消化道出血护理查房课件

上消化道出血

——护理查房

上消化道出血内容概要：

病例回顾护理措施

护理诊断健康教育

内容概要：理名愉快的笑声--这是精神健康的可靠标志。----高尔基言一、病情回顾

Part1基本资料

姓名：杨干性别：男年龄：71岁住院号：201322110入院时间：2013-10-09

护.理名愉快的笑声--这是精神健康的可靠标志。言一、病情回顾

Part2主诉胃大部切除术后出血不止半天Part3病程患者因“药物性溃疡出血”在当地医院行“胃大部切除术”，术后胃管出血不止，并出现头晕、心慌、四肢湿冷等失血性休克表现，当地医院予以对症治疗后未见明显好转，于10.9急症入住我院。诊断：失血性休克：上消化道出血。10.10急症在DSA室行“上消化道血管造影+出血动脉栓塞术”，术后返回我科，予以一级护理、禁食、心电监护、吸氧、输血（输注红细胞3U，血浆600ml）、补液、止血等对症治疗，输血后贫血症状改善，查体：口唇、结膜苍白，腹平软，腹壁切口处压痛阳性，肠鸣音弱。胃管通畅，引流液暗红色，颜色变浅，量减少，鼻肠管通畅，双侧腹腔引流管通畅，引流液淡红色，量少，尿管畅，色淡黄，右腹股沟处敷料干燥无渗出。Part2主诉胃大部切除术后出血不止半天Part3病10.10晚间予以输注红细胞1.5U，血浆300ml，患者无输血反应。10.11患者因失血性休克、上消化道出血，贫血仍严重，予以输注红细胞2U，血浆300ml，输血后贫血症状改善。拔除尿管，，小便自解。10.12患者神清，精神状态较前好转，肛门已排便，为少量黑便，无血便，晨起诉呕血一次，量约50ml，为暗红色鲜血，后再无呕血，胃管通畅，引流液为深绿色，无明显血液流出。复查血常规提示红细胞、血红蛋白有所上升，考虑上消化道出血已止，继续抗感染、补液、止血、营养支持、维持电解质平衡等对症治疗。10.13患者神清，胃管通畅，引流液深绿色，鼻肠管通畅，右侧腹腔引流管通畅，引流液为淡黄色浑浊液体，量约200ml，左侧腹腔引流管无明显液体流出，术部切口敷料干燥，无渗出，停用止血药物及生长抑素。10.15患者主诉胸闷不适，体温升高至39.2摄氏度，血压下降，心率加快，呈休克状态，急症送入手术室，在全麻下行剖腹探查术+腹腔引流术，术后转入ICU10.19转回我科。现右侧腹腔引流管持续冲洗中，其余管道均已拔除。10.10晚间予以输注红细胞1.5U，血浆300ml，患者无Part4相关检查10.10白细胞20.8*109/L，红细胞2.0*1012/L，血小板172*109/L，中性粒细胞19*109/L，血红蛋白66g/L；结合胆红素11.9umol/L,钙1.57mmol/L，葡萄糖7.97mmol/L，钠131mmol/L10.11白细胞22.17*109/L，红细胞2.07*1012/L，血小板144.7*109/L，中性粒细胞21.83*109/L，血红蛋白62.5g/L10.12白蛋白29.4g/L,钙2.01mmol/L，葡萄糖18.9mmol/L，钠133mmol/L;白细胞27.57*109/L，红细胞2.68*1012/L，中性粒细胞26.4*109/L，血红蛋白82.6g/L10.14腹部CT：双侧腹腔积液10.20总蛋白53.8g/L，总胆红素29.0umol/L，血红蛋白102.6g/L，白细胞19.31*109/L。Part4相关检查10.10白细胞20.8*109/L有效循环血容量不足恐惧、焦虑

疼痛有管道脱落的危险1234二、护理诊断：排便异常5有效循环血容量不足恐惧、焦虑有管道脱落的危险1234二、护活动无耐力体液不足清理呼吸道无效有自行拔管的风险6789二、护理诊断：潜在并发症：有感染加重的危险、再出血、窒息、穿孔10活动无耐力清理呼吸道无效有自行拔管的风险6789二、护理诊三、护理措施消化道出血护理查房课件P1：有效血容量不足—

