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文档简介

关于心包填塞详解第一页,共三十一页,2022年,8月28日基本概念心包是包裹心脏和出入心脏大血管根部的纤维浆膜性囊,有固定心脏的作用,可使心脏保持一定的生理位置。心包由纤维性心包和浆膜性心包两部分构成。纤维性心包是心包囊的外层,由坚韧的纤维结缔组织构成,较厚,其底部与膈的中心腱融合,上部包裹着出入心脏的升主动脉、肺动脉干、上腔静脉和肺静脉的根部,并与这些大血管的外膜相延续。浆膜性心包为心包囊的内层,又分壁、脏两层,壁层衬贴于纤维性心包的内面,和纤维性心包紧密相贴;脏层包于心肌的表面,也就是心外膜。浆膜性心包的壁脏两层在大血管的根部互相移行,两层之间的腔隙为心包腔。第二页,共三十一页,2022年,8月28日心包积液与心包填塞正常心包腔内可含20~50ml液体,起润滑作用。心包腔内液体量增加称心包积液,一般80~120ml不会引起血液动力学改变。当心包腔内液体量增加到一定程度,心包腔内的压力随之升高,达到一定限度后,引起心室舒张期充盈受阻,心排量降低,静脉系统淤血,产生体循环静脉压、肺静脉压增高等心脏受压症状,称心包填塞。第三页,共三十一页,2022年,8月28日心包填塞急性心包填塞:多发生在术后36小时内。迟发性心包填塞:多发生在术后5天后。第四页,共三十一页,2022年,8月28日心包填塞病因一、冠脉介入诊疗(发生率0.1~3%)1、病人因素:女性、老年。2、血管因素:扭曲病变、成角病变、钙化病变、慢性闭塞病变。3、手术因素:高的球囊支架比率(>1.2)、高压扩张、指引导丝远端穿出4、器械因素:主动支撑Guiding、硬导丝、亲水涂层导丝、切割球囊、斑块旋切旋磨装置、血管内超声。第五页,共三十一页,2022年,8月28日可致心包填塞的介入治疗1、冠脉介入诊疗2、心内电生理与射频消融3、先心封堵4、瓣膜成形5、起搏器植入第六页,共三十一页,2022年,8月28日心包填塞病因二、心内电生理与射频消融1、发生率1~3%2、抗凝治疗中穿刺间隔、导管操作、放电3、一般由冠状静脉窦穿孔破裂或心房、心室肌穿孔、肺静脉破裂所致4、房颤常见部位:左心耳、左房顶、梗死灶第七页,共三十一页,2022年,8月28日心包填塞病因三、先心封堵1、导管输送粗暴2、封堵器尺寸过大,张力过大,磨损。第八页,共三十一页,2022年,8月28日心包填塞病因四、瓣膜成形(发生率0.2~5.6%)1、房间隔穿刺时,如选择穿刺点位置不当,导致穿破心房壁、主动脉根部、上、下腔静脉、冠状静脉窦、肺静脉。2、导管输送粗暴。第九页,共三十一页,2022年,8月28日心包填塞病因四、起搏器植入1、电极穿破心房壁、冠状静脉窦、心室壁。2、主动电极使用。3、合并心梗。4、扩张型心肌病。5、拔除电极。第十页,共三十一页,2022年,8月28日第十一页,共三十一页,2022年,8月28日急性介入血性心包填塞特点一旦超过代偿限度(当心包内压力达到约15cm水柱时),将出现血压下降等心包填塞征象。此时,若不降低心包内压力(将血液排出),当心包腔内压力超过上下腔静脉压力时,则发生心脏停跳,病人将会导致死亡。在急性心包积血时,心包短时间内积血150~200ml便足以引起压迫,形成致命的心包填塞。第十二页,共三十一页,2022年,8月28日第十三页,共三十一页,2022年,8月28日心脏功能受损心包积液↑心包腔压力↑心室舒张期充盈障碍静脉回流受阻舒张末期容量↓每搏量↓动脉压↓,冠状A受压冠脉血流↓心肌供血不足心输出量↓血压↓↓第十四页,共三十一页,2022年,8月28日心包填塞临床表现1、焦虑、烦躁2、胸部不适,有时候右侧半卧或前倾位症状减轻3、呼吸困难、呼吸加快4、晕厥,头昏,冷汗5、有时可伴有恶心呕吐等迷走神经功能亢进表现。第十五页,共三十一页,2022年,8月28日心包填塞临床表现6、低血压、面色苍白、皮肤湿冷。7、奇脉:奇脉指吸气时脉搏明显减弱甚至消失,呼气时又出现或恢复原状的现象。吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多,伴有动脉搏动减弱或消失。8、颈静脉怒张。9、心音遥远、心界扩大。第十六页,共三十一页,2022年,8月28日关于Beck氏征问题急性心包填塞三个典型征象(Beck氏三联征):静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但有此典型征象者仅占病人的35%~40%。根据血流动力学的变化(机体代偿机理),急性心包填塞时,首先出现静脉压升高(或尿少比动脉压降低更早出现),继而出现动脉压下降。第十七页,共三十一页,2022年,8月28日心包填塞临床表现10、X线透视下,可见心影扩大,心脏搏动在心影内侧,并搏动减弱,心膈角变钝。积液量>250ml时,心影呈烧瓶形。11、经冠状动脉注入造影剂可见造影剂外渗、心包显影。12、超声心动图检查可见心包积液。第十八页,共三十一页,2022年,8月28日心包填塞预后1、如果不治疗,心包填塞是可危及生命的。2、然而,这种情况如果被及时处理的话,结果往往是好的。但是,心包填塞是可以再次反复出现的。第十九页,共三十一页,2022年,8月28日心包填塞治疗1、处理病因。2、补液,以保持正常血压。3、升压药可以支持病人的生命,直到积液被排出。4、供氧能够通过减少组织对血流要求,从而降低心脏负荷。5、避免做机械通气和使用β阻滞剂。6、利尿剂和硝酸盐类是反对使用的。第二十页,共三十一页,2022年,8月28日心包填塞治疗7、去除心包内的液体是解决心包填塞最终的治疗手段。8、外科干预:对于出血不稳定的或再次出现心包填塞的病人,需考虑外科心包开窗术:即通过外科方法使得在心包腔和胸膜腔之间形成空间交通。第二十一页,共三十一页,2022年,8月28日心包穿刺术1、坐位或半卧位。2、常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用。3、据报道,作为紧急完成这一操作,它的相关死亡率大约4%,而并发症率为17%第二十二页,共三十一页,2022年,8月28日心包穿刺术(剑突下)1、剑突下穿刺途径是不经胸膜的,因此对于心包穿是安全的。2、16号或18号标准针头,在剑突与左肋弓夹角处进针,穿刺针与腹壁成30°~45°角,朝左肩方向进入心包腔后下部。3、据报道,作为紧急完成这一操作,它的相关死亡率大约4%,而并发症率为17%第二十三页,共三十一页,2022年,8月28日心包穿刺术第二十四页,共三十一页,2022年,8月28日心包穿刺术(心尖部)在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针,沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔。第二十五页,共三十一页,2022年,8月28日心包穿刺术第二十六页,共三十一页,2022年,8月28日心包穿刺并发症

1.肺损伤、肝损伤:最好有超声心动图定位,选择合适的进针部位及方向,避免损伤周围脏器。

2.心肌损伤及冠状动脉损伤:选择积液量多的部位,并尽可能地使穿刺部位离心包最近,术前用超声心动图定位,测量从穿刺部位至心包的距离,以决定进针的深度,同时缓慢进针。

3.心律失常:穿刺针损伤心肌时,可以出现心律失常。术中应缓慢进针,注意进针的深度。一旦出现心律失常,立即后退穿刺针少许,观察心律变化。

4.感染:严格遵守无菌操作,穿刺部位充分消毒,避免感染。持续心包引流的患者可酌情使用抗生素。第二十七页,共三十一页,2022年,8月28日心包穿刺注意事项

1.严格掌握适应证,应由有经验的医师操作或指导,并在心电监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化。

2.为了避免损伤心肌和血管,最好用套管针进行心包穿刺。

3.向患者做好解释工作,嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽,麻醉要充分。

4.穿刺过程中如出现期前收缩,提示可能碰到了心肌,要及时外撤穿刺针。第二十八页,共三十一页,2022年,8月28日心包穿刺注意事项5.引流液有血时,要注意是否凝固,血性心包积液是不凝固的,如果抽出的液体很快凝固,则提示损伤了心肌或动脉,应立即停止抽液,严密观察有无心脏压塞症状出现,并采取相应的抢救措施。6.抽液速度要慢,首次抽液量一般不宜过大。7.取下空针前应夹闭橡胶管,以防空气进入。8.为了防止合并感染,持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流,应考虑行心包开窗术等外科处理,并酌情使用抗生素。第二十九页,共三十一页

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