多发性骨髓瘤的诊断

多发性骨髓瘤

（multiplemyeloma，MM）

多发性骨髓瘤（MM）是一种最常见的恶性浆细胞病，其特征是单克隆浆细胞恶性增生并分泌大量单克隆免疫球蛋白，引起骨痛、病理性骨折、造血异常、单克隆球蛋白血症及肾功能受损等一系列临床变化。多发性骨髓瘤是恶性克隆性浆细胞病主要特征：1、骨髓中出现恶变的浆细胞2、血和尿中有单克隆免疫球蛋白3、广泛的骨质疏松或溶骨性病变流行病学MM占恶性肿瘤的1%，占造血系统恶性肿瘤的10%发病率：黑人＞白人＞黄种人男性＞女性统计表明：日本男性发病率0.9～1.1/10万女性发病率0.6～0.8/10万新加坡男性0.8/10万女性0.7/10万我国尚未调查发病年龄：欧美70~80岁（中数年龄）我国45~55岁（中数年龄）病因：

MM病因尚未完全明确1、可能与电离辐射，慢性抗原刺激，遗传因素，病毒感染，基因突变有关2、很多化学物质：石棉、砷、杀虫剂、石油化学产品等

EB病毒、HHV-8病毒3、染色体畸变、癌基因的激活临床表现：多发性骨髓瘤的临床表现多种多样，有时患者的首发症状很难直接联系到本病，若不针对本病作进一步检查，则易发生误诊或漏诊。1、骨痛本病的主要症状之一部位：以腰骶部最常见，其次为胸肋骨，四肢长骨少见，少数患者有关节痛。2、贫血及出血倾向患者在不同程度的病程中表现不同程度的贫血。一般为正细胞正色素性贫血。（原因）出血：血小板减少和凝血障碍3、反复感染容易感染，以肺炎球菌性肺炎多见，其次为泌尿系统感染和败血症。病毒感染常以带状疱疹，周身性水痘多见。（原因）4、肾脏损害常见而且特征重要的致死原因之一异常的单克隆免疫球蛋白的过量生成，和重链和轻链的合成失去平衡。生成过多的轻链，分子量小（23KD）可以从肾小球滤过，有从肾小管重吸收，造成了肾小管的损害。同时高钙血症、高尿酸血症、高粘滞血综合征、淀粉样变性、肿瘤细胞浸润，均可以造成肾损害。5、高钙血症骨髓瘤细胞分泌一些因子激活破骨细胞，使破骨作用增强。这些因子统称破骨细胞激活因子（OAF），包括IL-6、肿瘤坏死因子、IL-11、巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）、血管内皮生长因子（VEGF）整合素。等等破骨细胞激活－》溶骨作用增强－》血钙浓度升高血钙＞2.74mmol/L为高钙血症。高钙血症的危害：头痛、呕吐、多尿、便秘，重者会心律紊乱、昏迷致死。钙沉积在肾脏导致肾的损害。6、高粘滞综合症血中的高浓度单克隆免疫球蛋白，可以包裹红细胞，减低红细胞之间的负电荷，导致红细胞聚集。使血清粘滞度增高，血流不畅，造成微循环障碍，引起的一系列临床表现为高粘滞血综合症。表现为：头晕、头痛、眼花、视力障碍、肢体麻木、肾功不全、严重的有意识障碍、癫痫、昏迷等、高粘滞综合症与血中的免疫球蛋白浓度和种类有关。浓度越高，粘滞越严重。IgM型的免疫球蛋白，因为分子量大，形状不对称，最容易聚集，故最易导致高粘滞综合症，其次IgA和IgG型的也容易形成多聚体。7、高尿酸血症血尿酸＞403umol/L为高尿酸血症血尿酸增高的主要原因为骨髓瘤细胞的分解产生的尿酸增多，和肾脏排泄尿酸减少的结果。血尿酸增高也可以导致肾脏损害。8、神经系统损害瘤细胞浸润、瘤块压迫、高钙血症、高粘滞血症、淀粉样变性等等均可造成神经系统的病变和症状的出现。9、淀粉样变性免疫球蛋白的轻链与多糖的复合物沉淀在组织器官中，即导致了本病的淀粉样变性。受累的器官非常的广泛，舌、腮腺、皮肤、心肌、胃肠道、周围神经、肝脾、肾、肺等等。10、、肝脾脾肿大大及其其他瘤细胞胞的浸浸润、、淀粉粉样变变性导导致肝肝脾肿肿大。。但淋淋巴结结一般般不肿肿大。。少数数有关关节疼疼痛，，关节节肿胀胀，类类风湿湿样结结节，，系骨骨关节节发生生淀粉粉样变变性的的表现现。实验室室检查查1、血血象随病情情进展展而加加重。。