急性脑梗塞的早期识别及急诊处理课件

急性脑梗塞的早期识别及急诊处理

郑州大学第一附属医院李登辉电话：邮箱：急性脑梗塞的早期识别及急诊处理内容一、急性脑梗塞的早期识别二、急性脑梗塞的评估三、急性脑梗塞的急诊处理内容一、急性脑梗塞的早期识别脑血管病是中国第一位死亡原因脑血管病是中国第一位死亡原因急性脑梗塞就是我们常说的“缺血性中风”，是由脑部血栓堵塞所造成该血管供血区内脑细胞缺血所致。有可能造成偏瘫、失语、丧失生活自理能力等永久性伤害。急性脑梗塞的早期识别急性脑梗塞就是我们常说的“缺血性中风”，是由脑部血栓堵塞所造急性脑梗塞的早期识别

下列情况考虑急性脑梗塞的可能一突发的言语不清；二突发的口角歪斜；突发的单侧或双侧肢体无力；四突发的反应迟钝、记忆力下降；五突发的眩晕、恶心、呕吐、走路不稳；六突发的意识不清。急性脑梗塞的早期识别下列情况考虑急性脑梗塞的可能66急性脑梗塞的早期识别及急诊处理课件急性脑梗塞的早期识别及急诊处理课件脑血管的急救EMS(紧急医疗急救系统)脑血管的急救EMS(紧急医疗急救系统)急救人员在车上或者急救现场应收集的信息积极人员*神经症状出现的时间*确定神经系统症状的性质&肢体或面部的无力&说话不清或异常语言*有意识障碍——道格拉斯（Glasgow）评分

&语言

&眼运动

&运动反应*近期患病，手术或外商历史*近期用药史急救人员在车上或者急救现场应收集的信息*神经症状出现的时间EMS反应：生命体征

*A气道-保持气道通畅下列情况插管：昏迷/通气不足/吸入危险*B--氧饱和（达不到90%者考虑机械通气支持）

--使气道保持正常

*C--开放静脉通道，Ringer氏液，Ringer氏液或NS,不能输葡萄糖

--ECG--BP*查血糖除外低血糖*血压不能偏低，除非极端情况*治疗低血压/脱水和发热EMS反应：生命体征EMS反应：准备转运应该做的：*卒中症状发生文件（时间，进展，先驱因素）*立即转运的固定*通知卒中单元/ER的接诊小组*家属或目击者随同EMS反应：准备转运EMS反应：准备转运不应该做的：*对可疑病例不优先*不必要的镇静*轻易降血压*延误转移到卒中中心*输入葡萄糖（除非有低血糖）*容忍低氧和通气不足*给大量液体*忽略家庭成员-卒中单元/ER需要他们EMS反应：准备转运不应该做的：FAST就是4个英语单词的开头字母。1.F(Face,面部）：观察微笑时面部有无歪

斜；2.A(Arm,手臂）双臂平举，观察是否无力垂落；3.S（Speech,言语）：有无说话口齿不清；4.T（Time,时间）：如有符合上述情况，要尽快抓紧时间打120，来医院就诊。14快速识别脑梗塞的FAST法FAST就是4个英语单词的开头字母。14快速识别脑梗塞的FA急性脑梗塞的早期识别及急诊处理课件一、急性脑梗塞的早期识别二、急性脑梗塞的评估三、急性脑梗塞的急诊处理一、急性脑梗塞的早期识别急性脑梗塞的评估*生命体征*意识水平*语言状况*肌力评估急性脑梗塞的评估*生命体征1.意识水平*GCS客观评分——科研场合*简易主观评分——临床场合1.意识水平*GCS客观评分——科研场合急性脑梗塞的早期识别及急诊处理课件GCS量表注释满分15分，一般分为三级

