终末期癌症患者常见问题及护理课件

终末期癌症患者常见问题及护理北京老年医院肿瘤科蔡连娜终末期癌症患者常见问题及护理北京老年医院肿瘤科蔡连娜1主要内容临终关怀、姑息治疗、舒缓治疗终末期患者常见症状及护理终末期患者常见心理问题及护理家属的照护照护中常见伦理困惑及对策主要内容临终关怀、姑息治疗、舒缓治疗2舒缓治疗(Palliativecare)姑息治疗、与临终关怀(HospiceCare)的关系舒缓治疗(Palliativecare)姑息治疗、与临终3舒缓治疗(Palliativecare)与临终关怀(HospiceCare)的关系舒缓照顾/治疗——香港认同的叫法，更人性化★舒缓治疗是临终关怀的发展★不同时期、不同国家、地区、不同背景叫法不同善终服务、宁养照顾、安宁疗护、姑息治疗★侧重点稍和涵盖的服务对象稍有不同：★理念都是相同的：是为末期病人及其家人提供身、心、社、灵的全人照顾及支援服务，让病人在生命最后阶段活的安详、舒适和丰盛。

HospicePalliativeCare宁养舒缓服务舒缓治疗(Palliativecare)与临终关怀(Ho4舒缓治疗的理念肯定生命的重要性:每个人活着都有他自身存在的价值接纳死亡：死亡是人生的必经阶段，认同死亡是自然过程，我们不能改变死亡的事实，但我们可以改变病人和家属对死亡的态度不刻意缩短或延长生命：反对安乐死；提倡优活优逝，注重生命质量。尽可能减轻病人的痛苦及其他不适症状：提倡安乐活，让病人活的舒适、有尊严尊重垂死病人的权利：知情权、选择权支持病人，使他们在死亡前有最好的生活质量并予以心理社会灵性的照顾支持家属，使他们在病人生病中及离世后的悲伤期能做适当的调适去者善终，留者善别舒缓治疗的理念肯定生命的重要性:每个人活着都有他自身存在的价5终末期癌症患者常见症状及护理

终末期癌症患者常见症状及护理6疼痛

是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的生理和心理因素复杂结合的主观感受。疼痛7除医生之外，也许没有人了解长而持续的，令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响……,这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁，坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。

S.W.Mitchell,1872除医生之外，也许没有人了解长而持续的，令人难以忍受的疼痛给肉8

有很多次，我怎么也写不下去了，身体的痛楚是如此的强烈，我必须不停地转换姿势，而每换个姿势，身体上各种部位的疼痛要持续十来分钟才能平静，十来分钟后我又觉得需要下一次新的挪动来让我的身体感觉更舒服一点。

--《死亡日记》陆幼青有很多次，我怎么也写不下去了，身体的痛楚是如此的强烈9

美国疼痛学会、卫生保健政策与研究所在临床实践指南中均强调：疼痛存在及强度评估的唯一可靠指标是病人的主诉。疼痛的评估

疼痛的评估10

疼痛评估方法

012345678910

数字性疼痛量表

无痛中度疼痛严重疼痛疼痛评估方法011疼痛的评估方法面部表情评估量表

疼痛的评估方法面部表情评估量表

12疼痛的评估方法疼痛的程度分级法0级：无疼痛；Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰；Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。疼痛的评估方法疼痛的程度分级法13三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、无创给药2、按阶梯给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物强阿14

控制疼痛的“3-3”标准

将吗啡使用调整到最佳状态的时间<3天数字评估法的疼痛强度<3（最好达到0）24小时疼痛危象（需要药物解救）<3次控制疼痛的“3-3”标准将吗啡使用调整到最佳状态的时间<15癌痛治疗最有效的药物—阿片类

然而，病人及家属常常对应用阿片药物存在顾虑和担心，表现为拒服药、擅自停药、不按时服药、延迟用药、要求针剂等，从而导致用药依从性差，影响癌痛治疗效果。哪些顾虑？何如解决？癌痛治疗最有效的药物—阿片类然而，病人及家属常常16担心一疼痛不可能真正缓解对策：首先医护人员要消除疼痛治疗的误区，根据患者情况，遵循止痛药物的5个要点，给病人提供适宜的止痛方法：通过口服、直肠、经皮、皮下、镇痛泵、放化疗等，癌痛会得到有效缓解。担心一疼痛不可能真正缓解17担心二长期服麻醉药易成瘾对策：

·澄清2个概念

*精神依赖

*生理依赖（戒断综合征）非常重要！

·不擅自停药、应用阿片类撤药方案，可避免戒断的发生。调查资料表明：阿片类药物用于癌症止痛极少发生成瘾，成瘾率低于千分之四担心二长期服麻醉药易成瘾18担心三副作用比疼痛更难忍受对策：首先了解药物副作用：哪些可耐受?哪些不能

耐受？应用药物的同时给予预防用药4-7天可耐受:恶心呕吐--胃复安思睡--喝茶、咖啡。不耐受:便秘--通便药、食纤维食物做好评估：病史、用药症状叠加作用。

正确的处理会使副作用造成的痛苦降至最低。担心三副作用比疼痛更难忍受对策：19担心四应用阿片类药物容易耐受为了维持镇痛效果，需不断增加药物需要量。表现为一定剂量的药物，作用时间缩短。对策：合理调整用药剂量，小剂量开始，25~50%增加剂量，药物的镇痛将随之增加。阿片类用于治疗癌痛无封顶效应！担心四应用阿片类药物容易耐受为了维持镇痛效果，需不断增加药物20担心五汇报疼痛会分散医生治疗癌症的

注意力对策:٠做好宣教，疼痛影响休息睡眠，使机体免疫力下降，引起焦虑、情绪改变等对疾病治疗不利。

٠缓解疼痛是癌症治疗的组成部分，应如实向医护人员汇报疼痛。担心五汇报疼痛会分散医生治疗癌症的

注意力对策:21呼吸困难

是指患者一种难以呼吸（或呼吸费力）的不愉快感觉。50%的终末期恶性肿瘤患者70%的肺癌患者呼吸困难是指患者一种难以呼吸（或呼吸费力）的不愉快感觉。22呼吸困难的护理措施引起晚期或终末期患者呼吸困难的原因是不可逆的，应强调改变患者的生活方式（如采取正确的卧床姿势、吸氧），可应用镇静剂以减轻患者憋气感根据医嘱及时用药:抗生素、平喘、激素等呼吸困难的护理措施引起晚期或终末期患者呼吸困难的原因是不可逆23便秘粪便在肠腔内滞留3天以上称为便秘表现为粪便干燥呈栗子样排便困难腹胀腹痛食欲不振头痛等终末期患者便秘常为多因素共同作用的结果:长期卧床、应用阿片类止痛剂、5-羟色胺受体抑制剂、肿瘤腹盆腔转移等便秘粪便在肠腔内滞留3天以上称为便秘表现为粪便干燥呈栗子样排24便秘的护理措施饮食调理排便观察腹部按摩药物治疗：口服：便通胶囊、番泻叶、甘露醇直肠给药：肥皂液灌肠、甘油灌肠剂等便秘的护理措施饮食调理25谵妄

为急性、广泛性大脑功能的器质性损害。典型发作一般在数小时至几天内，其发作过程反复、症状通常为日轻夜重。患者可出现幻觉，此时常发生定向力障碍及烦躁不安谵妄为急性、广泛性大脑功能的器质性损害。典型发作一般26谵妄的护理措施晚期恶性肿瘤患者谵妄发生率为20-70%，临终前几日发生率超过90%。患者年纪大、住院时间长及晚期疾病是谵妄的主要危险因素晚期恶性肿瘤患者出现谵妄，在进行特异性治疗时应先排除一些常见的诱发因素，如高钙血症、严重贫血、脓毒血症、脑脊膜炎及脑转移等要确保患者及其家属的安全，应把患者安置在安静的环境中，某些恢复性治疗措施可能对患者有利（如患者熟悉的物品、日历、闹钟、一定程度的躯体活动谵妄的护理措施晚期恶性肿瘤患者谵妄发生率为20-70%，临终27肠梗阻

胃肠道梗阻大约影响3-5%临终患者的生活，但在晚期卵巢癌及直肠癌患者中比较常见，发生率分别为25-40%和15-15%。肠梗阻胃肠道梗阻大约影响3-5%临终患者的生活，但在28肠梗阻的护理措施禁食肠胃造瘘术鼻胃管胃肠减压观察引流、呕吐、排便、排气肠梗阻的护理措施禁食29胸、腹、心包腔积液恶性胸腔积液：是指由肺癌或其他部位恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发性肿瘤所致的胸腔积液，是晚期恶性肿瘤的常见并发症恶性腹腔积液：是指恶性肿瘤引起的腹腔过量液体积聚。病因可以是肿瘤细胞侵犯腹膜引起，也可是静脉、淋巴管阻塞引起。男性恶性腹腔积液以胃肠道来源为主，女性以妇科肿瘤常见。

心包积液：是指恶性肿瘤引起的心包腔液体过度积聚。发病率约为3%，以肺癌、乳腺癌、白血病、恶性淋巴瘤最常见，其次为恶性黑色素瘤及肉瘤。肺癌和乳腺癌占所有心包积液患者的60%~75%。胸、腹、心包腔积液恶性胸腔积液：是指由肺癌或其他部位恶性30胸、腹、心包腔积液护理置管引流配合病人、家属宣教穿刺局部观察护理排液量控制腔内注药胸、腹、心包腔积液护理置管引流配合31其他症状护理恶心呕吐腹泻尿潴留吞咽困难……….其他症状护理恶心呕吐32静脉通路选择与维护根据患者状况\治疗需要选择合适的静脉通路：钢针、头皮针、套管针、锁骨下静脉穿刺置管、PICC、输液港外周血管选择：上肢、下肢、颈外、腹壁静脉中心静脉导管维护：换药、更换输液接头、封管、输液不畅、穿刺局部过敏、堵管处理静脉通路选择与维护根据患者状况\治疗需要选择合适的静脉通路：33面对濒死与死亡医务人员的死亡教育着重在领悟医学的极限,认识如何照顾临终病人与家属，面对遗体时应有尊重生命的态度，通过认识死亡，更重视以人为本的医学。

——赵可式面对濒死与死亡医务人员的死亡教育着重在领悟医学的极限,认识如34濒死症状神经系统:意识模糊、谵妄、昏迷呼吸系统:张口呼吸、叹气样呼吸、呼吸暂停心血管系统：心跳加快或由快变慢、血压下降泌尿及肠胃系统：大小便失禁、吐咖啡色液体皮肤感觉知觉：皮温湿冷、紫绀，感觉迟钝濒死症状神经系统:意识模糊、谵妄、昏迷35死亡—脑死亡自主呼吸停止不可逆性深昏迷无自主性肌肉运动脑干神经反射消失脑电图呈平直线脑血液循环完全停止脑死亡的诊断必须持续12小时以上死亡—脑死亡自主呼吸停止36濒死与死亡护理注重患者需求：身体的、信仰的、亲情的给予足够的私人空间指导家属做好后事安排做好尸体料理做好居丧照护濒死与死亡护理注重患者需求：身体的、信仰的、亲情的37