与失血，体液丢失过多有关

（10.10）

I：1、

选择床单位，尽量安置病人于距离护办室近的病房，便于抢救，提供整洁、舒适、安静的环境。2、体位：患者在介入科行手术治疗后返回病房，予以半卧位休息，抬高下肢，有利于回心血量的增加。呕血时，取平卧位，将病人的头偏向一侧，以免血液吸入气管引起窒息，保持呼吸道通畅，给予吸氧。3

、迅速建立两条静脉通路，遵医嘱使用止血、抑酸、扩容等药物，另一条静脉通道予以输血，严格执行输血操作原则，根据病人病情，注意观察输液速度。P1：有效血容量不足—

与失血，体液丢失过多有关

（10.14、注意观察生命体征皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖，尤其是颈静脉充盈情况。15min观察1次，尤其是心率、血压，神志的变化，并做好详细记录，注意有无发生呕血、便血及呕血、便血的量、性质。5、嘱患者禁食，予以胃肠减压，注意观察胃管引流出的液体的颜色、性质及量，观察有无活动性出血。及时清除患者口腔残余积血，指导病人漱口，做好口腔护理。O：患者有效血容量恢复正常（10.14）4、注意观察生命体征皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖，尤其是颈P2：恐惧、焦虑—与呕血，黑便，担心疾病后果等因素有关（10.10）

I：1、热情主动迎接病人做好入院宣教。注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧，做好与患者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心。2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。关心，体贴病人，进行心理疏导P2：恐惧、焦虑—与呕血，黑便，担心疾病后果等因素有关（104、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。使病人正确对待病情和其他问题。5、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理O：患者恐惧、焦虑情绪较前缓解（10.20）4、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。使病P3：疼痛—与手术切口疼痛有关（10.10）I：1、耐心听取病人主诉，解释疼痛原因并教授病人应付技巧。有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。2、遵医嘱使用止痛剂，缓解疼痛。3、做好家属的工作，争取家属的支持和配合4、尽可能地满足病人对舒适的需要，协助病人变换舒服体位，如半卧位，减轻切口张力，使身体放松并使惯性渗出物局限，减轻疼痛。做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。

O：病人主诉疼痛较前减轻（10.21）P3：疼痛—与手术切口疼痛有关（10.10）I：1、耐心听取P4：有管道脱落的危险（10.10）I：1、向患者及家人讲解引流管的目的和注意事项，床头放置防管道脱落标识。加强巡视。2、引流管妥善固定。告知患者及家属翻身时注意保护引流管，避免导管受压、防止脱落。3、患者躁动时，由专人看护，以免患者自行拔出。4、一次性引流袋应每三日更换，更换时对接口处用碘伏彻底消毒后，再进行连接，预防逆行感染。5、患者外出检查时，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告之引流袋位置必须低于切口平面，预防感染。P4：有管道脱落的危险（10.10）I：1、向患者及家人讲6、认真观察引流情况，注意引流液的颜色、性质及量，定时挤捏引流管，保持引流通畅，仔细观察导管接口处是否固定良好。7、认真观察患者病情，做好生命体征监测。出现异常情况及时通知医生，并协助处理

O：患者置管期间未发生引流管脱落（10.21）6、认真观察引流情况，注意引流液的颜色、性质及量，定时挤捏引P5：排便异常—与上消化道出血，禁食有关（10.10）I：1、协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥2、严密观察并指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数3、密切观察有无黑便及便血等情况4、防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。O：患者现未再解黑便（10.21）P5：排便异常—与上消化道出血，禁食有关（10.10）I：1P6：活动无耐力—与失血性周围循环衰竭有关（10.10）I：1、补充病人禁食期间所需的液体和电解质2、提供安静舒适的环境，注意保暖。3、协助病人日常基本生活。呕吐后及时漱口，做好口腔护理，注意肛周皮肤清洁与保护。4、嘱患者卧床休息，保持充足的睡眠和休息，协助病人取舒适体位并定时更换体位，加强巡视，床栏保护。5、外出检查时派专人陪同以保证其安全O：患者能够自主更换卧位（10.21）P6：活动无耐力—与失血性周围循环衰竭有关（10.10）I：P7：体液不足——与大量失血、体液丢失、禁食有关（10.10）I：1.建立静脉通路，遵医嘱输血、补液、进行肠外营养。2.监测呼吸、心率、血压情况。3.注意观察患者液体出入量情况，如大小便量，引流液量及补液量等。4.补液过程中注意根据患者病情控制输液速度及有无不良反应5.提供舒适的体位。呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。O：患者电解质情况较入院时好转（10.21）P7：体液不足——与大量失血、体液丢失、禁食有关（10.10P8：清理呼吸道无效—与分泌物增多，痰液粘稠不易咳出有关

