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文档简介

受理编号：受理日期：年月日集中式供水单位卫生许可申请表单位名称申请时间

单位名称法定代表人地址邮政编码水源类别地面水（）地下水（）其他（）许可项目供水量（立方米/日）供水人口（万人）供水范围传真联系人固话及手机供水单位和申报单位保证书本供水企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位（签章）法定代表人（签字）收到申请书日期:申报单位（签章）法定代表人（签字）收到申请书日期:收到申请书日期:接收人员:年月日审查意见:签名:年月日收到申请书日期:接收人员:年月日审查意见:签名:年月日领导审批意见:签名：年月日审批许可项目：（公章）年月日发证日期：许可证编号:年月日证字（发证日期：许可证编号:年月日证字（）第号有效期限:年月日至年月日所附资料（请在所提供资料前的口内打“J”）1、集中式供水单位卫生许可申请表；2、工商营业执照（或企业名称预先核准通知书）复印件；3、卫生管理规章制度；4、供水工艺流程图及文字说明；5、直接从事供、管水人员健康证明和卫生知识培训合格证明；6、使用的涉水产品卫生许可批件复印件；7、饮用水卫生质量保证体系与措施，水质检验人员、仪器设备的配备及自检情况；8、有资质的检验机构出具的水质检验报告；9、法人（或负责人）身份证复印件，如由委托代理人办理的，还要提交法人（或负责人）的委托书和受委托人身份证明复印件；10、有新建、改建、扩建的，应提交《建设项目设计卫生审查认可书》和《建设项目竣工验收认可书》；11、卫计行政部门规定需要提供的其他资料。其他需要说明的问题：填表说明1、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章外，其他项目一律打印（A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字）不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项，在有效期内，申请材料中同一项目的填写要前后一致。3、单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认；复印件应清晰并与原件一致，须注明“与原件一致”并签字、标注日期，按手

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