一般为为正细细胞正正色素素性贫贫血，，如果果有出出血倾倾向，，慢性性出血血，可可以表表现为为小细细胞低低色素素贫血血。白细胞胞计数数正常常或稍稍稍增增高。。分类类中淋淋巴细细胞增增多为为40～50％％。外外周血血涂片片中可可见少少量瘤瘤细胞胞(原幼浆细细胞)。血小板计计数正常常或减少少。2、骨髓髓象骨髓瘤细细胞的出出现是MM的主要特特征。一一般＞5%（有有核细胞胞），多多者可以以占80～90％。骨髓呈增增生骨髓髓象。瘤瘤细胞多多时，粒粒红系明明显受抑抑。巨核核系受抑抑。在病程早早期，因因为瘤细细胞呈局局灶性分分布，可可能单个个部位穿穿刺不一一定可以以检出瘤瘤细胞。。3、血清清异常单单克隆免免疫球蛋蛋白异常单克克隆免疫疫球蛋白白的增多多是本病病特征。。血清的的白蛋白白减少，，球蛋白白增多，，A/G比例倒置置。试验：血血清蛋白白电泳血清免疫疫电泳PCR测定免疫疫球蛋白白重链基基因重排排4、尿液液蛋白尿，，血尿。。本周蛋白白阳性（（轻轻链）尿液κ、λ轻链的检检查（MM患者的尿尿中往往往只出现现一种轻轻链，且且含量很很高。正正常人的的尿中有有κ、λ两种轻链链，但是是含量均均低）5、肾功功能肾功能受受损，血肌酐、、尿素氮氮增高6、血生生化指标标血钙增高高血磷可以以增高或或正常胆固醇可可以增高高或正常常或减低低（IGA型骨髓瘤瘤胆固醇醇高，IGG型骨髓瘤瘤胆固醇醇低）骨髓瘤的的分型根据血清清中的M成分，可可将多发发性骨髓髓瘤分为为以下八八类：1、IgG型最多见，，占50～60％2、IgA型占15～～20％％，骨髓髓中可见见火焰细细胞。3、IgD型此型少见见，轻链链多为λ链4、IgE型此型罕见见，轻链链多为λ链5、IgM型此型国内很少少见，易引起起高粘滞综合合症。6、轻链型此型占15～～20％。瘤瘤细胞仅合成成和分泌单克克隆轻链，不不合成相应的的重链。分化化较差，增殖殖迅速，骨骼骼破坏及肾功功能损害重，，预后差。7、双克隆或多克克隆型此型少见常常见的类型型为IgM与IgG联合，或IgM与IgA联合。常见的的为一种类型型的轻链8、不分泌型型又可分为不合合成型和不分分泌型。前者者瘤细胞无免免疫球蛋白的的合成，后者者瘤细胞有合合成但是不分分泌出来诊断标准：1、血清中出出现大量单克克隆免疫球蛋蛋白或尿中出出现大量单一一轻链。2、骨髓中浆细胞胞明显增多（（＞15%））并有幼稚浆浆细胞出现。。3、广泛性骨骨质疏松或溶溶骨性改变。。上述三条中两两条符合，即即可诊断。鉴别诊断容易误诊。误误诊率高达60%。易误误诊为慢性肾肾炎、营养性性贫血、再生生障碍性贫血血、老年性肺肺炎、慢性肝肝病、转移癌癌、腰肌劳损损、反应性浆浆细胞增多、、良性单克隆隆免疫球蛋白白血症。对于不明原因因的血沉增快快、贫血、反反复感染、骨骨痛、蛋白尿尿的中年患者者进行鉴别诊诊断时，要排排除该病的可可能。本病还要和其其他恶性浆细细胞病相鉴别别：1、原发性巨巨球蛋白血症症（血中有大大量的单克隆隆IGM）。但是骨髓中是是以淋巴样浆浆细胞增多为为主，非骨髓髓瘤细胞增多多，且少有溶溶骨性损害或或肾功能不全全。2、重链病血血清中仅出现现单克隆重链链，轻链缺如如，无本周蛋蛋白尿，多无无骨骼破坏。。3、原发性淀淀粉样变性也也可出现血清清M蛋白和本周蛋蛋白尿，但骨骨髓中没有骨骨髓瘤细胞，，也没有溶骨骨损害。本病与反应性性浆细胞增多多的鉴别诊断断：反应性浆细胞胞增多见于病病毒感染、细细菌感染等。。反应性浆细胞胞增多症骨髓髓中浆细胞一一般不超过10%并为正正常浆细胞，，免疫球蛋白白增多有限且且系多克隆性性，而非单克克隆性M蛋白，也无骨骨骼损害。MM骨髓象：骨髓髓瘤细胞大小小不一，可见见双核型（）），瘤细胞胞胞质中含大大量空泡。