未做皮试使用抗生素不良事件案例分析课件

未做皮试使用抗生素

不良事件案例分析

汇报内容1案例呈现2原因分析45有效措施对策实施3对策拟定1案例呈现

某医院内科病房，一肺部感染病人，3月20日长期医嘱示0.9%NS100ml+哌拉西林2.5g静滴Q12h，4天后复查，治疗效果欠佳，于3月24日8：00医嘱停用哌拉西林，改为0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦钠2g静滴Q12h，临时医嘱医生未开具头孢哌酮舒巴坦钠皮试，办公室护士处理医嘱时也未发现，责任护士刚休假1周结束后第一天上班管床，见到输液卡，遂为患者输入头孢哌酮，直到次日护士长查对医嘱时才发现。2

未做皮试使用抗生素要因分析评分表要因评分组员（12人）序号问题组员1组员2组员3组员4组号5组号6组号7组号8组号9组号10组号11组号12总分1人员缺乏抗生素相关知识111131212112172医生开具不规范医嘱222222323333293思维中断132132312321244风险意识淡漠232322233233305审核医嘱不严谨223333333333346未遵守抗生素使用流程333333333333367缺乏沟通333232332333338制度查对制度落实不到位323233232333329医嘱执行制度落实不到位2221222112111910交接制度落实不到位3212133233332911安全用药制度落实不到位3222133233333012管理护士长监控不到位2121212111211713无警示标识2211222121121914药品药理相似1111212211111515药品名相似3211121221232116设备电脑运行中断1111112112111417医嘱系统不完善12111111111113

合计

391备注：组员按照要因重要性1-3评分，1分不重要，2分一般重要，3分非常重要，参加讨论人员12人，按照80/20定律29分以上包含29分为要因，共选出8个因确认要因项目原因影响次数累计百分比

0%1审核医嘱不严谨1326%2未遵守抗生素使用流程1046%3查对制度落实不到位964%4安全用药制度落实不到位778%5交接班制度落实不到位588%6缺乏沟通394%7风险意识淡漠298%8医生开具医嘱不规范1100%2数据说话未遵守抗生素使用流程思维中断不良习惯疏忽大意缺乏抗生素相关知识缺乏安全用药知识对病情不清楚审核医嘱不严谨工作繁杂注意力不集中责任心不强医嘱开具不规范办公护士

医生责任护士为什么未作皮试使用抗生素药品药理相似标识相似品名相似管理制度抗生素使用流程培训不到位护士层级管理不合理医嘱处理流程培训不到位无警示标示安全用药制度落实不到位医嘱执行制度落实不到位查对制度落实不到位沟通不到位风险意识淡漠未交接病人不熟悉抗生使用流程知识缺乏经验不足患者不配合医嘱系统不完善电脑运行中断交接班制度落实不到位设备护士长监控不到位2主要原因参加人员：张桂化、刘丽萍、张小英、周碧兰、赵昕、王绍兰、李莉亚、李小琼、龙艳、李玉萧、刘成瑛、颜美玲时间：2015年3月25日人员3对策拟定序号要因

对策评价总分提案人实施时间负责人可行性经济性效益性1护士审核医嘱不严谨1、健全医嘱审核流程加强医护沟通34323096

张桂华2015.3.24-2015.4.24护士长2护士未遵守抗生素使用流程1、培训抗生素使用流程检查落实情况36303197赵昕2015.3.24-2015.4.26护士长3护士查对制度落实不到位1、健全医嘱查对制度检查落实情况34323096

刘丽萍2015.3.24-2015.4.26护士长4护士安全用药制度落实不到位1、培训安全用药制度建立特殊药、专科药知识手册30323092

周碧兰2015.3.24-2015.9.24护士长、教学小组注：全体参加人员12人，就每一项评价项目依可行性、经济性、效益性等进行对策选定，评价方式，以1-3分，优为3分，一般为2分，差1分，总分108分，以80/20定律，86分或86分以上为可行对策，以上均为有效对策。4对策实施（二）对策名称：培训抗生素使用流程与检查落实情况主要原因：护士未遵守抗生素使用流程改善前：护士对抗生素使用流程不熟悉。对策内容：1、健全抗生素使用流程并组织护理人员学习。2、督查抗生素使用流程落实情况。3、制作抗生素皮试警示标识。

