工程培训3期课件

吸取事故教训

加强承包队伍的安全管理二〇一一年十月主要内容今年以来的安全生产形势近年来工程建设检维修环节事故的典型案例回顾切实加强承包商的安全管理开停工阶段的环保管理

一、今年以来的安全生产形势1-9月，集团公司共发生上报事故10起，死亡6人（其中企内5人，企外死亡1人），重伤8人。与去年同比，上报事故持平，死亡人数增加1人,重伤增加6人。1-9月，在中国石化管辖区域内共发生8起承包商事故，造成8人死亡。与去年同期相比，事故起数减少5起，死亡人数下降11人。

近年来，在集团公司区域内承包商事故高发、频发，还呈现上升趋势，承包商的安全管理已经成为我们安全管理的瓶颈，必须打破这个制约安全管理的瓶颈。所有的承包商事故都是典型的“三违”事故，为进一步分析事故，剖析原因，吸取事故教训，加强承包商的安全管理，再进一步细化事故原因，分类回顾近年来的典型的承包商事故。下面就将2007年以来中国石化系统内主要是炼化系统也包括个别油田和销售系统的典型承包商事故28起分八大类进行分析，从中找到薄弱环节，高风险部位，以便举一反三，吸取教训，加强监管，杜绝事故。（一）没有进行风险评估和危害识别或开展不到位引发事故没有进行风险评估和危害识别引发事故风险评估和危害识别不到位违章指挥引发事故方案变更或作业环境发生变化后不进行风险评估和危害识别引发事故没有进行风险评估和危害识别引发事故齐鲁分公司“9·27”起重伤害事故2009年9月27日，齐鲁石化第二化肥厂检修车间起重班3人在气体联合车间气化装置1700#现场进行管线吊装作业。作业人员的意图是是把管线吊起后，依次放到三个管托上，再在吊车的配合下把管线与冲洗水泵P-1601出口管焊接在一起。由于作业现场东侧上方有大量工艺管道，现场人员先用人力将管线东头抬到管托上，一名起重工独自站在脚手架上，用手扶管线。13时30分，在管线被吊起后，由于起吊的速度较快，在直管段离地瞬间，管线西侧第3个弯头向南发生摆动，管线东头向北偏移，从管托中滑出，将管线东侧站在脚手架上手扶管线的王某刮倒，管线砸中其头部，经抢救无效死亡。冲洗水泵管托管托管托东风险评估和危害识别不到位、违章指挥引发事故案例一：金陵分公司煤化工运行部“1.5”闪爆事故2011年1月5日上午，金陵分公司煤化工运行部在检查净化装置脱碳单元低压闪蒸槽V6405（直径5.2米，高13米，位于闪蒸塔的顶部）的分布器运行情况时，发现槽内分布管断裂脱落、损坏严重，决定采用无氧作业方法进器取出脱落的分布管，由南京康华建筑设备安装公司员工的周某和金某负责作业。15时26分左右，周某佩戴移动式长管空气呼吸器进入闪蒸槽内作业，金某站在人孔附近的平台（平台距地面约65米）配合。在递出1根翅管和1块塔盘构件后，作业过程中，闪蒸槽内发生闪爆，正在槽内作业的周某和平台上上接应的金某2人被气浪冲击、坠落死亡。12事故直接原因闪蒸槽内可燃气体（主要为H2，含少量CO、CH4）遇金属撞击火花而闪爆。闪蒸槽主要作用是从聚乙二醇二甲醚（简称“富液”）中闪蒸脱除二氧化碳，可燃气体随之析出。此次停工闪蒸槽没有退料。富液中可燃气体析出后在闪蒸槽顶部空间聚集。人孔打开后空气进入而形成爆炸性混合气体。作业过程中翅管等撞击槽体顶部产生火花，造成闪爆事故。12事故间接原因违章指挥。作业前采样分析，闪蒸槽内可燃气体浓度为1%，远高于允许值，但仍安排了进人作业。没有进行危害识别与风险评估。这本来就是一起在线进器的高风险作业，风险评估并不充分。运行部负责人草率决定进行无氧作业，并为作业人员配备了长管空气呼吸器。但没有认识到可能存在的燃爆风险，没有落实相应的防范措施。风险评估和危害识别不到位、违章指挥引发事故案例二：齐鲁石化承包商“9·15”较大人身伤亡事故2010年8月23日，齐鲁石化塑料厂高密度聚乙烯装置循环气冷却器经检修后，运至高密度聚乙烯装置现场，因水压试验过程中的残余水导致锈蚀，需进行喷砂除锈并且充氮保护。9月15日下午，齐鲁建设公司梁某等6名员工对进出口管箱复位，加装封头盲板。20时25分左右，开始对冷却器充氮气保护。车间操作工张某到现场配合充氮气。充压开始后发现冷却器南端法兰泄漏，此时压力指示0.5MPa左右，张某随即关闭了充氮阀门，齐鲁建设公司施工人员对泄漏法兰进行紧固。20时38分许管箱弹出，封头飞出25米，将现场施工人员打出约3米至10米，导致5人死亡。挡环槽事故直接原因挡环紧固时受力不均导致偏移。在紧固出口管箱与活套法兰的螺栓时，螺栓未上齐把紧，螺栓紧固不均匀致使挡环偏出。上述两个原因导致北端管箱挡环失效，气动扳手振动引起活套法兰进一步松动，挡环失效，与管箱一同飞出。事故间接原因作业过程施工质量监管不到位。施工过程中，活套法兰与管箱连接螺栓没有上齐把紧，没有进行检查确认，就开始充压作业，造成存在严重施工质量缺陷的冷却器带病进入充氮保护状态，现场协调、监护人员没有制止施工人员的违章作业行为。技术交底不到位。生产车间设备管理人员对冷却器活套法兰、卡环结构及安装出现偏差所产生的风险认识不足，技术交底深度不够。无任何防护设施的临边处需更换的阀门螺栓刘某坠落位置空分拆除前位置方案变更或作业环境发生变化后不进行风险评估和危害识别引发事故