MM骨髓象：可见见三核型骨髓髓瘤细胞，胞胞体大，胞质质中含有大量量空泡MM骨髓象：瘤细细胞呈各种形形态，可见原原始型（））MM骨髓象：骨骨髓瘤细胞胞形态各异异，可见多多核型MM骨髓象：可可见多核骨骨髓瘤细胞胞MM骨髓象：可可见多核骨骨髓瘤细胞胞MM骨髓象：可可见火焰状状骨髓瘤细细胞MM骨髓象：可可见火焰状状骨髓瘤细细胞9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。12月-2212月-22Friday,December23,202210、雨中中黄叶叶树，，灯下下白头头人。。。08:44:4308:44:4308:4412/23/20228:44:43AM11、以我独独沈久，，愧君相相见频。。。12月-2208:44:4308:44Dec-2223-Dec-2212、故人江海别别，几度隔山山川。。08:44:4308:44:4308:44Friday,December23,202213、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。12月-2212月-2208:44:4308:44:43December23,202214、他乡生白发发，旧国见青青山。。23十二月月20228:44:43上午08:44:4312月-2215、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。十二月228:44上上午12月-2208:44December23,202216、行动出成果果，工作出财财富。。2022/12/238:44:4308:44:4323December202217、做前，能够够环视四周；；做时，你只只能或者最好好沿着以脚为为起点的射线线向前。。8:44:43上午8:44上上午08:44:4312月-229、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。12月-2212月-22Friday,December23,202210、很多事情努努力了未必有有结果，但是是不努力却什什么改变也没没有。。08:44:4308:44:4308:4412/23/20228:44:43AM11、成功就就是日复复一日那那一点点点小小努努力的积积累。。。12月-2208:44:4308:44Dec-2223-Dec-2212、世间成事，，不求其绝对对圆满，留一一份不足，可可得无限完美美。。08:44:4308:44:4308:44Friday,December23,202213、不知知香积积寺，，数里里入云云峰。。。12月月-2212月月-2208:44:4308:44:43December23,202214、意志志坚强强的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥块一一样任任意揉揉捏。。23十十二二月20228:44:43上上午08:44:4312月-2215、楚塞三湘接接，荆门九派派通。。。十二月228:44上上午12月-2208:44December23,202216、少年十五二二十时，步行行夺得胡马骑骑。。2022/12/238:44:4308:44:4323December202217、空山新雨雨后，天气气晚来秋。。。8:44:43上上午8:44上上午08:44:4312月-229、杨柳散和和风，青山山澹吾虑。。。12月-2212月-22Friday,December23,202210、阅阅读读一一切切好好书书如如同同和和过过去去最最杰杰出出的的人人谈谈话话。。08:44:4308:44:4308:4412/23/20228:44:43AM11、越越是是没没有有本本领领的的就就越越加加自自命命不不凡凡。。12月月-2208:44:4308:44Dec-2223-Dec-2212、越越是是无无能能的的人人，，越越喜喜欢欢挑挑剔剔别别人人的的错错儿儿。。08:44:4408:44:4408: