(CVVHFD)continuousvono-venoushemodiafiltration(CVVHDF)RenalReplacementTreatmentContinuousIntermittentIRRTintermittentperitonealdialysis(IPD)hemoperfusion(HP)hemoconcentrationPlasmapheresis(PE)hemodialysis(HD)hemofiltration(HF)hemodiafiltration(HDF)CRRTcontinuousambulatoryperi11CRRT的定义持续的血液净化→治疗时间(24hr)缓慢的血液净化尽可能地模仿肾脏清除功能CRRT的定义持续的血液净化→治疗时间(24hr)12

水分迅速减少组织器官血供障碍血浆渗量骤然下降血压不平稳或诱发肺水肿生理代偿机制加重或诱发心衰血/膜反应SIRSIHD对血流动力学影响水分迅速减少组织器13ARF伴有心血管功能衰竭ARF合并脑水肿ARF伴有高分解代谢CRRT在重症ARF中的应用ARF伴有心血管功能衰竭CRRT在重症ARF中的应用14CRRT在非肾脏疾病中的应用已发现CRRT能清除大量炎症介质和维持体液平衡对SIRS、ARDS、MODS和急性坏死性胰腺等疾病的病理、生理产生影响扩大CRRT临床应用范围CRRT在非肾脏疾病中的应用已发现CRRT能清除大量炎症介质15CRRT适应症!？预见性－疾病演变→不良

前瞻性－治疗时机→早期

CRRT适应症!？预见性－疾病演变→不良16国内目前市售CRRT机生产商(国家)CRRT品牌Asahi(Japan)Baxter(U.S)B.Braun(German)Edwards(France)Frensenius(German)Gambro(Sweden)Medica(Italy)ACH-10BM25/AccuraDiapactAquariusPlatinumADM08/ABMPrismaEQUAsmart国内目前市售CRRT机生产商(国家)CRRT品牌ACH-1017理想的CRRT机（Ⅰ）Inexpensive/userfriendly/flexibleAccurate/dedicatedpumpsAccuratescalesBloodflows5-500mls/minincrementsof5ml/minContinuousindependentflowmeasurementsServercontrolledThermoregulationFullrangeofsafetyfeatures理想的CRRT机（Ⅰ）Inexpensive/user18理想的CRRT机（Ⅱ）SafetyfeaturesAudible/visualalarmswithover-rideAir/clotdetectorsBloodleakdetectorsContinuousdisplayofcircuitpressuresContinuousUfureaconcentrationContinuouscircuitHctMinimalalarms-maximumpatientsafety理想的CRRT机（Ⅱ）Safetyfeatures19理想的CRRT机（Ⅲ）TheIdealCircuitforCRRTMinimalprimingvolume/lowresistanceEasypriming/recirculationprocedureExchangeablecomponentsBiocompatibleNoninflammatoryHemodynamicstabilityNonthrombogenic理想的CRRT机（Ⅲ）TheIdealCircui20CRRT机技术参数血液参数血流量及范围QB（ml/min)体液参数体外液透析液流速QD(ml/h),与小分子清除效率相关体内液置换液流速QE(ml/h),决定治疗效率,尤中、大分子清除净超滤率QR(ml/h),决定治疗时间平衡系统称重范围应能达20Kg以上CRRT机技术参数血液参数21总超滤率（UFR）=QR+QXCRRT治疗参数SCUFQX=0CVVH＊QX=QECVVHDQX=QDCVVHDFQX=QE+QD总超滤率（UFR）=QR+QXCRRT治疗参数SCUF22总超滤率（UFR）=QR+QECVVH后稀释治疗参数