（10.11）I：1、鼓励并指导病人进行有效咳嗽排痰，咳嗽时可指导患者用手轻压腹部切口处，减轻咳嗽时震动所导致的疼痛。2、协助按时翻身、拍背。3、予以雾化吸入BID，雾化完成后予以机械震动排痰辅助。4、遵医嘱应用化痰药物。5、做好口腔护理，预防误吸。O：患者咳痰情况较前好转（10.21）P8：清理呼吸道无效—与分泌物增多，痰液粘稠不易咳出有关

（P9：有自行拔管的风险—与患者年龄大，置管时间长导致不适等有关I：1、妥善固定好各个管道，向患者讲解管道的重要性，及防止管道脱落的方法。2、在保持管道有效引流的同时，选择好位置用胶布固定，减少因活动时管道摩擦切口处或粘膜引起疼痛不适。3、置管时间较长的患者，要着重讲解置管的必要性以及自行拔管的风险及后果，尤其老年病人做好安抚解释工作。4、经鼻腔置管的患者，要做好口腔护理，咽喉部疼痛、干燥的患者可每天予以雾化吸入，缓解不适。O：患者置管期间未发生自行拔管事件。（10.21）P9：有自行拔管的风险—与患者年龄大，置管时间长导致不适等有P10：潜在并发症—有感染加重的危险I：1、严密监测患者的生命体征，若出现体温升高情况，要及时通知医生，予以对症治疗。2、严格执行无菌操作，如换药时、更换引流袋时、输液时等。3、做好口腔护理，预防口腔感染，置尿管期间加强会阴部护理4、遵医嘱合理应用抗生素，仔细询问患者用药过敏史。5、患者可进食后，嘱患者加强营养，增强机体抵抗力。O：患者感染情况已得到控制（10.21）P10：潜在并发症—有感染加重的危险I：1、严密监测患者的生P10：潜在并发症：再出血、窒息、穿孔I:1、监测生命体征，观察患者呕吐情况2、严密观察胃管及各引流管引流液情况，如有鲜血引流出，及时通知医生，发生大出血事，做好抢救措施3、患者如出现呕血情况时，协助患者采取侧卧位，或仰卧位头偏向一侧，使呕吐物易于吐出，防止窒息4、注意观察患者腹部体征情况O:患者未发生出血、穿孔、窒息等情况P10：潜在并发症：再出血、窒息、穿孔I:1、监测生命体征，四、健康教育Placeholderforyourowntext健康指导：向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合，并协助医生解决一些实际问题；教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动；帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险；保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。

四、健康教育PlaceholderforyourownPlaceholderforyourowntext饮食指导：开始进食后先进少量开水及流质碳水化合物（如米汤、果汁、菜汁）逐渐改变为素食半流质（如米糊、玉米糊、藕粉、稀饭、素面条）如无腹痛腹胀开始进食低脂低蛋白饮食（低脂牛奶、肉末粥）逐渐转变为普食。禁烟酒；不宜进食刺激性或油腻性食品，咖啡，浓茶等。

Placeholderforyourowntext请各位老师指导.请各位老师指导.上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。上消化道大量出血：一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20％。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是常见的临床急症。上消化道出血(uppergastrointestinal上消化道出血