案例二：上海石化承包商“11.22”坍塌事故

2009年11月22日12时50分，上海石化承包商河南省第一防腐工程有限公司在上海石化化工研究所拆卸1#循环水场2#冷却塔风筒作业过程中，2#冷却塔风筒发生外层水泥披覆整体坍塌事故，导致1人死亡。(二)未办票证施工（作业）引发事故未办票证进入受限空间引发事故未办票证进入受限空间引发事故，救援不当事故扩大未办票证擅自动火引发事故环境条件发生变化，未重新办理票证，继续作业引发事故

未办票证进入受限空间引发事故

案例一：镇海炼化乙烯工程承包商“4.27”高处坠落事故

2009年4月27日12时30分，在镇海炼化乙烯项目动力中心现场，承包商--宜兴市宜刚炉窑工程公司的施工人员在拆除4＃炉烘炉临时隔断墙的过程中，1人不慎从水平烟道临边处坠落至19.5米的回料阀底部，经抢救无效死亡。

事故原因：施工单位未办理受限空间作业许可证，在安全防护措施未落实的情况下擅自安排施工作业；作业人员高处临边作业没系挂安全带、没有采取个人防护措施。未办票证进入受限空间引发事故，救援不当事故扩大

案例一：

天津石化承包商“11.11”焦化装置窒息事故

2009年11月11日下午13:30左右，在天津石化230万吨焦化装置现场，第四建设公司分包商作业人员在对地下轻污油罐D-116抽水封罐作业过程中，违章进入罐内，导致2人死亡。潜水泵地下轻污油罐D-116人孔地下轻污油罐上的自备泵P-120罐底的扶梯作业人员的安全帽轻污油罐罐内情况事故直接原因氮气窒息。事故后检测分析，罐内气体中氧含量仅3.81%（v）。正处于气密过程的系统至污油罐管线上的阀门内漏，氮气进入污油罐内，形成窒息性环境。作业人员违章作业，在未办理受限空间作业票、未采取任何防护措施的情况下，擅自进入轻污油罐罐内检查、调整潜水泵，因罐内氧气含量不足，导致窒息事故.抢救人员缺乏应急救援知识，盲目施救，导致事故扩大。

