妇科卵巢肿瘤诊疗常规

妇科卵巢肿瘤诊疗常规【概述】卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤，在各种年龄均可发病。其中，卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统最常见的三大恶性肿瘤之一。由于有效化疗方案的应用，卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗效果明显提高，死亡率从90%降至10%，但卵巢上皮性癌的治疗效果一直未能有根本改善，5年生存率徘徊于30%-40%，死亡率居妇科恶性肿瘤之首。【诊断】（一）病史特点卵巢癌的确切病因未明。未产、促排卵药物的应用，被视为危险因素。遗传及家族因素：如乳腺癌、结肠癌或子宫内膜癌及卵巢癌家族史，BRCA1和BRCA2基因表达阳性；青少年时期感染风疹；滑石粉、离子辐射接触以及吸烟、饮酒等均可能与卵巢癌的发生相关。最近研究数据提示部分卵巢癌起源于输卵管。（二）症状卵巢良性肿瘤：早期多无症状，常在妇科检查时被发现，肿瘤增大，可出现压迫症状。卵巢恶性肿瘤：早期常无症状，可在妇科检查时被发现，晚期主要临床表现为腹胀、疼痛、饱腹感、进食困难、尿路刺激症状、腹部肿块及腹水，某些肿瘤分泌的激素可产生内分泌症状。（三）体征全身检查：应注意转移病灶。妇科检查：双合诊和三合诊检查子宫及双附件，注意附件肿块的位置、大小、形状、边界、质地、表面状况、活动度、触痛及子宫直肠窝结节等。（四）辅助检查1.细胞学诊断：①阴道、颈管及宫腔②腹水或腹腔灌洗液③子宫直肠陷凹穿刺吸取。2.肿瘤标志物的测定：①癌抗原125（CA125）②癌胚抗原（CEA）③甲胎蛋白（AFP）④人绒毛膜促性腺激素（HCG）⑤性激素。3.影像学检查：①B超检查；②CT检查及MRI；③胸部、腹部X线摄片；④必要时选择以下检查：静脉肾盂造影，钡剂胃肠造影、肝脏扫描或γ照相，放射免疫显像技术或PET检查。4.腹腔镜检查（五）确诊卵巢癌的依据明确卵巢癌确诊的依据是肿瘤的组织病理学，而腹水细胞学、影像学和肿瘤标志物检查结果均不能作为卵巢癌的确诊依据。细针穿刺吸取法检查：临床拟诊为卵巢癌、盆腔炎性肿块或盆腔子宫内膜异位症，而在鉴别诊断上有困难者，可经阴道、直肠、腹部进行穿刺吸取细胞检查，并可从浅表淋巴结如锁骨上和（或）腹股沟淋巴结获取细胞检查。不适合手术的大块肿瘤型III/IV期患者经细针穿刺等方法取得活组织病理学诊断，选择治疗方案。【良、恶性肿瘤的鉴别诊断】表1卵巢良、恶性肿瘤的鉴别鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤年龄多为生育期可发生于任何年龄，病史病史长，逐渐增大病程短，迅速增大体征单侧多，活动，囊性，表面光滑，通常无腹水双侧多，固定，实性或囊实性，表面结节、不平，常伴腹水，多为血性，腹水中可查到癌细胞一般情况良好逐渐出现恶病质B超为液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰液性暗区内有杂乱光斑、光点，肿块界限不清CA125<35U/ml>35U/ml或更高腹腔镜囊性包块，多为单侧，表面光滑，与周围无粘连，活动可，无腹水实性或囊实性包块，多为双侧，表面结节状不平，与周围有粘连，固定，晚期者可见腹腔内散在癌灶，常伴血性腹水卵巢良性肿瘤需与卵巢瘤样病变（如：卵泡囊肿和黄体囊肿）、输卵管积水和输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、妊娠子宫等鉴别。