晚期肿瘤患者常见心理问题

及心理支持

晚期肿瘤患者常见心理问题

及心理支持

38晚期肿瘤病人的心理恐惧如恐惧痛楚，恐惧失去自我控制的能力，恐惧死亡突然来临，恐惧死后的世界，等等。内疚

-晚期患者很容易将患病的原因归咎于自己，因而产生内疚的情绪，或者觉得家人为他奔波劳累、担心，及作出多方面的牺牲，也会感到内疚晚期肿瘤病人的心理恐惧39晚期肿瘤病人的心理否认有些患者得悉患病之后，常质疑“是不是搞错了？”或不断寻求不同医生的意见，拒绝相信病情，有些患者则采取绝口不提或怎会是我的想法来逃避现实晚期肿瘤病人的心理否认40晚期肿瘤病人的心理愤怒

会愤怒诊断或治疗过程中的不足之处，或将愤怒转移到家属或医护人员身上，以他们作为发泄对象。而如果患者将愤怒埋藏的心底，很容易形成抑郁。

晚期肿瘤病人的心理愤怒41晚期肿瘤病人的心理讨价还价晚期患者常有讨价还价的心态，如“如果能痊愈，或者多有几年寿命，我就尽力为社会做点事情，等，借此提高复原的希望晚期肿瘤病人的心理讨价还价42晚期肿瘤病人的心理抑郁当患者意识到病情状况是不能改变的时候，难过、沮丧及消沉的情绪便会出现，并会引起失眠、食欲下降、疲倦等，若抑郁情绪持续，会产生自杀的念头接受当患者不再抑郁或愤怒，而以平和的心情接受自己的疾病，甚至去迎接死亡时，就是接受的阶段

晚期肿瘤病人的心理抑郁43给予患者的心理支持适时地开展死亡教育认识生老病死是生命的自然过程，帮助病人客观的面对死亡,提高最后阶段的生命质量,坦然无憾地告别积极面对每一天积极、向上、乐观的生活态度是每个病人所应持有的有力“武器”给予患者的心理支持适时地开展死亡教育44给予患者的心理支持同感心：要是我，我也会。真挚坦诚：不欺骗、不隐瞒，视患者情况适时告知病情尊重接纳：思想、希望与信念、价值观等怜恤关怀：怜爱、关心、体贴给予患者的心理支持同感心：要是我，我也会。45给予患者的心理支持多陪伴，他会多一分安全感允许倾诉:鼓励他道出疾病带给他的转变,和病情加重及面对死亡他的感受用心聆听是减轻心理压力的最好办法对于他提出的问题给予回应鼓励宣泄情绪：悲伤、愤怒排解疑虑给予他足够病情的信息,并在治疗护理计划上让他更多的参与给予患者的心理支持46患者家属的照护患者家属的照护47患者家属的心理怨愤当家人长期为照顾患者而忽视自己的需要，又或者病人因病症的折磨而变得暴躁和不可理喻，甚至把家人作为发泄的对象，这些都会使家人感到愤怒

恐惧目睹患者的病情反复和不能收到控制，及在疾病中承受着不同的痛苦，这些往往会使家人感到彷徨和恐惧

患者家属的心理怨愤48患者家属的心理孤立无援尤其对于一些全职投入照顾患者的家人，很容易会感到与社会脱节，而自觉处于孤军作战的情况中

内疚到病人的痛苦得不到缓解，病情日益严重，家人会质疑自己的照顾是否足够或适当，或因为相处上产生的冲突而责怪自己

患者家属的心理孤立无援49教会患者家属的心理放松的方法争取足够的休息主动接触医护人员，索取需要的资料学习不同的松弛方法，如运动、太极、瑜伽、听音乐、打麻将等找可信赖的人倾谈，抒发内心感受教会患者家属的心理放松的方法争取足够的休息50忧郁时，不妨听一听：（1）圆舞曲（肖邦）；（2）欢乐颂（贝多芬）；（3）阿莱城姑娘（比才）；（4）弦乐小夜曲（柴科夫斯基）；（5）少女的祈祷（巴达奇夫斯卡）；（6）蓝色多瑙河圆舞曲。愤怒时，不妨听一听：（1）海顿小夜曲；（2）月光（德彪西）；（3）水上音乐（亨德尔）；（4）沉思曲（马斯奈）；（5）小夜曲（舒伯特）；（6）棕发少女（德彪西）；（7）寒鸭戏水；（8）牧羊曲悲伤时，不妨听一听：（1）春之声圆舞曲；（2）拉德斯基进行曲；（3）打字机（安得松）；（4）马祖卡（肖邦）；（5）幽默曲（德沃夏克）；（6）乐与之时（舒伯特）；（7）蓝色多瑙河（施特劳斯）；（8）匈牙利舞曲第五号（勃拉姆斯）。忧郁时，不妨听一听：51给予病人家属的心理支持协助患者面对和处理家庭内的问题支持家人照顾患者在心理上预备家人面对病人的死亡肯定家属做的努力开放式聆听

家属因临终陪伴使之对生命有更深层的了解，才是家属陪伴的最大意义。不要以怜恤的心情来陪伴家属，要和家属在陪伴的过程中一起向生命学习。给予病人家属的心理支持协助患者面对和处理家庭内的问题52给予病人家属的心理支持接纳家属的选择倾听与陪伴建议家属规律的生活，避免身心耗竭提醒家属和病人做一些非语言互动，把病人当婴儿一样来照顾，提醒家属要注意休息吃饭医护人员应做到:不领导、不随从、只陪伴---不要走在我的前头，因为我会跟不上；不要走在我的后头，因为我不会领路；只要走在我身旁，做我的朋友。给予病人家属的心理支持53哀伤辅导是在患者去世前后向患者家属提供的一种社会支持。亲人，特别是自己心爱的人去世的悲伤是人类所能经历的痛苦经验中最强烈的一种。

︵亲人哀伤辅导是在患者去世前后向患者家属提供的一种社会支持。︵亲54悲伤的发展过程麻木：可持续几分钟、几小时、几天，此时不能通过正常渠道宣泄悲伤渴望：发自内心的悲痛，希望逝去的人能回来，有时会强烈感觉死者的存在颓丧：悲伤渐渐削减，表现对周围事情不感兴趣复元：悲痛削减到可接受的程度，开始面对新生活--Parkes的悲伤反应四阶段论悲伤的发展过程麻木：可持续几分钟、几小时、几天，此时不能通过55哀伤辅导评估：正常悲伤还是病态悲伤聆听：多倾听，少劝导陪伴：协助释放悲伤情绪促进适应新生活哀伤辅导评估：正常悲伤还是病态悲伤56

终末期照护中的伦理困惑及对策

终末期照护中的伦理困惑及对策

57终末期照护中的伦理问题保护性医疗与知情同意治疗方案的选择职业暴露与自身利益护理措施的选择抢救措施的选择安乐死终末期照护中的伦理问题保护性医疗与知情同意58保护性医疗与知情同意

家属常常会悄悄对医生护士说：他不知道他得的什么病，千万别告诉他，医生开了检查单护士需发到病人手中，检查单上写着诊断，发还是不发？患者静脉化疗，但患者本人不知道自己诊断，护士操作前告知怎么做？化疗后患者出现乏力、恶心、呕吐症状，患者问护士：我怎么越治越难受，我们该怎样回答？保护性医疗与知情同意家属常常会悄悄对医生护士说：他不59

职业暴露与护士自身利益

护士在肿瘤病房干了几年，到了生育年龄，担心细胞毒药物对胎儿造成影响，想更换科室,该护士把想法告诉了护士长，护士长怎么办？

职业暴露与护士自身利益

护士在肿瘤病房干了几年，到60护理措施的选择

肺癌患者：肋骨、脊髓转移，胸痛、下肢瘫痪，预防压疮的要求2-4小时翻身一次，但翻身会引起患者爆发痛，病人非常痛苦，还要不要按时翻身？护理措施的选择

肺癌患者：肋骨、脊髓转移，胸痛、下肢瘫痪，预61抢救措施的选择肿瘤晚期患者濒死期要不要实施气管插管、心肺复苏抢救？抢救措施的选择62是否实施安乐死

“护士给我打一针让我早点过去吧！”面对极度痛苦的癌症晚期患者的哀求，我们该怎么办？是否实施安乐死“护士给我打一针让我早点过去吧！”63伦理决策的指导原则--相关法律法规

--伦理学原则

--姑息治疗原则和目标伦理决策的指导原则--相关法律法规64国内相关法律法规＊2008年5月12日实施的《护士条例》第三章权利和义务第十六条护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。第十八条护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。＊2010年7月1日执行的《侵权责任法》第七章第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。国内相关法律法规65国外\港台相关法律法规●国外1992年美国医院协会发表了患者权利宪章宣言,其中知情同意成为病人所具有的法律和道德的基本权利●港台地区台湾医疗法明确规定:告知权利人是病人安宁缓和医疗条例第8条可借鉴，但不能照搬国外\港台相关法律法规●国外66伦理学原则

自主：如果一个人有自主权，他就有选择的权利，尊重他人的自主权即他人的选择权和决策权无害和有利：医护人员有不能造成蓄意伤害的义务，并提供有利于患者的治疗和照顾忠诚：忠于患者合理的请求和义务伦理学原则

自主：如果一个人有自主权，他就有选择的权利，尊重67姑息治疗原则原则：缓解疼痛及其他症状；肯定生命并把死亡视为生命的一部分；既不加速也不延缓死亡；提供身心灵的全面照顾；支持患者积极地活到最后一刻；帮助家属度过悲伤期。目标：在有限的生存期内保持舒适和尊严，提高患者及家属的生活质量。姑息治疗原则原则：缓解疼痛及其他症状；肯定生命并把死亡视为生68对一种困境需考虑4个方面内容患者的意愿：有自主权的患者有权作出符合自己价值观念的决定，而医护人员应尊重患者的意愿和决定生活质量：是患者的主观感受，与患者生活环境、教育背景、价值观念有关，应尊重患者的自我评价。其他因素：医护人员处理问题的原则、家属意见、经济状况、有无涉及相关法律法规等临床适应征：如果疾病不能治愈，生命支持的目的只是延长生命或推迟死亡这通常不是积极治疗的适应征

——临床伦理学（美国）对一种困境需考虑4个方面内容患者的意愿：有自主权的患者有权作69解决伦理困境的对策——没有既定的规范可遵循了解价值观：自身、病人、家属、文化、社会熟知专业伦理理论及原则了解相关的法律法规掌握医疗机构政策及规章制度团队合作及行政支持解决伦理困境的对策——没有既定的规范可遵循了解价值观：自身、70举例：病情告知

举例：病情告知71做好告知前准备觉察病人是否想知道病情询问病人对病情告知的态度评估病人对信息的理解能力依据病人性格类型评估可能的情绪反应了解家属的顾虑做好告知前准备觉察病人是否想知道病情72病情告知时以病人能理解的方式用外行人可了解的用辞必要的和重要的信息不能有所疏漏或隐瞒正确、诚实病情告知是一个持续的过程，并且要有良好的医患关系作基础病情告知时以病人能理解的方式73告知实情的例外比不告知导致更多的身心伤害病人已表示不想知道产生自杀念头患者自己已知实情要求暂不告诉家属告知所有的事实会伤害病人,法律允许不告知;病人要求不必告知，同样可以不告知告知实情的例外比不告知导致更多的身心伤害74病情告知注意事项与病人建立信任的关系，进行有效的沟通运用团队的合作把握告知的时机把握好告知的度告知后持续提供心理支持何种程度的告知有利于肿瘤病人参与作出治疗决定？大多数被调查者认为：告知很好，医务人员提供的信息没有提高其焦虑程度。但医患之间存在沟通障碍，医护缺乏对治疗预后信息的提供病情告知注意事项与病人建立信任的关系，进行有效的沟通75肿瘤治疗护理中，医生护士为患者提供主要的关怀和照护，在医疗护理中应用伦理学基本原则，指导临床常见伦理问题,使我们面对困境不会束手无策。肿瘤治疗护理中，医生护士为患者提供主要的关怀和照护，在医疗护76结术语KublerRoss在《OnDeathandDying》一书中指出:绝大多数患者都需要一根“拐杖”，才能走到最后平静,这根“拐杖”就是他们的亲友及医务人员作为医护人员，对于治愈无望的病人我们应该“常常去帮助，总是去安慰”陪伴他们走完人生的最后旅程