事故间接原因对现场存在的风险辨识不充分，没有进行安全交底。生产车间与施工单位之间沟通不足。对外来施工人员安全培训教育不到位。没有进入受限空间事故应急预案及演练记录。现场监督检查不到位。

2008年7月12日上午，洛阳石化改制单位——洛阳炼化工程公司施工人员在排水车间污水处理场疏通污水井，工人王某下到井内清理油泥时中毒晕倒，闻讯赶到的该公司两名员工相继下井营救，也中毒晕倒，事故造成2人死亡，1人重伤。未办票证进入受限空间引发事故，救援不当事故扩大案例二：洛阳石化承包商“7.12”硫化氢中毒事故

加入井口照片污水井井下污泥硫化氢中毒过程分析

去油泥池来自CPI装置浮渣排放口排渣池油泥井封堵物污水流向浮渣事故直接原因作业人员违章作业，在未办理进入受限空间作业票、未采取任何防护措施的情况下，擅自进入井内作业，吸入高浓度硫化氢，造成中毒事故。事故间接原因救援人员缺乏应急救援知识，盲目施救，导致事故扩大。

2008年10月27日，中原石油勘探局承包商——濮阳惠源公司6人在雨水提升泵站拆除新建闸门井内的封堵墙，承包商员工商某发生中毒、坠入闸门井中。在场的田某、吴某下井抢救也中毒落水。3人均中毒溺水死亡。未办票证进入受限空间引发事故，救援不当事故扩大案例三：中原石油勘探局分包商“10.27”硫化氢中毒事故

事故直接原因封堵墙被砸开后，夹带有硫化氢气体的污水急速流出，导致人员中毒。事故间接原因有关人员安全意识淡薄，盲目施救造成事故扩大。未办票证进入受限空间引发事故，救援不当事故扩大案例四：燕山分公司承包商“8.5”氮气窒息事故

2010年8月5日上午，燕山分公司承包商——恒远燕安实业公司8名员工及车间监护人员，在化工一厂乙烯球罐FB401C顶部进行拆人孔作业。9:45左右，拆除作业完毕，施工人员及监护人陆续从罐顶撤离。此时，尚在罐顶的胡某发现自己的胸卡掉入罐内距离人孔两米左右的平台上，遂进入罐内取胸卡进而晕倒在罐内；走在后面的易某在过去查看人孔内的胡某时，也被熏倒坠入罐内。

51乙烯球罐FB401C52球罐顶部人孔位置照片事故原因：

2人为氮气窒息死亡。作业前球罐倒空并用氮气置换。根据现场情况分析，在准备撤离时胡某的胸卡掉入罐内平台上，胡某进罐准备捡回证件时晕倒在罐内。易某试图将其救出时也发生氮气窒息。

几起硫化氢中毒、氮气窒息事故的教训进入受限空间作业，要对全过程进行气体浓度监测。在上述几起事故中，作业人员都是在没有取样分析情况下，不佩戴防护用品下井作业，发生中毒，但分析事故过程会发现，硫化氢是在作业人员疏通污泥井、凿开封堵物之后由管道中流出的污水逸出的，即使最初进行了取样分析并合格，依然不能保证在整个作业过程中硫化氢浓度始终不超标。因此进入受限空间作业，在某些情况下，应该对全过程进行气体浓度监测，以保证作业人员的安全。硫化氢中毒以及氮气窒息事故应急救援过程中应采取有效措施，防止事故扩大。在中原石油勘探局分包商“10.27”事故中，最初1名工人下井作业中毒，连续2名工人盲目下井救人，导致事故扩大，最终3人死亡。其它几起事故也是救援不当，导致多人死亡。事故的教训非常惨痛，据统计，硫化氢中毒、氮气窒息事故，救援人员伤亡的比例高于直接作业人员，农民工死亡人数高于其他人员。由此可以看出普及硫化氢防护与应急救援知识的重要性和迫切性。案例一：武汉石化“4.7”火灾事故

2008年4月7日下午14:03，武汉石化承包商在在系统管廊更换蒸汽管网排凝阀时，发生闪燃、引发火灾，大火持续近1个半小时，现场4名施工人员被烧成重伤。事故造成10多米管廊损毁，9根管线（包括精丙烯、汽油、溶剂油等）爆裂。未办票证擅自动火引发事故事故直接原因施工人员使用气焊切割时遇泄漏的可燃气体发生闪爆、起火。事故间接原因施工人员安全意识淡薄，动火作业不办用火作业许可证。对现场存在的危险认识不足，对气体泄漏的异常情况未引起警觉，作业现场也没有采取任何防护措施；企业对施工现场安全监督管理不到位。项目分包后，车间、总包单位――武汉检安公司均没有安排现场监护；工艺管道的检验、检测不到位，未能及时发现管线泄漏。案例二：金陵分公司“4.28”污水处理罐爆燃事故2008年4月28日下午14:50，金陵石化4名承包商员工，在污油罐罐顶为含油污水罐增设氮封线，在拆卸人孔盖最后一根螺栓时，因螺栓生锈、拆卸困难，施工人员违章用气焊切割螺栓，导致罐内气体发生闪爆、罐顶撕开。2名作业人员从罐顶摔下，经抢救无效死亡。未办票证擅自动火引发事故事故原因施工人员严重违章，超出“用火作业许可证”规定的用火范围动火，使用气焊切割罐顶人孔盖的螺栓，引起了污水处理罐内油气闪爆、罐底撕开，2名作业人员从罐顶摔下，经抢救无效死亡。此次事故，作业人员的意图是为含油污水罐增设氮封线，是为了防止污水罐罐内形成爆炸性混合气体、避免发生事故而进行技术改造，但是在这个过程中，出现了事故。案例一：高桥石化承包商“10.21”火灾事故

2010年10月21日17时35分左右，上海高桥石化承包商――上海高桥捷派克运保一分公司（为改制单位，以下简称捷派克公司）在进行3#催化轻柴油出装置管线与蜡油至加氢裂化装置管线跨接施工过程中，发生一起管廊闪爆事故(带压开孔)，造成捷派克公司7人受伤，其中4人重伤，重伤者中，有3人因医治无效死亡。环境条件发生变化，未重新办理票证，继续作业引发事故DN80闸阀蜡油管线动火部位在管道下部中心钻带压开孔机

切割面为圆柱形，而不是锥形，说明已经基本钻透钻孔形状呈麻花状，与钻头形状吻合中心钻钻头为圆锥形（顶角为118度），形状呈麻花状四层上管架处蜡油管线开孔部位下方的短管事故现场照片

动火部位

事故直接原因由于带压开孔机中心钻钻头与桶刀之间间距设置不当，在开孔作业过程中，中心钻将蜡油管线下部管壁钻透，导致轻柴油(管线停用前置换时的柴油）泄漏。违章作业。施工人员在蜡油管线的轻柴油泄漏后，私自决定对漏点进行带压堵漏，在作业内容、环境条件已变化的情况下，未重新办理动火作业许可，在出现泄漏的管线上焊接罗纹短管，引起泄漏的轻柴油闪燃，引发火灾。事故间接原因没有施工方案.此次作业涉及三次特级用火作业、7名员工交叉作业，却没有制定书面的施工方案。现场监护不到位。在作业过程中，监护人没有及时发现管道被钻透、柴油渗漏等异常情况，也没有制止作业人员的违章行为。现场安全措施不落实。带压开孔作业指导书》要求，空中管道开孔作业要求安装有护栏的作业平台，平台面积不小于6平方米，并设置能快速撤离现场的安全通道。但现场没有安装有护栏的作业平台及逃生通道，作为特级用火作业，也没有安排消防车在现场监护。

教训与启示

在石化生产过程中，在带压条件下对盛装、输送易燃易爆物料的设备、管道进行动火作业，特别是带压开孔，属于特级用火作业，危险性非常高，极易发生事故，2008年茂名石化就发生过承包商带压开孔作业导致的烫伤事故。带压开孔作业在集团公司各企业中非常普遍，仅高桥石化过去一年就实施过200多例带压开孔作业，由于作业频繁，部分企业对此已习以为常，在用火作业管理、方案制定、安全措施落实等方面放松了要求，带来很大的安全隐患，此次作业，作业人员没有提前制定书面施工方案，操作上存在错误，再加上没采取有效的安全技术措施，现场也没有指派消防车监护，现场监护不到位，从而导致了事故发生。

目前，集团公司在带压开孔作业方面没有相关的规定，SY/T6150-1995《输油气管道不停输机械封堵作业技术规程》和SY/T6150.1-2003《钢制管道封堵技术规程》中有涉及到带压开孔的内容，但仍不够具体。承包商将带压开孔的操作要求视为技术秘密，企业无法对其操作过程的具体细节加以控制，形成管理上的真空，带来很大安全风险。

2008年，茂名石化在事故发生后专门制定了《带压作业管理规定》，对带压焊接、带压开孔、带压钻孔、带压堵漏等作业进行了系统的规定，取得了较好的效果，此次事故发生后，九江石化也制定了相关的管理制度，建议各企业针对类似事故暴露出的问题，制定带压作业管理规定，加强管理，规范承包商的作业行为。(三)承包商“三无”施工（作业）引发事故承包商无HSE资质作业人员无焊工作业许可证施工动火无用火作业许可施工人员无入厂证无电工操作证无施工作业票证

承包商无HSE资质作业人员无焊工作业许可证施工动火无用火作业许可包括前面已经介绍的武汉石化“4.7”火灾事故(不再重复)山东石油分公司“9.8”闪爆事故

2008年9月8日15时40分，山东石油分公司承包商——天津华北有色建设工程公司施工人员，在济南分公司第63加油站油罐操作井附近切割油罐人孔盖、开挖潜油泵管口过程中，油罐发生闪爆，1名施工人员死亡。事故直接原因：

施工人员严重违反施工安全规定，擅自将油罐内原已注满的水抽出，使得油罐和操作井口油气积聚；无焊工作业证、无用火作业票、擅自变更作业地点进行用火作业，引起油气闪爆。

事故间接原因：建设单位安全管理存在严重漏洞。现场安全监管不到位，对无焊工作业许可证人员从事切焊作业、无用火许可证、办一次作业票后多次动火等严重违章行为没有及时发现和制止。负责加油站改造项目的主管部门在项目招标、制定施工方案等过程中没有执行集团公司施工管理规定，没有要求安全管理人员参与、审批施工单位的HSE资质，导致不具备HSE资质的单位入站施工。施工人员无入厂证无电工操作证无施工作业票证案例一：广西石油分公司承包商“5.31”触电事故

2010年5月31日，广西石油南宁分公司在新阳油库院内实施非油品中央仓库建设项目，承包商为广西老区建筑工程公司。因下雨造成施工场地积水，影响施工和材料堆放，需用泵排水。14时左右，承包商员工商某、陈某在用潜水泵抽水作业时，引发触电事故。商某经抢救无效死亡。事故直接原因：潜水泵漏电。三相绕阻线圈与外壳之间阻值为零，呈导通漏电状态。违章接电。施工单位未经许可，在二次配电盘的保险丝熔断后，直接到主电源处接电。在保险丝再次熔断后违章更换为1.5mm2的裸铜线，失去了短路保护功能连接潜水泵电机的电缆为3芯2.5mm2照明铜绞线，没有接地保护线，不符合380V电机的接线要求。事故间接原因：对施工人员进入施工现场把关不严。作业的3名人员均为施工单位临时招募，门卫没有检查临时出入证就允许无证人员进入油库。对进入施工现场的作业人员资质、档案资料没有存档备查，导致无电工操作证的施工人员带入不合格的漏电电器进场施工。现场安全监督不到位。施工人员违章行为没有得到及时制止。施工人员无入厂证无电工操作证无施工作业票证案例二：清江石化维保商“7.2”触电死亡事故清江石化安排“江苏天成建设工程有限公司”进行公司办公区“礼堂地坪修整项目”施工作业。7月2日上午发现现场一根PVC穿线管损坏，内有电缆，怀疑带电。当时，负责公司水电系统维保服务的“淮安市淮阴区正大水电安装部”的田某也在现场，且田某认为该电缆带电。项目负责人决定等周一请电气专业人员确认。下午14:05左右，田某与王某等人一起来到礼堂内4米多高的配电平台，对废旧配电箱电源进行拆除。中途，王某被要求回工具房拿扳手。14:25左右，王某回到现场发现田某触电，送医院抢救无效于16:00左右死亡。事故直接原因：田某在没有将电源配出柜总开关断开的情况下，打开电源配出柜，带电作业，导致触电。由于触电部位位于漏电保护装置之前，漏电保护器未能发挥作用。事故间接原因：田某在未办理任何作业票证、无电气专业人员监护的情况下，擅自对现场电气设备作业。公司对项目施工现场管理不到位、危害识别不清。公司对现场承包商监管不力，安全培训不到位。

事故反映出清江石化现场施工作业管理混乱，票证管理、现场施工监管都存在重大漏洞。(四)安全措施不落实野蛮（冒险）施工引发事故案例一：广州分公司“1.16”污水罐爆炸事故

2007年1月15日开始，外来承包商――深圳建安公司，对广州分公司污水汽提装置污水罐更换楼梯及平台板。1月16日10时54分，污水罐发生爆炸，罐顶掀开，喷出的物料起火燃烧。事故造成在罐顶作业的2名承包商员工1死1伤。事故直接原因承包商员工在罐顶平台动火作业时，野蛮施工，将罐顶钢板割穿，引爆罐内油气，导致事故发生。事故间接原因违反《用火作业安全管理规定》，在污水罐已经进料，存在火灾爆炸危险的情况下，仍然违章开出二类用火票。车间领导不到现场检查，安全员代车间领导签字。现场安全监督不到位。监护人员没有及时发现并制止施工人员的野蛮施工行为。案例二：河北石油公司承包商“7.27”高处坠落事故

2010年7月27日下午，岳阳通达建安公司在河北石油唐山分公司任各庄油库进行防腐作业。孟某等3人负责201号罐罐壁底漆防腐工作。17时13分左右，由于未将滑板绳系牢，绳扣松开，孟某随滑板由罐顶坠落，经抢救无效死亡。事故直接原因：作业人员违反操作规程，高处作业未系安全带。事故间接原因：

企业在承包商安全监管方面存在严重漏洞。滑板案例三：东方石化公司承包商“7.25”高处坠落事故

东方石化公司化工四厂重油罐建设项目由北京燕化正邦设备检修公司承建。探伤检测工作由正邦外委单位——北京捷安特技术服务公司承担。2010年7月24日检查发现零位罐一道焊口漏检，确定晚上进行探伤。25日零时15分左右，捷安特4名职工进入现场开始准备工作，零时30分，在搬运探伤设备准备上到零位罐罐顶过程中，捷安特公司员工宋某不慎跌入零位罐夹层间隙内，经抢救无效死亡。

夹层事故直接原因：零位罐夹层没有敷设盖板，作业人员跨过时不慎跌落。事故间接原因：

现场管理混乱。施工工序衔接存在漏洞，白天拆除夹层防护时没有考虑夜间探伤作业，埋下了事故隐患；作业现场夜间照明不足；办理票证时没有落实相应防范措施。（五）不遵守操作（作业）规程冒险作业引发事故案例一：

上海石化承包商“10.21”高空坠落事故

2009年10月21日，上海石化承包商——上海安泰钢结构公司作业人员在新建碳五分离装置铺设格栅板。铺设过程中因卡子用完，部分格栅板没有固定。工人吴某在搬运过程中踏上一块未固定的格栅板，格栅板反转坠落，吴某随之坠落至下层平台，抢救无效死亡。事故直接原因作业人员违反作业规程，没有按照“固定一块、安装一块”的要求作业，在格栅板没有固定的情况下站在上面继续作业。类似的铺设钢格板过程中造成的事故已经多次发生。而且就在四建也重复发生。案例二：第四建设公司3月3日高处坠落死亡事故2005年3月3日上午，四建公司管道安装专业公司管工罗某等3人，在南海乙烯建设工地E10管廊3层平台（标高12米）安装管托，当时天下小雨。10时30分左右雨突然下大，罗纯江欲从管廊斜梯下至地面避雨。因斜梯尚未完工，少一块钢格板，留下孔洞。罗纯江失足从孔洞处坠落至地面，头部受伤，抢救无效死亡。事故主要原因是现场管理不善，斜梯施工未完，楼梯拐角处存在孔洞而没有采取相应的封堵措施。板格加未格空

案例三：第四建设公司“5.15”高处坠落事故

今年5月15日17时5分左右，第四建设公司分包商――中国化学工程第十三建设公司，在北海炼油异地改造工程重整装置工地发生1起高处坠落事故，1名工人死亡。

5月15日14时，十三化建施工员袁浩安排铆工廖文友、潘福华铺设重整装置构十7.6米层（6×7m）钢格板。钢格板放置在构十西北侧，开始作业时廖文友与潘福华一起搬运钢格板，廖文友点焊。18时左右，平台上通往钢格板堆放位置的通道已铺设完毕，廖文友、潘福华单独搬运钢格板。19时05分，廖文友搬运钢格板时从平台边缘处坠落。120急救车到达现场后确认已经死亡。

事故直接原因通往平台西北钢格板堆放处临时铺设的钢格板未固定，踩踏时滑落。事故间接原因作业人员，高处作业未挂安全带，安全帽带未系好。违章用安全带挂钩去拽拉钢格板。分包单位安排未经钢格板作业许可人员进行钢格板安装作业。现场施工、安全监督管理不到位。案例四：石家庄炼化分公司“4.13”高压刀闸崩烧事故

2011年4月13日，石家庄炼化分公司动力站车间决定对主6KV配电室Ⅰ段641（重整）回路进行清扫、检查、试验。16时59分清扫结束后，维护电工宋亚辉取下刀闸保护隔板，闭合刀闸时形成弧光，现场6人不同程度烧伤(4人重伤，2人轻伤)。事故原因:维护电工严重违章，超出本岗位职责范围，在未拆除接地线情况下违章闭合刀闸，导致事故发生。在刀闸上口带电情况下，车间电气主管违章安排无操作权限的维护电工进行刀闸接触试验，并违章从运行人员处拿来解除电气“五防”装置的钥匙，是事故发生的重要原因。“4.13”高压刀闸崩烧事故图片-1、2事故后崩烧的641-1刀闸地线连接点案例五：河南油田钻井公司“4.3”起重伤害事故

2011年4月3日，河南油田钻井公司新疆分公司70830HN钻井队在西北油田TP124X井进行搬迁作业。在起吊钻台逃生滑道过程中，滑道侧翻滑落，导致3人被砸伤，其中1人抢救无效死亡，另外2人轻伤。事故原因起重指挥严重失职。再次起吊前没有进行安全确认，站位不正确。吊索选用和系挂方式存在隐患。索具直径过大，且系挂处没有防脱措施，吊索从吊耳脱出。吊车司机违章操作，没有看到指挥人员的指令就盲目起吊。司索人员没有使用撑杆、拉绳等辅助就位工具，属于致命违章。

事故暴露出现场作业组织、特种作业管理等方面存在严重漏洞，作业人员安全意识淡薄等问题。“4.3”起重伤害事故图片钻台逃生滑道重伤员工位置“4.3”起重伤害事故图片

（六）施工器具不符合或存在缺陷引发事故使用非防爆工具引发事故施工器具存在缺陷引发事故使用非防爆工具引发事故齐鲁石化“4.8”碱渣废水罐闪爆事故

2008年4月8日上午10:05分，在齐鲁石化炼油厂碱渣生物氧化项目工地，齐鲁石化承包商——山东美陵公司施工人员到碱渣罐顶拆卸立管法兰时，碱渣罐发生闪爆，罐顶被炸掉，1名作业人员从罐顶摔下，抢救无效死亡。非防爆扳手事故直接原因为施工人员在作业时使用非防爆工具，拆卸过程中产生火花，引爆了柴油碱渣污水罐内的爆炸性混合气体，发生闪爆。事故间接原因企业对施工现场管理不善，以包代管，包而不管，明知罐内存在爆炸性气体而没有督促承包商落实相应安全措施，也是事故的主要原因。

2009年3月13日上午8时左右，茂名石化公司承包商茂名西南石化工程建设有限责任公司作业人员在炼油分部三催化装置，进行P1209泵入口阀门回装作业。回装作业由2台2t的手动葫芦配合，一台起吊，一台控制回装阀门的方向。阀门起吊到1.6m时，作业人员准备去松控制方向的葫芦，这时用于起吊的葫芦的吊钩突然解体，吊钩和阀门快速坠落，阀体砸到泵后弹出，击中作业人员头部后侧，经抢救无效死亡。施工器具存在缺陷引发事故案例一：

茂名石化公司承包商“3·13”物体打击事故

事故原因：起吊的葫芦存在缺陷。吊具的护板一侧已断裂，另一侧未焊透，吊钩侧板的定位卡簧脱落，在起吊重物过程中，吊具护板受力发生变形、断裂，销轴脱离，导致吊钩和阀门坠落。施工单位设备管理不到位，作业前没有对起重工具进行检查，没有发现手动葫芦的缺陷。中国石油化工股份有限公司青岛安全工程研究院吊具护板一侧在事故前已断裂仍保持完好的定位卡簧定位卡簧脱落在事故中断裂的另一侧吊具护板定位卡簧脱落

2009年2月22日16时10分，四建公司的分包商中核二二公司2名员工准备到二联合装置烟囱外高处进行航空标志刷漆，在乘吊篮上升到40米高处时，钢丝绳突然断裂，人随吊篮坠落摔伤，经抢救无效死亡。施工器具存在缺陷引发事故案例二：第四建设公司分包商在普光气田天然气净化厂工地“2.22”高处坠落事故

事故直接原因：吊篮钢丝绳受过钝性损伤，作业过程中钢丝绳损伤点多次经过灵机杆顶部和底部滑轮，导致钢丝绳损伤点损伤加剧。事故间接原因：施工单位未按照批准的施工方案组织施工，虽然佩戴了安全带，但未安装安全绳，无处系挂（事故发生的主要原因）；施工单位在作业前没有对设备设施进行认真检查，没有及时发现吊篮钢丝绳存在的缺陷。3月24日，我们对普光净化厂进行了“飞行”突击检查。施工器械与机具隐患电气安全隐患电气安全隐患电气安全隐患电气安全隐患电气安全隐患脚手架与安全保护措施隐患脚手架及与安全保护措施隐患脚手架与安全保护措施隐患脚手架与安全保护措施隐患脚手架与安全保护措施隐患施工器械与机具隐患施工器械与机具隐患施工器械与机具隐患施工器械与机具隐患施工存在安全隐患施工存在安全隐患(七)不执行施工方案盲目施工引发事故违反施工方案盲目施工引发事故施工方案不科学野蛮施工引发事故

2007年3月31日，由第四建设公司分包单位——江苏邳州众力建筑安装工程公司负责施工的青岛大炼油工程火炬气柜基础钢筋骨架发生坍塌事故，环梁钢筋骨架沿顺时针方向全部倒塌，6名正在作业的工人被压在上下两道环梁钢筋中，1人死亡，5人受伤。违反施工方案盲目施工引发事故案例一：

青岛大炼油工程火炬气柜单元“3.31”坍塌事故事故主要原因现场管理混乱。没有书面的安装施工程序和安全操作规程，施工作业无章可循；有关人员严重违反施工方案，在基础钢筋骨架尚未绑扎完毕，顶部架杆调整正在进行时，就开始拆除垫于环梁底层钢筋下的脚手架管，导致基础钢筋失稳，并沿顺时针方向倾倒。从结构上看，钢筋构架每一面都是一个矩形，没有斜撑等加固措施，容易发生失稳坍塌。