——护理查房

上消化道出血内容概要：

病例回顾护理措施

护理诊断健康教育

内容概要：理名愉快的笑声--这是精神健康的可靠标志。----高尔基言一、病情回顾

Part1基本资料

姓名：杨干性别：男年龄：71岁住院号：201322110入院时间：2013-10-09

护.理名愉快的笑声--这是精神健康的可靠标志。言一、病情回顾

Part2主诉胃大部切除术后出血不止半天Part3病程患者因“药物性溃疡出血”在当地医院行“胃大部切除术”，术后胃管出血不止，并出现头晕、心慌、四肢湿冷等失血性休克表现，当地医院予以对症治疗后未见明显好转，于10.9急症入住我院。诊断：失血性休克：上消化道出血。10.10急症在DSA室行“上消化道血管造影+出血动脉栓塞术”，术后返回我科，予以一级护理、禁食、心电监护、吸氧、输血（输注红细胞3U，血浆600ml）、补液、止血等对症治疗，输血后贫血症状改善，查体：口唇、结膜苍白，腹平软，腹壁切口处压痛阳性，肠鸣音弱。胃管通畅，引流液暗红色，颜色变浅，量减少，鼻肠管通畅，双侧腹腔引流管通畅，引流液淡红色，量少，尿管畅，色淡黄，右腹股沟处敷料干燥无渗出。Part2主诉胃大部切除术后出血不止半天Part3病10.10晚间予以输注红细胞1.5U，血浆300ml，患者无输血反应。10.11患者因失血性休克、上消化道出血，贫血仍严重，予以输注红细胞2U，血浆300ml，输血后贫血症状改善。拔除尿管，，小便自解。10.12患者神清，精神状态较前好转，肛门已排便，为少量黑便，无血便，晨起诉呕血一次，量约50ml，为暗红色鲜血，后再无呕血，胃管通畅，引流液为深绿色，无明显血液流出。复查血常规提示红细胞、血红蛋白有所上升，考虑上消化道出血已止，继续抗感染、补液、止血、营养支持、维持电解质平衡等对症治疗。10.13患者神清，胃管通畅，引流液深绿色，鼻肠管通畅，右侧腹腔引流管通畅，引流液为淡黄色浑浊液体，量约200ml，左侧腹腔引流管无明显液体流出，术部切口敷料干燥，无渗出，停用止血药物及生长抑素。10.15患者主诉胸闷不适，体温升高至39.2摄氏度，血压下降，心率加快，呈休克状态，急症送入手术室，在全麻下行剖腹探查术+腹腔引流术，术后转入ICU10.19转回我科。现右侧腹腔引流管持续冲洗中，其余管道均已拔除。10.10晚间予以输注红细胞1.5U，血浆300ml，患者无Part4相关检查10.10白细胞20.8*109/L，红细胞2.0*1012/L，血小板172*109/L，中性粒细胞19*109/L，血红蛋白66g/L；结合胆红素11.9umol/L,钙1.57mmol/L，葡萄糖7.97mmol/L，钠131mmol/L10.11白细胞22.17*109/L，红细胞2.07*1012/L，血小板144.7*109/L，中性粒细胞21.83*109/L，血红蛋白62.5g/L10.12白蛋白29.4g/L,钙2.01mmol/L，葡萄糖18.9mmol/L，钠133mmol/L;白细胞27.57*109/L，红细胞2.68*1012/L，中性粒细胞26.4*109/L，血红蛋白82.6g/L10.14腹部CT：双侧腹腔积液10.20总蛋白53.8g/L，总胆红素29.0umol/L，血红蛋白102.6g/L，白细胞19.31*109/L。Part4相关检查10.10白细胞20.8*109/L有效循环血容量不足恐惧、焦虑

疼痛有管道脱落的危险1234二、护理诊断：排便异常5有效循环血容量不足恐惧、焦虑有管道脱落的危险1234二、护活动无耐力体液不足清理呼吸道无效有自行拔管的风险6789二、护理诊断：潜在并发症：有感染加重的危险、再出血、窒息、穿孔10活动无耐力清理呼吸道无效有自行拔管的风险6789二、护理诊三、护理措施消化道出血护理查房课件P1：有效血容量不足—

与失血，体液丢失过多有关

（10.10）

I：1、

选择床单位，尽量安置病人于距离护办室近的病房，便于抢救，提供整洁、舒适、安静的环境。2、体位：患者在介入科行手术治疗后返回病房，予以半卧位休息，抬高下肢，有利于回心血量的增加。呕血时，取平卧位，将病人的头偏向一侧，以免血液吸入气管引起窒息，保持呼吸道通畅，给予吸氧。3

、迅速建立两条静脉通路，遵医嘱使用止血、抑酸、扩容等药物，另一条静脉通道予以输血，严格执行输血操作原则，根据病人病情，注意观察输液速度。P1：有效血容量不足—

与失血，体液丢失过多有关

（10.14、注意观察生命体征皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖，尤其是颈静脉充盈情况。15min观察1次，尤其是心率、血压，神志的变化，并做好详细记录，注意有无发生呕血、便血及呕血、便血的量、性质。5、嘱患者禁食，予以胃肠减压，注意观察胃管引流出的液体的颜色、性质及量，观察有无活动性出血。及时清除患者口腔残余积血，指导病人漱口，做好口腔护理。O：患者有效血容量恢复正常（10.14）4、注意观察生命体征皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖，尤其是颈P2：恐惧、焦虑—与呕血，黑便，担心疾病后果等因素有关（10.10）