卵巢恶性肿瘤需与子宫内膜异位症，结核性腹膜炎、生殖道以外的肿瘤、转移性卵巢肿瘤、慢性盆腔炎等相鉴别。【组织学分类】按照世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）卵巢肿瘤组织学分类法。【卵巢恶性肿瘤分期】原发性卵巢恶性肿瘤的手术病理分期（Surgical-pathologicalstaging）(FIGO,2000)期别肿瘤范围Ⅰ期肿瘤局限于卵巢Ⅰa肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞Ⅰb肿瘤局限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞ⅠcⅠa或Ⅰb肿瘤伴以下任何一种情况：包膜破裂，卵巢表面有肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞Ⅱ期累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔内转移Ⅱa蔓延和（或）转移到子宫和（或）输卵管Ⅱb蔓延到其他盆腔组织ⅡcⅡa或Ⅱb病变，腹水或腹腔冲洗液中查见恶性细胞Ⅲ期一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜转移和（或）区域淋巴结转移。肝表面转移为Ⅲ期Ⅲa显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移Ⅲb腹腔转移灶直径≤2cmⅢc腹腔转移灶直径>2cm和（或）区域淋巴结阳性Ⅳ期远处转移（胸水有癌细胞，肝实质转移）注：Ⅰc及Ⅱc如细胞学阳性，应注明是腹水还是腹腔冲洗液，如包膜破裂，应注明是自然破裂或手术操作时破裂。【治疗原则】（一）上皮性卵巢肿瘤：1．良性肿瘤：若肿瘤直径<5cm，疑为瘤样病变，可短期随访。一经确诊为卵巢良性肿瘤，应手术治疗。根据年龄、生育要求和对侧卵巢情况决定手术范围，行肿瘤剥出或患侧附件切除，绝经期妇女可根据患者意愿同时切除子宫及对侧附件。术中须送冰冻切片检查。2.恶性肿瘤：治疗原则是手术为主，辅以化疗，放疗及其他综合治疗。（1）手术：手术方式如下：①全面的确定分期的剖腹手术（comprehensivestaginglaparotomy）：腹部足够大的纵切口全面探查腹腔细胞学（腹水或盆腔、结肠侧沟、横隔冲洗液）大网膜切除全子宫和双附件切除仔细的盆腹腔探查及活检（粘连。可疑病变、盆腔侧壁、肠浆膜、肠系膜、横膈）盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术（至肠系膜下动脉水平）②肿瘤细胞减灭术（cytoreductivesurgery）:晚期卵巢癌应行肿瘤细胞减灭术，尽最大努力切除原发灶及一切转移灶，对于手术无法切除或不能耐受手术者，在取得病理确诊后，先行1-2疗程化疗后再手术。为了达到满意的细胞减灭术，必要时请外科医生协助手术，切除受累的部分脏器。③保留生育功能手术：对上皮性卵巢癌行保留生育功能手术必须慎重，严格选择病例。必须符合以下条件方可施行：a.年轻，未育，要求保留生育功能；b.Ia期；C.细胞分化好（G1）；d.对侧卵巢正常，剖视检查阴性；e.患者充分知情，有条件随访。（2）化疗：强调及时、足量、规范。上皮性卵巢癌以TP、PC、PAC作为一线方案。方案药物剂量及方法疗程间隔TC紫杉醇（T）135-175mg/m2ivgtt1次，3小时滴完3周卡铂（C）AUC=4-6，ivgtt1次TP紫杉醇（T）135-175mg/m2ivgtt1次，3小时滴完3周顺铂（P）70mg/m2，ivgtt1次PC顺铂（P）70mg/m2，ivgtt1次3-4周环磷酰胺（C）700mg/m2ivgtt1次（3）根据病情，可选择腹腔化疗（4）放疗：作为卵巢癌手术和化疗的辅助治疗。无性细胞瘤对放疗非常敏感。（5）随访:①随访及检测内容：临床症状、体征、全身检查及盆腔检查，强调盆腔检查的重要性肿瘤标记物：CA125、AFP、hCG、CEA影像学检查：B超、CT及MRI（有条件者）、PET（有条件者），激素测定：雌激素、孕激素、雄激素（针对某些肿瘤）②术后随访时间：术后1年，每月1次；术后2年，每3月1次；术后3年，每6月1次；5年以上，每年1次③疗效评定：复发标准：除复发性卵巢上皮癌复发迹象依据所提到的，还包括二探或腹腔镜检查发现复发灶，并经病理学检查证实，腹腔冲洗液瘤细胞阳性。评价标准：手术时切净肿瘤，临床已无观察指标缓解——临床上未发现复发标准复发——符合上述标准中任何1项手术时未切净肿瘤，临床仍有观察指标缓解——肿瘤完全消失，标记物恢复正常达3个月以上进展——残留肿瘤生长超过原来肿瘤体积的50%3.卵巢交界性肿瘤的处理原则若快速冰冻切片病理报告为交界性肿瘤，手术范围也应根据患者的年龄、对生育的要求及病变的临床期别而定。全面手术分期，原则上行全子宫、双附件及大网膜切除术，若为粘液性肿瘤，需同时行阑尾切除术；有转移者行瘤体减灭术。年轻未生育者或要求保留生育功能者，在除外对侧卵巢病变及其他部位转移情况后，可行切除患侧附件的保留生育功能的分期手术。但术后必须定期随访。若肿瘤破裂，术毕应冲洗腹腔（若为粘液性肿瘤，可用5%葡萄糖溶液或高分子右旋糖酐冲洗）。术后是否化疗，应根据患者的具体情况决定。I期患者术后无需化疗。（二）卵巢生殖细胞肿瘤：是指来源于胚胎性腺的原始生殖细胞而具有不同组织学特征的一组肿瘤，占所有卵巢恶性肿瘤的5%。1.临床特点：多发生于年轻的妇女及幼女。多数生殖细胞肿瘤是单侧的。即使复发也很少累及对侧卵巢和子宫。有很多的肿瘤标记物（甲胎蛋白AFP、人绒毛膜促性腺激素hCG），虽然血清AFP和hCG的检测对卵巢内胚窦瘤和卵巢绒癌有明确诊断的意义，但卵巢恶性生殖细胞肿瘤的最后确诊还是依靠组织病理学的诊断。对化疗敏感。卵巢恶性生殖细胞肿瘤的5年存活率分别由过去的10%提高到目前的90%，大部分患者可行保留生育功能的治疗。2.处理：良性生殖细胞肿瘤：处理原则上同上皮性良性肿瘤恶性生殖细胞肿瘤：手术是主要的治疗方式：保留生育功能是治疗的原则。手术(剖腹探查进行手术分期,保守性单侧卵巢切除、切除容易切除的转移灶)无论期别早晚，只要对侧卵巢和子宫未受累及，均应行保留生育功能的手术，即仅切除患侧附件，同时行全面分期探查术。对于复发的恶性生殖细胞肿瘤仍应积极手术。化疗（IA期的无性细胞瘤和IA期I级的未成熟畸胎瘤除外）：恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感，最有效的化疗方案是BEP。所有的生殖细胞肿瘤，除了IA期I级的未成熟畸胎瘤，都应该进行单侧卵巢切除术和手术分期，紧接着4~6疗程的BEP化疗。有肿瘤标记物升高的患者，化疗应持续至肿瘤标记物降至正常后2个疗程。IA期I级未成熟畸胎瘤术后不需要进一步化疗。根据肿瘤分期、类型和肿瘤标记物的水平，术后可采用3-6疗程的联合化疗。恶性生殖细胞肿瘤可用BEP方案作为一线方案。方案药物剂量及方法疗程间隔BEP博来霉素（B）15mg/m2，D2，qw，ivgtt或im3周依托泊甙（E）100mg/（m2.d）*3d，ivgtt顺铂（P）30-35mg/（m2.d）*3d，ivgtt注：博来霉素终生剂量为250mg/m2，单次剂量不可超过30mg。放疗：为手术和化疗的辅助治疗。无性细胞瘤对放疗最敏感。但由于无性细胞瘤的患者多年轻，要求保留生育功能，目前放疗已较少应用，对复发的无性细胞瘤，放疗仍能取得较好疗效。随访和检测：与卵巢上皮性肿瘤类似。预后：5年存活率：I、II、II、IV分别为95%、70%、60%、30%。（三）卵巢性索间质肿瘤:1.临床特点：卵巢性索间质肿瘤占卵巢恶性肿瘤的5~8%。成人型颗粒细胞肿瘤（95%）发生在绝经期，发病的平均年龄是50~53岁之间；青少年型颗粒细胞肿瘤（5%）发生在20岁之前。颗粒细胞瘤常产生雌激素，75%的病例与假性性成熟有关。25~50%的中老年女性病例与子宫内膜增生过长有关。5%与子宫内膜腺癌有关。支持细胞-间质细胞瘤属低度恶性，通常发生在30~40岁妇女，多数是单侧发生。典型的支持细胞-间质细胞瘤会产生雄激素，70~85%的病例会有临床男性化的表现。诊断以病理组织学为依据。2.治疗的目标：治愈。3.治疗的主要方式：手术：多数性索间质肿瘤（纤维瘤、泡膜细胞瘤、支持细胞瘤、硬化性间质瘤等）是良性的，应按良性卵巢肿瘤处理。有些低度或潜在恶性的（颗粒细胞瘤、间质细胞瘤、环管状性索间质瘤等），处理方案如下：i.由于多数肿瘤是单侧发生，对于早期、年轻的患者可行单侧附件切除术及分期手术，保留生育功能。ii.对于期别较晚或已完成生育的年龄较大患者，可行全子宫+双附件切除（TAH+BS0）进行手术分期，或行肿瘤细胞减灭手术。化疗：还没有确定最佳的辅助治疗方案，仅在存在低度恶性转移灶和残余肿瘤的时候才有化疗的指征。可以使用4~6个周期的BEP、VAC（长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺）或PAC（顺铂、阿霉素、环磷酰胺）。因为分化不良的或II期或以上期别的支持-间质细胞肿瘤更有可能复发，所以术后需要行辅助化疗。4.随访：这类肿瘤对数具有低度恶性，晚期复发的特点，故应坚持长期随诊。5.预后：颗粒细胞肿瘤的10年存活率为90%，20年存活率为75%。支持细胞-间质细胞肿瘤的5年存活率为70~90%。（四）复发性卵巢上皮癌：1.复发迹象和证据：存在以下两项证据时要考虑复发，复发的诊断最好具有病理组织学证据。①CA125升高。②出现胸腹水。③体检发现肿块。④影像学检查发现肿块。⑤不明原因肠梗阻。2.复发性卵巢癌的分类：化疗敏感型：定义为对初期以铂类药物为基础的治疗有明确反应，且已经达到临床缓解，停用化疗6个月以上病灶复发。化疗耐药型：定义为患者对初期的化疗有反应，但在完成化疗相对短的时间内证实复发，一般认为完成化疗后6个月内的复发应考虑为铂类药物耐药。化疗难治型：对一线化疗没有产生有效反应的患者，包括在初始化疗期间肿瘤进展者，这类患者对二线化疗的有效反应率低。3.卵巢癌复发的治疗：治疗前的准备：了解既往病史：手术分期，组织学类型和分级，手术的彻底性，残余瘤的大小及部位，术后化疗的方案、途径、疗程、疗效，停用化疗的时间、出现复发的时间的等。对复发性卵巢癌进行分型，对复发灶进行定位分析。对患者生活状态（PS）进行评分，对重要器官的功能进行评估。治疗基本原则：对复发性卵巢癌的治疗目的是趋于保守性的，在选择治疗方案时应该考虑治疗方案的预期毒性以及对患者生活质量的影响。敏感型卵巢癌，尤其是有较长无瘤缓解的患者，对再次治疗有很好的疗效，因此，化疗敏感型应与其他三型分开考虑，进行积极治疗。停用化疗时间越长，再次治疗缓解的