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对策实施：责任人：护士长地点：XX科室时间：2015.3.24—4.24实施内容：1、护士长3.24做好皮试警示标识。2、3.25护士长组织科室质控人员讨论、健全抗生素使用流程。3、3.26护士长组织科室护理人学习抗生素使用流程。4、护士长从3.26起为期1月检查科内N0、N1级护士抗生素使用流程落实情况。

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A对策处置：1、此对策为有效对策。2、将此对策纳入护士个人绩效考核。3、将抗生素使用流程作为对新入、低年资护理人员的一个重点督查项目，并将其纳入常态化管理。

C效果评价：截止4.261、护士长抽问N0级3人、N1级7人，对抗生素使用流程知晓率达100%。2、检查N0级4人、N1级5人抗生素使用流程正确率达100%。4对策实施（四）对策名称：培训安全用药制度，建立特殊药、专科药知识手册主要原因：护士安全用药制度落实不到位改善前：护士对安全用药制度知晓率78%，对科室特殊药、专科药相关知识知晓率63%。对策内容：1、科室加强安全用药制度培训并考核。2、科室制定本科室特殊药、专科药知识手册，培训考核全科护士。

P对策实施：责任人：护士长、教学管理小组地点：XX科室时间：2015.3.24—2015.9实施内容：1、3.25组织科内护理人员学习安全用药制度。2、3.26检查安全用药制度落实情况。3、4.1—4.15日教学管理小组人员制定出本科室特殊药、专科药知识手册。从5月起，每月初组织科内护理人员学习X项，月底进行抽问考核。

DA对策处置：1、此对策为有效对策。2、科室组织专人收集新药物说明书供护士学习。3、定期进行科室常用药知识培训，作为科室理论及考核内容之一。4、对抗生素及特殊药物知识督导，作为护士长每月考核工作重点项目之一。5、安全用药质量管理小组每月考核一次，达到持续改进的目的。

C效果评价：截止2015.91、抽查护士13人，对安全用药制度知晓率达90%。2、考核护士12人特殊药、专科药用药安全情况，用药准确率达100%。3、每月底对科内护理人员进行特殊药、专科药进行抽问，合格率达100%。

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医嘱查对与抗生素使用流程评价标准工作流程一、患者安全，无因查对不严而导致护理不良事件的发生医嘱查对：1.重整医嘱、新医嘱两人查对，并双签名后执行。医嘱单、执行单严格查对无误后执行并签名。2、有疑问的医嘱，模糊不清的医嘱，与医生确认无误后方可执行。3、班班查对，每日总查对，护士长每周两次大查对。4、抢救患者时，口头医嘱复诵一篇确认无误后方可执行，保留空安瓿，核对后丢弃。抗生素使用标准流程：1、使用2种以上方法确认患者的身份，如床头卡、腕带信息，意识不清的患让有行为能力的家属说出病人的姓名与医嘱信息相符。2、询问有无过敏史，或近3天内是否用过相同批次的同一种药品。3、严格执行三查八对。4、备药前要检查药品质量及有效期等；摆药后须经两人核对。5、按规范流程配备皮试液。6、携必要的抢救药及皮试液于病人床旁，严格查对后，再次询问病人有无药物过敏史。7、按皮试操作流程进行皮试8、向病人及家属交待皮试注意事项，严密观察病人15-20分钟，评价结果。9、对皮试结果有疑问的，或边界不清者，需经两人查看后或在另一侧做对照试验，确认无误后方可评价结果。10、皮试（+），立即告知病人、家属及医生，并在体温单、医嘱单、治疗单、床头卡、手腕