QE受UFR/BPR比率制约通常是QB的1/5～1/4倍总超滤率（UFR）=QR+QECVVH后稀释治疗参数Q23ClinicalFormsforCRRTCVVH conventional,spc.acuteonacutepts.CVVHD conventional,acuteonchronicpts.SCUF spc.heavyedemapts.withHF……CVVHFD recentTech.,spc.thecritical

pts.inICUCVVHDF alittle,complex,expensivePlasmapheresis PA,PE,PS……ClinicalFormsforCRRTCVVH 24CRRTDialyserHigh-flux(Kuf>20ml/mmHg/hr)FilterCRRTDialyserHigh-flux(Kuf>25Replacement/DialysateFluidforCRRT市售自配On-line血透机产生超纯透析液腹膜透析液仅用于CVVHD透析液Replacement/DialysateFluidf26自配置换/透析液处方1L0.9%saline+20ml10%Ca-gluconate1L0.9%saline+8ml10%MgSO41L0.9%saline1LD5W+9ampNaHCO3a.b.c.d.usedinorder自配置换/透析液处方1L0.9%saline+2027CRRT抗凝方案方法 优点问题功效监测普通肝素 抗凝良好 出血、血小板减少良好APTT∕ACT低分子肝素 ↓血小板减少症 出血 良好Anti-Xaactivity枸橼酸 出血危险最少 代谢失调、需特殊透析液特好APTT∕ACT盐水冲洗 无出血危险滤过膜凝血 不足～CRRT抗凝方案方法 优点28HeparinAnticoagulation

2000IUloadinginarterialline500IU/hrconstantinfusion

ArteriallineAPTTevery4hrMaintainAPTT40-45sec

IfPTT>45sec,decreaseby100IU/hr

IfPTT<40sec,increaseby100IU/hr

HeparinAnticoagulation200029LMWHAnticoagulation

IfHb<8G/L,总剂量(ml)≤体重(kg)的0.008倍

IfHb>8G/L,总剂量(ml)≤体重(kg)的0.010～0.012倍首剂给总剂量一半,另半稀释

3～4小时后每隔一小时间断追加LMWHAnticoagulationIfHb<30ACD-AAnticoagulation

post-filteriCa0.25～0.4mM

intopt.iCa1.1～1.3mMACD-AAnticoagulationpost-fi31ACD-AAnticoagulation

方案一：3%ACD1/40*BFR;2%CaCl21/300*BFR方案二：46.7%ACD90ml+1L5%dextrose(ACD-A)200～350ml/min;10%CaCl230～40ml/min方案三：ACD-A1.5*BFR;8g/LCaCl20.6*BFRACD-AAnticoagulation方案一：3%A32ACD抗凝副作用

MetabolicalkalosisHypernatremiaHypocalcemiaACD抗凝副作用Metabolicalkalosis33ComplicationsMayBeSeenFluidoverloadDehydrationHyponatremiaHypernatremiaHypokalemiaHypomagnesemiaMetabolicacidosisComplicationsMayBeSeenFlu34DaytimeCRRT

(D-CRRT) ﹍﹍Jidaxi(1990)Highvolumehemofiltration

(HVHF) ﹍﹍Grootendorst(1992)Continuoushighfluxdialysis

(CHFD) ﹍﹍Ronco(1992)Continuousplasmafiltrationadsorption

(CPFA) ﹍﹍Tetta(1998)Citrateanticoagulant

(CAD) ﹍﹍Palsson(1999)

拓展的CRRT技术拓展的CRRT技术35日间进行CRRT超滤量12-24L各种治疗集中在日间夜间停止CRRT日间CRRT方法日间进行CRRT日间CRRT方法36能充分清除氮质为营养治疗创造条件滤器重复使用减轻滤器凝血增加吸附和对流清除溶质减少夜间医护工作量降低费用,符合国情日间CRRT优点能充分清除氮质日间CRRT优点37CRRT的临床应用很大程度克服IHD的缺点衍生CRRT系列技术，应用已越来越广泛是近年来急救医学治疗中最重要的进展之一CRRT技术有益于降低死亡率CRRT的评价CRRT的临床应用很大程度克服IHD的缺点CRRT的评价38CRRT未来？！ImprovingtechnologyIdealmachines/circuits?IssuestoberesolvedBiocompatability/ThrombogenicityFlexibilityVersatilityCostCRRT未来？！Improvingtechnology39谢々！谢々！40CRRT治疗参数及模式选择四川华西医院肾内科

米绪华CRRT治疗参数及模式选择四川华西医院肾内科米绪华41

基本原理

溶质清除机制

弥散﹙diffusion﹚溶质浓度梯度—成正比溶质分子大小—成反比

对流﹙convection﹚随溶剂的跨膜运动而转运溶质分子大小成反比超滤率及筛选系数决定转运速率吸附﹙absorption﹚

水份清除机制

超滤系数﹙Kuf﹚

跨膜压(TMP)

基本原理42CRRT治疗参数及模式选择课件43CRRT治疗参数及模式选择课件44CRRT治疗参数及模式选择课件45膜器透析液透析器滤过器孔经厚度有效面积预充量生物相容性KufKdKoASCQb分类特性参数碳酸氢盐醋酸盐无醋酸低钙分类微生物致热原品质温度Qd肾替代治疗的主要影响因素膜器透析液透析器孔经KufQb分类特性参数碳酸氢盐分类微生46肾替代治疗的主要影响因素Adialyzer—“biggerisbetter”!?

LargesurfaceareadialyzersrequirehighbloodflowsThemeanbloodresidencetime(RTb)RTb=PVb/Qbleadtoslugglishmovementdecreasesthediffusiveandconvectivetransport↓Kt/VvaluesSurface1.2～1.5M2dependingonQbofeachpatient肾替代治疗的主要影响因素Adialyzer—“bigge47肾替代治疗的主要影响因素Theresultssupportthetheorythattoolargeadialyzerisofnobenefittothepatient.肾替代治疗的主要影响因素Theresultssuppor48肾替代治疗的主要影响因素180肾替代治疗的主要影响因素18049肾替代治疗的主要影响因素肾替代治疗的主要影响因素50CRRTcontinuousambulatoryperitonealdialysis(CAPD)continuouscyclicalperitonealdialysis(CCPD)slowcontinuousultrafiltration(SCUF)continuousarterio-venoushemofiltration(CAVH)continuousarterio-venoushemodialysis(CAVHD)continuousarterio-venoushemodiafiltration(CAVHDF)continuousvono-venoushemofiltration(CVVH)continuousvono-venoushemodialysis(CVVHD)continuousveno-venoushigh-fluxdialysis(CVVHFD)continuousvono-venoushemodiafiltration(CVVHDF)RenalReplacementTreatmentContinuousIntermittentIRRTintermittentperitonealdialysis(IPD)hemoperfusion(HP)hemoconcentrationPlasmapheresis(PE)hemodialysis(HD)hemofiltration(HF)hemodiafiltration(HDF)CRRTcontinuousambulatoryperi51CRRT的定义持续的血液净化→治疗时间(24hr)缓慢的血液净化尽可能地模仿肾脏清除功能CRRT的定义持续的血液净化→治疗时间(24hr)52

水分迅速减少组织器官血供障碍血浆渗量骤然下降血压不平稳或诱发肺水肿生理代偿机制加重或诱发心衰血/膜反应SIRSIHD对血流动力学影响水分迅速减少组织器53ARF伴有心血管功能衰竭ARF合并脑水肿ARF伴有高分解代谢CRRT在重症ARF中的应用ARF伴有心血管功能衰竭CRRT在重症ARF中的应用54CRRT在非肾脏疾病中的应用已发现CRRT能清除大量炎症介质和维持体液平衡对SIRS、ARDS、MODS和急性坏死性胰腺等疾病的病理、生理产生影响扩大CRRT临床应用范围CRRT在非肾脏疾病中的应用已发现CRRT能清除大量炎症介质55CRRT适应症!？预见性－疾病演变→不良