14-15分正常

8-13分嗜睡

3-7分昏迷GCS量表注释满分15分，一般分为三级主观简易评分临床场合分，意识水平为4级*清醒：意识水平正常*嗜睡：可唤醒并做正确回答*昏睡：大声及疼痛刺激可唤醒，含糊回答*昏迷：任何刺激不能唤醒主观简易评分临床场合分，意识水平为4级语言状况*构音障碍--饮水呛咳，发音不清*失语--运动性失语--感觉性失语--混合性失语语言状况*构音障碍肌力评估六级评估0级：无肌肉收缩1级：有肌肉收缩，无肢体活动2级：肢体可平移但不能对抗重力3级：可对抗重力4级：可对抗部分重力5级：正常肌力肌力评估六级评估一、急性脑梗塞的早期识别二、急性脑梗塞的评估三、急性脑梗塞的急诊处理一、急性脑梗塞的早期识别到院前的几个小时。。。急诊室处理到院前的几个小时。。。急诊室处理急诊首诊医生应该想什么?*即刻的诊断与评估:rapid*是否是卒中?(EG)*缺血性卒中?/脑出血?/其他疾病?*缺血--需要紧急溶栓治疗?*缺血--血管分布区?*出血—血肿扩大?再出血?*出血—部位?*是否存在急性的内科或神经科的并发症?*可能的病因和病理生理?*严重性?危及生命?*预后初步判断急诊首诊医生应该想什么?*即刻的诊断与评估:rapid起病时间判定(缺血/出血)*对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算*如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算*起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时起病时间判定(缺血/出血)*对考虑要溶栓的患者，病史非常重要卒中的严重性和预后卒中的严重性与预后有很大关系；在中风后1年最初的NIHSS<10分的急性脑血管病患者60-70%恢复较好，而NIHSS>20分的患者该比例只有4-16%；NIHSS也能提示溶栓患者出血的风险：NIHSS>20分的患者颅内出血的机会是17%，而NIHSS<10分的患者颅内出血的风险仅有3%。卒中的严重性和预后卒中的严重性与预后有很大关系；急性脑梗塞的早期识别及急诊处理课件I、院前处理Ⅱ、急诊室诊断及处理Ⅲ、脑卒中单元Ⅳ、急性期诊断与治疗I、院前处理I、院前处理患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能：

(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；

(2)一侧面部麻木或口角歪斜；

(3)说话不清或理解语言困难；

(4)双眼向一侧凝视；

(5)一侧或双眼视力丧失或模糊；

(6)眩晕伴呕吐；

(7)既往少见的严重头痛、呕吐；

(8)意识障碍或抽搐。

I、院前处理患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能：Ⅱ、急诊室诊断及处理急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要。一、诊断1．病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格检查。2．诊断和评估步骤：(1)是否为脑卒中(2)是缺血性还是出血性脑卒中(3)是否适合溶栓治疗Ⅱ、急诊室诊断及处理急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病二、处理推荐意见：按诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等评估并做出治疗决定(I级推荐)。

密切监测生命体征，评估气道、呼吸和循环功能，立即进行一般体格检查和神经系统体检，如意识、言语、认知、肢体活动有无障碍、大小便有无失禁等。Ⅱ、急诊室诊断及处理二、处理Ⅱ、急诊室诊断及处理Ⅲ、脑卒中单元Ⅲ、脑卒中单元Ⅳ、急性期诊断与治疗一、评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。1．病史采集：询问神经症状发生及进展特征、心脑血管病危险因素、创伤等病史，症状出现的时间最为重要。2．评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。3．用脑卒中量表评估病情严重程度。常用美国国立卫生院脑卒中量表NIHSS。Ⅳ、急性期诊断与治疗一、评估和诊断Ⅳ、急性期诊断与治疗(二)脑病变与血管病变检查

1．脑病变检查：(1)平扫CT：急诊平扫CT可识别颅内出血，鉴别非血管性病变，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。头颅CT尽可能在到达急诊室后60分钟内完成，也是院前急诊室的首先检查。(2)多模式CT：灌注CT可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死治疗有一定帮助(3)标准MRI：在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面优于平扫CT。但费用高、检查时间长及禁忌证等局限。(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感Ⅳ、急性期诊断与治疗(二)脑病变与血管病变检查Ⅳ、急性期诊断与治疗（三）其他检查：血常规血糖、肝肾功能、电解质凝血功能心电图部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析(若怀疑缺氧)；⑤腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)；⑥脑电图(怀疑痫性发作)；(7)胸部X线检查。Ⅳ、急性期诊断与治疗（三）其他检查：Ⅳ、急性期诊断与治疗（四）治疗1.溶栓治疗：为急性脑梗塞的首选治疗方法，对于头颅CT检查排除脑出血的缺血性卒中患者，在发病3h-4.5h,应根据适应症严格筛选患者，首选静脉给予rtPA溶栓治疗；发病4.5h-6h内，尽快静脉给予尿激酶溶栓治疗。急性缺血性卒中发病6小时内年龄>=18岁哪些病人适合溶栓治疗？

Ⅳ、急性期诊断与治疗（四）治疗急性缺血性哪些病人适合溶栓治疗Ⅳ、急性期诊断与治疗TIA迅速好转的卒中以及症状轻微者病史和体检符合蛛网膜下腔出血两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM在过去14天内有大手术和创伤活动性内出血7天内进行过动脉穿刺病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L）正在使用抗凝剂（华法令,INR>1.5）或卒中发作前48小时内应用肝素者(APTT延长）溶栓的禁忌症Ⅳ、急性期诊断与治疗溶栓的禁忌症Ⅳ、急性期诊断与治疗意识障碍CT显示早期大面积病灶2月内进行过颅内和脊髓内手术过去3个月患有卒中或头部外伤前21天有消化道和泌尿系出血血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L卒中发作时有癫痫以往有脑出血史妊娠心内膜炎、急性心包炎严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭相对禁忌症Ⅳ、急性期诊断与治疗意识障碍相对禁忌症Ⅳ、急性期诊断与治疗如果溶栓后患者神经功能恢复，提示溶栓成功；溶栓后患者神经功能进一步加重，立即请神经介入科会诊，评估能否进行动脉取栓。Ⅳ、急性期诊断与治疗如果溶栓后患者神经功能恢复，提示溶栓成功Ⅳ、急性期诊断与治疗2.其他治疗抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片，氯吡格雷；抗凝药物：低分子肝素钙针神经保护剂：依达拉奉针，神经节苷酯针，脑蛋白水解物针；改善侧枝循环药物：丁苯肽、尤瑞克林等；中药治剂：疏血通针、血栓通、丹参、红花等。Ⅳ、急性期诊断与治疗2.其他治疗家庭社区评价、诊断、治疗脑血管病的社会系统工程迅速转运至医院继续照顾卒中单元增强公众意识急诊室快速评估门诊治疗二期预防门诊康复家庭参与家庭社区评价、诊断、治疗脑血管病的社会系统工程迅速转运至医院谢谢急性脑梗塞的早期识别及急诊处理课件急性脑梗塞的早期识别及急诊处理课件急性脑梗塞的早期识别及急诊处理

郑州大学第一附属医院李登辉电话：邮箱：急性脑梗塞的早期识别及急诊处理内容一、急性脑梗塞的早期识别二、急性脑梗塞的评估三、急性脑梗塞的急诊处理内容一、急性脑梗塞的早期识别脑血管病是中国第一位死亡原因脑血管病是中国第一位死亡原因急性脑梗塞就是我们常说的“缺血性中风”，是由脑部血栓堵塞所造成该血管供血区内脑细胞缺血所致。有可能造成偏瘫、失语、丧失生活自理能力等永久性伤害。急性脑梗塞的早期识别急性脑梗塞就是我们常说的“缺血性中风”，是由脑部血栓堵塞所造急性脑梗塞的早期识别

下列情况考虑急性脑梗塞的可能一突发的言语不清；二突发的口角歪斜；突发的单侧或双侧肢体无力；四突发的反应迟钝、记忆力下降；五突发的眩晕、恶心、呕吐、走路不稳；六突发的意识不清。急性脑梗塞的早期识别下列情况考虑急性脑梗塞的可能516急性脑梗塞的早期识别及急诊处理课件急性脑梗塞的早期识别及急诊处理课件脑血管的急救EMS(紧急医疗急救系统)脑血管的急救EMS(紧急医疗急救系统)急救人员在车上或者急救现场应收集的信息积极人员*神经症状出现的时间*确定神经系统症状的性质&肢体或面部的无力&说话不清或异常语言*有意识障碍——道格拉斯（Glasgow）评分

&语言

&眼运动

&运动反应*近期患病，手术或外商历史*近期用药史急救人员在车上或者急救现场应收集的信息*神经症状出现的时间EMS反应：生命体征

*A气道-保持气道通畅下列情况插管：昏迷/通气不足/吸入危险*B--氧饱和（达不到90%者考虑机械通气支持）

--使气道保持正常

*C--开放静脉通道，Ringer氏液，Ringer氏液或NS,不能输葡萄糖

--ECG--BP*查血糖除外低血糖*血压不能偏低，除非极端情况*治疗低血压/脱水和发热EMS反应：生命体征EMS反应：准备转运应该做的：*卒中症状发生文件（时间，进展，先驱因素）*立即转运的固定*通知卒中单元/ER的接诊小组*家属或目击者随同EMS反应：准备转运EMS反应：准备转运不应该做的：*对可疑病例不优先*不必要的镇静*轻易降血压*延误转移到卒中中心*输入葡萄糖（除非有低血糖）*容忍低氧和通气不足*给大量液体*忽略家庭成员-卒中单元/ER需要他们EMS反应：准备转运不应该做的：FAST就是4个英语单词的开头字母。1.F(Face,面部）：观察微笑时面部有无歪

斜；2.A(Arm,手臂）双臂平举，观察是否无力垂落；3.S（Speech,言语）：有无说话口齿不清；4.T（Time,时间）：如有符合上述情况，要尽快抓紧时间打120，来医院就诊。59快速识别脑梗塞的FAST法FAST就是4个英语单词的开头字母。14快速识别脑梗塞的FA急性脑梗塞的早期识别及急诊处理课件一、急性脑梗塞的早期识别二、急性脑梗塞的评估三、急性脑梗塞的急诊处理一、急性脑梗塞的早期识别急性脑梗塞的评估*生命体征*意识水平*语言状况*肌力评估急性脑梗塞的评估*生命体征1.意识水平*GCS客观评分——科研场合*简易主观评分——临床场合1.意识水平*GCS客观评分——科研场合急性脑梗塞的早期识别及急诊处理课件GCS量表注释满分15分，一般分为三级

14-15分正常

8-13分嗜睡

3-7分昏迷GCS量表注释满分15分，一般分为三级主观简易评分临床场合分，意识水平为4级*清醒：意识水平正常*嗜睡：可唤醒并做正确回答*昏睡：大声及疼痛刺激可唤醒，含糊回答*昏迷：任何刺激不能唤醒主观简易评分临床场合分，意识水平为4级语言状况*构音障碍--饮水呛咳，发音不清*失语--运动性失语--感觉性失语--混合性失语语言状况*构音障碍肌力评估六级评估0级：无肌肉收缩1级：有肌肉收缩，无肢体活动2级：肢体可平移但不能对抗重力3级：可对抗重力4级：可对抗部分重力5级：正常肌力肌力评估六级评估一、急性脑梗塞的早期识别二、急性脑梗塞的评估三、急性脑梗塞的急诊处理一、急性脑梗塞的早期识别到院前的几个小时。。。急诊室处理到院前的几个小时。。。急诊室处理急诊首诊医生应该想什么?*即刻的诊断与评估:rapid*是否是卒中?(EG)*缺血性卒中?/脑出血?/其他疾病?*缺血--需要紧急溶栓治疗?*缺血--血管分布区?*出血—血肿扩大?再出血?*出血—部位?*是否存在急性的内科或神经科的并发症?*可能的病因和病理生理?*严重性?危及生命?*预后初步判断急诊首诊医生应该想什么?*即刻的诊断与评估:rapid起病时间判定(缺血/出血)*对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算*如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算*起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时起病时间判定(缺血/出血)*对考虑要溶栓的患者，病史非常重要卒中的严重性和预后卒中的严重性与预后有很大关系；在中风后1年最初的NIHSS<10分的急性脑血管病患者60-70%恢复较好，而NIHSS>20分的患者该比例只有4-16%；NIHSS也能提示溶栓患者出血的风险：NIHSS>20分的患者颅内出血的机会是17%，而NIHSS<10分的患者颅内出血的风险仅有3%。卒中的严重性和预后卒中的严重性与预后有很大关系；急性脑梗塞的早期识别及急诊处理课件I、院前处理Ⅱ、急诊室诊断及处理Ⅲ、脑卒中单元Ⅳ、急性期诊断与治疗I、院前处理I、院前处理患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能：

(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；

(2)一侧面部麻木或口角歪斜；

(3)说话不清或理解语言困难；

(4)双眼向一侧凝视；

(5)一侧或双眼视力丧失或模糊；

(6)眩晕伴呕吐；

(7)既往少见的严重头痛、呕吐；

(8)意识障碍或抽搐。

I、院前处理患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能：Ⅱ、急诊室诊断及处理急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要。一、诊断1．病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格检查。2．诊断和评估步骤：(1)是否为脑卒中(2)是缺血性还是出血性脑卒中(3)是否适合溶栓治疗Ⅱ、急诊室诊断及处理急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病二、处理推荐意见：按诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等评估并做出治疗决定(I级推荐)。

密切监测生命体征，评估气道、呼吸和循环功能，立即进行一般体格检查和神经系统体检，如意识、言语、认知、肢体活动有无障碍、大小便有无失禁等。Ⅱ、急诊室诊断及处理二、处理Ⅱ、急诊室诊断及处理Ⅲ、脑卒中单元Ⅲ、脑卒中单元Ⅳ、急性期诊断与治疗一、评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。1．病史采集：询问神经症状发生及进展特征、心脑血管病危险因素、创伤等病史，症状出现的时间最为重要。2．评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。3．用脑卒中量表评估病情严重程度。常用美国国立卫生院脑卒中量表NIHSS。Ⅳ、急性期诊断与治疗一、评估和诊断Ⅳ、急性期诊断与治疗(二)脑病变与血管病变检查

1．脑病变检查：(1)平扫CT：急诊平扫CT可识别颅内出血，鉴别非血管性病变，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。头颅CT尽可能在到达急诊室后60分钟内完成，也是院前急诊室的首先检查。(2)多模式CT：灌注CT可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死治疗有一定帮助(3)标准MRI：在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面优于平扫CT。但费用高、检查时间长及禁忌证等局限。(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感Ⅳ、急性期诊断与治疗(二)脑病变与血管病变检查Ⅳ、急性期诊断与治疗（三）其他检查：血常规血糖、肝肾功能、电解质凝血功能心电图部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析(若怀疑缺氧)；⑤腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)；⑥脑电图(怀疑痫性发作)；(7)胸部X线检查。Ⅳ、急性期诊断与治疗（三）其他检查：Ⅳ、急性期诊断与治疗（四）治疗1.溶栓治疗：为急性脑梗塞的首选治疗