个性化肠外营养配方的制定

个性化肠外营养配方的制定迈康智源〔广州〕医疗管理技术◆肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖类、微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围静脉滴入或泵入◆目的：使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育，营养物质提供的能量主要用于维持根底代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量肠外营养的根本原理美国以文摘发表者为近代静脉营养的创始人按国际标准，全国大会的正式报告或杂志发表论文为创始人Dudrick，Wilmore等1967全美外科年会上有正式报告文摘发表SurgicalForum〔外科论坛-文摘汇编〕虽然是以动物研究为主美国仍然以1967年的Dudrick创始人美国为起点的文摘：DudrickSJ.WilmoreDW.VarsHMentitled“long-termtotalparenteralnutritionwithgrowthinpuppiesandpositivenitrogenbalanceinpatients〞with6patientsSurgicalForum1967;18:356临床应用先天性腹壁缺损肠狭窄静脉营养患儿发育生长WilmoreDW.DudrickSJetalwithclinicaloutcomeevidenceforababygrowthwaspublishedonJAMA1968;203:860-864营养支持在中国迅速开展2000年---临床应用量迅速增多2005年---大约1600000患者接受PN〔PN:EN10:1〕160000患者接受EN2007年---大约2400000患者接受PN〔PN:EN8:1〕300000患者接受ENIMS数据库资料〔按全国药品PNEN用药推算的总量、6天量为一例〕谁该接受肠外营养支持肠功能障碍〔衰竭、感染、手术后消化道麻痹〕完全性肠梗阻无法经肠道给予营养〔严重烧伤、多发性创伤〕高流量的小肠瘘有增加时机性感染可能的情况为相对禁忌症

蔡威译：临床营养根底，2002,63制定PN配方的原那么是医学开展趋势医生要了解所有营养液的规格、剂型等成分要让护士操作方便，目的是减少污染不能追求高营养，防止肝肾功能损害制定PN配方要考虑的因素液体入量能量需求输注途径〔PV？CV?〕脏器功能〔心、肺、肝、肾〕代谢状态〔原发病〕变态反响配伍禁忌制剂的稳定性〔阳离子、渗透压〕总入量的分配例：60Kg3000ml/d治疗水：抗菌素+NS

保肝药+GNS800ml

升压药+NS

纠正低蛋白：补充胶体600ml

营养液的容量1600ml需要CV正常人体的能量需求◆正常人体根底能量消耗〔BEE〕的经典公式Harris-Benedict公式男：BEE〔kcal/Kg·d〕女：BEE〔kcal/Kg·d〕〔W:体重，Kg；H:身高，cm；A：年龄，岁〕能量需求=BEE×活动系数×应激因子◆患者间接能量测定仪“拇指法那么〞：20-35kcal/Kg·dCPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L<900mOsm/L输入途径中央静脉外周静脉营养时间周-年<2周同质成分体积比较小比较大家庭PN可以不可以CV和PV营养的区别脏器功能正常时PN处方的根本设计水入量：40-60ml/kg·d；能量：CV20-35kcal/kg·dPV15-20kcal/kg·d能量分配：Fat40-50%，CHO60-50%；氨基酸：35-70g/d，·d其他：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等，大于一周适量补充谷氨酰胺肠外营养需要的各种必须营养素水蛋白质：氨基酸碳水化合物：葡萄糖脂肪：亚油酸、亚麻酸水溶性维生素：维生素B1、B2、B6、B12、C，烟酸、叶酸、泛酸、生物素脂溶性维生素：维生素A、D、E、K电解质：钠钾钙镁氯磷微量元素：铁锌铜铬锰硒钼氟碘三大营养素--糖、脂肪、蛋白质糖约供给机体50-60%的能量〔〕脂肪约占机体供给总能量的40-50%〔〕蛋白质供能比例约占总能量的10-15%对临床病人行营养支持时，主要供能物质是糖和脂肪，二者提供的能量称为非蛋白质热卡平衡氨基酸的概念概念：以营养为目的的氨基酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例亦应适当。要求：氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要混合液中必须含有8种必须氨基酸和2种半必须氨基酸各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型必须氨基酸40-50%，非必须氨基酸50-60%类型特点特征产品举例第一代水解蛋白体内利用率低第二代不平衡型氨基酸EAA/NEAA比例不平衡氨复命11S（天安药业）Sohamine（日本）第三代平衡型氨基酸EAA/NEAA=1乐凡命（华瑞）：绿安®三菱制药（广州）：凡命第四代从营养型→治疗型根据不同疾病或年龄情况下氨基酸谱变化特点而设计肝用：安平、肝安15AA、绿肝安®肾用：肾安、绿参安®感染创伤用：绿支安®小儿用：爱咪特（天安药业）氨基酸制剂的开展肠外营养中氨基酸的合理供给没有至轻度应激（正常/基础氮需要）中度应激（中等氮增加需要）严重应激（高度的氮需要）0.15g氮/（Kg·d）0.7-1.0g蛋白质0.20g氮/（Kg·d）1.0-1.5g蛋白质0.30g氮/（Kg·d）1.5-2.0g蛋白质热氮比150-190:1热氮比150:1热氮比120-150:1氨基酸●支链氨基酸

-亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸-主要在骨骼肌代谢-在肝性脑病中具有特殊作用谷氨酰胺〔GLN〕体内最丰富的游离氨基酸在细胞外液中，占游离氨基酸的25%在细胞内液中，占游离氨基酸的60%主要存在于骨骼肌中很少比例的游离谷氨酰胺存在于血浆中体内浓度最重要的游离氨基酸蛋白质合成的前体〔嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基酸合成的前体〕快速增殖细胞的主要代谢燃料〔肠黏膜细胞、免疫细胞〕谷氨酰胺下降的原因创伤引起器官间谷氨酰胺的流动肌肉和肺胀谷氨酰胺的外流加速谷氨酰胺转移到：胃肠道→修复损伤的胃肠道黏膜免疫细胞→促进淋巴细胞增殖肾脏→调节酸碱平衡谷氨酰胺水平下降的后果·肌肉蛋白降解·持续分解代谢状态·肠道粘膜的通透性增加·肠道细菌和毒素移位·免疫功能受损·免疫机能下降谷氨酰胺在患者中的应用降低患者死亡率RICARDD.GRIFFITHS,etal.Nutrition1997ChristianeGoeters,etal.CritCareMed2002降低患者感染并发症的发生率Griffiths,etal.Nutrition2002Novak&Heylandetal.CritCareMed2002DaureaA.De-souza,etal.CritCareMed2005缩短患者住院时间〔LOS〕Novak&Heylandetal.CritCareMed2002DaureaA.De-souza,etal.CritCareMed2005糖类-葡萄糖必须氨基酸的缺乏：皮炎、伤口愈合延迟和发育不良高血糖症：脂肪肝和免疫功能受损二氧化碳产生过多：呼吸应激反响渗透压过高：多尿、高渗性昏迷低磷血症：降低组织氧合作用碳水化合物氧化饱和：增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍血栓性静脉炎：高浓度葡萄糖液不适合经周围静脉脂肪-1904PAULFRIDERICHFriderich把脂肪、糖和电解质通过皮下输入进行肠外营养，但是这种方法实在是太疼了。脂肪乳作用：-作为必须脂肪酸来源-作为能量来源构成：-油脂-卵磷脂〔乳化剂〕-甘油〔渗透压调节剂〕卵磷脂是脂肪乳中的乳化剂亚油酸52%亚麻酸8%油酸22%硬脂酸4%其它脂肪酸1%长链脂肪乳剂的脂肪酸谱脂肪乳的开展PH值：6.5-8.8渗透压：272mOsm/L第一代脂肪乳剂第二代脂肪乳剂最新一代脂肪乳剂1987结构脂肪乳最佳能源SMOF平衡脂肪乳20031961瑞典1976美国英脱利匹特标准脂肪乳1984MCT/LCT1998鱼油1995橄榄油血液细胞LCTLPLLCFAMCTLPLMCFAMCFALCFACoACoAFFA-CoAATPFFA-CoAβ-氧化CPT载脂蛋白线粒体LCFA和MCFA进入线粒体代谢途径LCT=长链脂肪乳CoA=辅酶AMCT=中链脂肪乳FFA-CoA=脂酰辅酶ALPL=脂蛋白酯酶CPT=肉毒碱棕榈酰转移酶LCFA=长链脂肪酸MCFA=中链脂肪酸长链脂肪乳-水解和供能过程中/长链脂肪乳-水解和供能过程结构脂肪乳-水解和供能过程结构脂肪乳不同脂肪乳-水解供能模式图STG鱼油脂肪乳富含ω-3多不饱和脂肪酸具有维护血管内皮细胞的作用具有抑炎的潜在作用具有药理作用ω-3有益于预防和治疗冠心病、糖尿病、类风湿、皮炎、癌症、抑郁症、神经分裂症、痴呆、过敏、哮喘、肾病和慢性阻塞性肺病等。EPA具有抗炎、抗血栓形成、抗心律失常、降低血脂、舒张血管的特性DHA还是人体大脑脂质的重要组成局部，对智力和视网膜发育起着决定性的作用鱼油有效阻断过度炎症反响2：1-4：1是最正确的ω-3和ω-6脂肪酸输入比例鱼油临床益处橄榄油脂肪乳剂SMOF脂肪乳剂20%乳剂含豆油30%椰子油30%橄榄油25%鱼油15%ω-6：ω-3=2.5:1抑炎和致炎的作用处于平衡状态脂肪乳的稳定性微量营养素电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种-14种维生素：水溶性9种脂溶性4种不可或缺的关注：电解质根本需要量是维持生命所必需。成人水分生理需要量2000-2500ml。电解质日需要：电解质需要量mmol/d（g/d）钠100-120（氯化钠6-10）钾60-80（氯化钾4.5-6）钙5-10（10%葡萄糖钙5-10ml）镁7.5-12.5（25%硫酸镁5ml）磷20mmol（甘油磷酸钠10ml）需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重不可或缺的关注：维生素▲调节物质代谢，促进生长发育和维持生理功能方面发挥重要作用水溶性维生素〔9种〕每日一瓶脂溶性维生素〔4种〕每日一支11岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂复方制剂：维生素维生素烟酰胺40mg维生素泛酸15mg生物素60μg叶酸维生素甘氨酸300mg乙二胺四乙酸二钠对羟基苯甲酸甲酯水溶性维生素〔水乐维他〕®：Soluvit®NWater-solubleVitaminforInjection维生素C应该避光输注，遇光变性后的维生素C可变为黄色甚至铁锈色，不可再输注。脂溶性维生素缺乏症成分生理作用缺乏症每日静脉基本需要量Vit.A维持上皮细胞及视觉的正常功能夜盲、不可逆性角膜变化（失明）、皮肤和粘膜角质化1mgVit.D维持钙和磷的正常水平、牙齿骨骼的生长佝偻病、骨软化和骨质疏松症5μgVit.E抗氧化性、维持细胞膜结构的完整性红细胞坏死、贫血、脑软化10mgVit.K参与凝血酶原和其他凝血因子的合成凝血时间延长、出血倾向、出血0.15mg生理作用、缺乏症及根本需要量：脂溶性维生素注射液〔成人〕®：Fat-solubleVitaminInjection〔Ⅱ〕〔维他利匹特〕®Vitalipid®NAdult复方制剂，其组分为：每10ml维生素维生素D25μg维生素维生素注射用大豆油1g注射用卵磷脂甘油〔无水〕注射用水加至10ml氢氧化钠调PH值：约为8用法用量：成人和11岁以上儿童一日10ml在无菌条件下，参加脂肪乳注射液500ml内，并在24小时内用完。禁忌：与香豆素类抗凝药合用本卷须知：1.必须稀释后静脉滴注2.用前1小时内配置，24小时内用完。