I：1、热情主动迎接病人做好入院宣教。注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧，做好与患者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心。2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。关心，体贴病人，进行心理疏导P2：恐惧、焦虑—与呕血，黑便，担心疾病后果等因素有关（104、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。使病人正确对待病情和其他问题。5、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理O：患者恐惧、焦虑情绪较前缓解（10.20）4、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。使病P3：疼痛—与手术切口疼痛有关（10.10）I：1、耐心听取病人主诉，解释疼痛原因并教授病人应付技巧。有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。2、遵医嘱使用止痛剂，缓解疼痛。3、做好家属的工作，争取家属的支持和配合4、尽可能地满足病人对舒适的需要，协助病人变换舒服体位，如半卧位，减轻切口张力，使身体放松并使惯性渗出物局限，减轻疼痛。做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。

O：病人主诉疼痛较前减轻（10.21）P3：疼痛—与手术切口疼痛有关（10.10）I：1、耐心听取P4：有管道脱落的危险（10.10）I：1、向患者及家人讲解引流管的目的和注意事项，床头放置防管道脱落标识。加强巡视。2、引流管妥善固定。告知患者及家属翻身时注意保护引流管，避免导管受压、防止脱落。3、患者躁动时，由专人看护，以免患者自行拔出。4、一次性引流袋应每三日更换，更换时对接口处用碘伏彻底消毒后，再进行连接，预防逆行感染。5、患者外出检查时，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告之引流袋位置必须低于切口平面，预防感染。P4：有管道脱落的危险（10.10）I：1、向患者及家人讲6、认真观察引流情况，注意引流液的颜色、性质及量，定时挤捏引流管，保持引流通畅，仔细观察导管接口处是否固定良好。7、认真观察患者病情，做好生命体征监测。出现异常情况及时通知医生，并协助处理

O：患者置管期间未发生引流管脱落（10.21）6、认真观察引流情况，注意引流液的颜色、性质及量，定时挤捏引P5：排便异常—与上消化道出血，禁食有关（10.10）I：1、协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥2、严密观察并指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数3、密切观察有无黑便及便血等情况4、防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。O：患者现未再解黑便（10.21）P5：排便异常—与上消化道出血，禁食有关（10.10）I：1P6：活动无耐力—与失血性周围循环衰竭有关（10.10）I：1、补充病人禁食期间所需的液体和电解质2、提供安静舒适的环境，注意保暖。3、协助病人日常基本生活。呕吐后及时漱口，做好口腔护理，注意肛周皮肤清洁与保护。4、嘱患者卧床休息，保持充足的睡眠和休息，协助病人取舒适体位并定时更换体位，加强巡视，床栏保护。5、外出检查时派专人陪同以保证其安全O：患者能够自主更换卧位（10.21）P6：活动无耐力—与失血性周围循环衰竭有关（10.10）I：P7：体液不足——与大量失血、体液丢失、禁食有关（10.10）I：1.建立静脉通路，遵医嘱输血、补液、进行肠外营养。2.监测呼吸、心率、血压情况。3.注意观察患者液体出入量情况，如大小便量，引流液量及补液量等。4.补液过程中注意根据患者病情控制输液速度及有无不良反应5.提供舒适的体位。呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。O：患者电解质情况较入院时好转（10.21）P7：体液不足——与大量失血、体液丢失、禁食有关（10.10P8：清理呼吸道无效—与分泌物增多，痰液粘稠不易咳出有关

（10.11）I：1、鼓励并指导病人进行有效咳嗽排痰，咳嗽时可指导患者用手轻压腹部切口处，减轻咳嗽时震动所导致的疼痛。2、协助按时翻身、拍背。3、予以雾化吸入BID，雾化完成后予以机械震动排痰辅助。4、遵医嘱应用化痰药物。5、做好口腔护理，预防误吸。O：患者咳痰情况较前好转（10.21）P8：清理呼吸道无效—与分泌物增多，痰液粘稠不易咳出有关

（P9：有自行拔管的风险—与患者年龄大，置管时间长导致不适等有关I：1、妥善固定好各个管道，向患者讲解管道的重要性，及防止管道脱落的方法。2、在保持管道有效引流的同时，选择好位置用胶布固定，减少因活动时管道摩擦切口处或粘膜引起疼痛不适。3、置管时间较长的患者，要着重讲解置管的必要性以及自行拔管的风险及后果，尤其老年病人做好安抚解释工作。4、经鼻腔置管的患者，要做好口腔护理，咽喉部疼痛、干燥的患者可每天予以雾化吸入，缓解不适。O：患者置管期间