前瞻性－治疗时机→早期

CRRT适应症!？预见性－疾病演变→不良56国内目前市售CRRT机生产商(国家)CRRT品牌Asahi(Japan)Baxter(U.S)B.Braun(German)Edwards(France)Frensenius(German)Gambro(Sweden)Medica(Italy)ACH-10BM25/AccuraDiapactAquariusPlatinumADM08/ABMPrismaEQUAsmart国内目前市售CRRT机生产商(国家)CRRT品牌ACH-1057理想的CRRT机（Ⅰ）Inexpensive/userfriendly/flexibleAccurate/dedicatedpumpsAccuratescalesBloodflows5-500mls/minincrementsof5ml/minContinuousindependentflowmeasurementsServercontrolledThermoregulationFullrangeofsafetyfeatures理想的CRRT机（Ⅰ）Inexpensive/user58理想的CRRT机（Ⅱ）SafetyfeaturesAudible/visualalarmswithover-rideAir/clotdetectorsBloodleakdetectorsContinuousdisplayofcircuitpressuresContinuousUfureaconcentrationContinuouscircuitHctMinimalalarms-maximumpatientsafety理想的CRRT机（Ⅱ）Safetyfeatures59理想的CRRT机（Ⅲ）TheIdealCircuitforCRRTMinimalprimingvolume/lowresistanceEasypriming/recirculationprocedureExchangeablecomponentsBiocompatibleNoninflammatoryHemodynamicstabilityNonthrombogenic理想的CRRT机（Ⅲ）TheIdealCircui60CRRT机技术参数血液参数血流量及范围QB（ml/min)体液参数体外液透析液流速QD(ml/h),与小分子清除效率相关体内液置换液流速QE(ml/h),决定治疗效率,尤中、大分子清除净超滤率QR(ml/h),决定治疗时间平衡系统称重范围应能达20Kg以上CRRT机技术参数血液参数61总超滤率（UFR）=QR+QXCRRT治疗参数SCUFQX=0CVVH＊QX=QECVVHDQX=QDCVVHDFQX=QE+QD总超滤率（UFR）=QR+QXCRRT治疗参数SCUF62总超滤率（UFR）=QR+QECVVH后稀释治疗参数

QE受UFR/BPR比率制约通常是QB的1/5～1/4倍总超滤率（UFR）=QR+QECVVH后稀释治疗参数Q63ClinicalFormsforCRRTCVVH conventional,spc.acuteonacutepts.CVVHD conventional,acuteonchronicpts.SCUF spc.heavyedemapts.withHF……CVVHFD recentTech.,spc.thecritical

pts.inICUCVVHDF alittle,complex,expensivePlasmapheresis PA,PE,PS……ClinicalFormsforCRRTCVVH 64CRRTDialyserHigh-flux(Kuf>20ml/mmHg/hr)FilterCRRTDialyserHigh-flux(Kuf>65Replacement/DialysateFluidforCRRT市售自配On-line血透机产生超纯透析液腹膜透析液仅用于CVVHD透析液Replacement/DialysateFluidf66自配置换/透析液处方1L0.9%saline+20ml10%Ca-gluconate1L0.9%saline+8ml10%MgSO41L0.9%saline1LD5W+9ampNaHCO3a.b.c.d.usedinorder自配置换/透析液处方1L0.9%saline+2067CRRT抗凝方案方法 优点问题功效监测普通肝素 抗凝良好 出血、血小板减少良好APTT∕ACT低分子肝素 ↓血小板减少症 出血 良好Anti-Xaactivity枸橼酸 出血危险最少 代谢失调、需特殊透析液特好APTT∕ACT盐水冲洗 无出血危险滤过膜凝血 不足～CRRT抗凝方案方法 优点68HeparinAnticoagulation

2000IUloadinginarterialline500IU/hrconstantinfusion

ArteriallineAPTTevery4hrMaintainAPTT40-45sec

IfPTT>45sec,decreaseby100IU/hr

IfPTT<40sec,increaseby100IU/hr

HeparinAnticoagulation200069LMWHAnticoagulation

IfHb<8G/L,总剂量(ml)≤体重(kg)的0.008倍

IfHb>8G/L,总剂量(ml)≤体重(kg)的0.010～0.012倍首剂给总剂量一半,另半稀释

3～4小时后每隔一小时间断追加LMWHAnticoagulationIfHb<70ACD-AAnticoagulati