不可或缺的关注：微量元素酶的催化活性蛋白质的合成及其功能稳定性神经传导肌肉运动营养物质代谢微量元素为机体正常代谢和功能活动所必须微量元素缺乏症成分生理作用缺乏症铜骨骼生长、血红蛋白合成、免疫防御贫血、中性粒细胞减少、骨骼畸形铁血红蛋白、肌红蛋白和细胞色素系统的成分贫血锰能量和脂肪代谢厌食、恶心、呕吐锌牙齿和骨骼的生长、牙齿护理脱发和皮损、免疫缺陷氟牙齿和骨骼的生长、牙齿护理龋齿和骨质疏松的抵抗力减弱碘甲状腺素的合成甲状腺功能减退硒抗氧化营养素、甲状腺功能、免疫功能心肌病、骨骼肌病、指甲异常、大红细胞症、肿瘤风险↑安达美®；Addamel®N渗透压1900mOsm/kg·H2O复方制剂：氯化铬〔CrCl3·6H2O〕氯化铜〔CuCL2·2H2O〕氯化铁〔FeCL3·6H2O〕氯化锰〔MnCL2·4H2O〕钼酸钠〔Na2MoO4·2H2O〕亚硒酸钠〔Na2SeO3·5H2O〕105μg氯化锌〔ZnCL2〕碘化钾〔KI〕166μg氟化钠〔NaF〕山梨醇〔C6H14O6〕磷的生理作用1.参与骨质形成2.以磷脂形式参与细胞膜的组成3.参与机体能量代谢的核心反响：ATP=ADP+Pi=AMP+2Pi4.磷与许多代谢中的酶活性有关5.凝血：凝血过程的几个重要步骤皆须在磷脂的外表进行低磷血症的临床和生化改变1.神经系统---脑电图广泛异常，传导速度减慢等2.呼吸循环系统---呼吸衰竭，心脏收缩压减低，舒张压增高3.血液系统---红细胞、白细胞及血小板功能障碍、溶血白细胞趋化性、吞噬作用降低50%4.骨骼系统---骨质吸收增加、骨痛、骨软化等5.物质代谢---异常的葡萄糖代谢如糖耐量下降6.酸碱平衡---轻度酸中毒、尿酸化作用的损害〔2〕：393张兴亚等全静脉营养并发低磷血症11例临床分析中华外科杂志〔4〕：196SwaminathanRetalHypophosphatemiainSurgicalpatient.SurGynobste1981;148(3):448影响“全合一〞制剂稳定性的因素袋子的质量PVC、EVA2.葡萄糖的性质，葡萄糖溶液〔〕原那么上：浓度越高，越不稳定！3.电解质对脂肪乳剂稳定性的影响脂肪乳的稳定性取决于乳粒间的静电力多价阳离子增多会导致乳粒间静电斥力的消失、乳粒聚集。是在两个乳粒之间形成电桥作用，直接导致乳粒的融合。4.光线维生素B2是光增敏剂，促进氨基酸的光分解维生素A、K、C光稳定性差影响“全合一〞制剂稳定性的因素5.温度、PH的影响：Kleinberge研究：电镜下观察22℃储藏脂肪滴出现破坏，4℃储藏脂肪滴1-2月后脂肪粒出现破坏国内研究室温32℃储藏48小时后PH值有变化，12小时有颗粒崩解。4℃储藏48小时后PH无变化David研究：MCT/LCT配置30小时稳定，单一LCT或MCT6小时和12小时，出现药理学的不稳定。MCT/LCT氧化更快，不损坏网状内皮系统，会更广泛的用于临床FatPH值7-8之间，可减少水解的影响配方内参加的阳离子量Na100mmol/L；K50mmol/L总阳离子<150mmol/L脂肪不稳定，可引起沉淀Na+〔V0.9%Nacl+V5%GNS〕V10%NaclV谷钠+2V甘VTPNK+V15%KClV门V谷钾VTPNCa2+V10%Glu-CaV10%CaCl2VTPN离子浓度1L液体中：〔10%NaCL近6支〕谷氨酸钠20ml=1.814gNaCl〔31mmol〕甘油磷酸钠10ml=1.17NaCL〔20mmol〕〔15%KCL近支〕谷氨酸钾20ml=2.309gKCL〔支〕门冬氨酸钾镁=0.197gKCL〔支〕MgSO4〔〕25%MgSO41/3支〔3L加1支〕10%MgSO45/6支〔加1支〕门冬氨酸钾镁10ml=0.347MgSO4〔支〕葡萄糖酸钙〔10%葡萄糖酸钙支〕Ca2