舒缓照护，任重道远！结术语KublerRoss在《OnDeathand77谢谢聆听谢谢聆听78终末期癌症患者常见问题及护理北京老年医院肿瘤科蔡连娜终末期癌症患者常见问题及护理北京老年医院肿瘤科蔡连娜79主要内容临终关怀、姑息治疗、舒缓治疗终末期患者常见症状及护理终末期患者常见心理问题及护理家属的照护照护中常见伦理困惑及对策主要内容临终关怀、姑息治疗、舒缓治疗80舒缓治疗(Palliativecare)姑息治疗、与临终关怀(HospiceCare)的关系舒缓治疗(Palliativecare)姑息治疗、与临终81舒缓治疗(Palliativecare)与临终关怀(HospiceCare)的关系舒缓照顾/治疗——香港认同的叫法，更人性化★舒缓治疗是临终关怀的发展★不同时期、不同国家、地区、不同背景叫法不同善终服务、宁养照顾、安宁疗护、姑息治疗★侧重点稍和涵盖的服务对象稍有不同：★理念都是相同的：是为末期病人及其家人提供身、心、社、灵的全人照顾及支援服务，让病人在生命最后阶段活的安详、舒适和丰盛。

HospicePalliativeCare宁养舒缓服务舒缓治疗(Palliativecare)与临终关怀(Ho82舒缓治疗的理念肯定生命的重要性:每个人活着都有他自身存在的价值接纳死亡：死亡是人生的必经阶段，认同死亡是自然过程，我们不能改变死亡的事实，但我们可以改变病人和家属对死亡的态度不刻意缩短或延长生命：反对安乐死；提倡优活优逝，注重生命质量。尽可能减轻病人的痛苦及其他不适症状：提倡安乐活，让病人活的舒适、有尊严尊重垂死病人的权利：知情权、选择权支持病人，使他们在死亡前有最好的生活质量并予以心理社会灵性的照顾支持家属，使他们在病人生病中及离世后的悲伤期能做适当的调适去者善终，留者善别舒缓治疗的理念肯定生命的重要性:每个人活着都有他自身存在的价83终末期癌症患者常见症状及护理

终末期癌症患者常见症状及护理84疼痛

是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的生理和心理因素复杂结合的主观感受。疼痛85除医生之外，也许没有人了解长而持续的，令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响……,这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁，坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。

S.W.Mitchell,1872除医生之外，也许没有人了解长而持续的，令人难以忍受的疼痛给肉86

有很多次，我怎么也写不下去了，身体的痛楚是如此的强烈，我必须不停地转换姿势，而每换个姿势，身体上各种部位的疼痛要持续十来分钟才能平静，十来分钟后我又觉得需要下一次新的挪动来让我的身体感觉更舒服一点。

--《死亡日记》陆幼青有很多次，我怎么也写不下去了，身体的痛楚是如此的强烈87

美国疼痛学会、卫生保健政策与研究所在临床实践指南中均强调：疼痛存在及强度评估的唯一可靠指标是病人的主诉。疼痛的评估

疼痛的评估88

疼痛评估方法

012345678910

数字性疼痛量表

无痛中度疼痛严重疼痛疼痛评估方法089疼痛的评估方法面部表情评估量表

疼痛的评估方法面部表情评估量表

90疼痛的评估方法疼痛的程度分级法0级：无疼痛；Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰；Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。疼痛的评估方法疼痛的程度分级法91三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、无创给药2、按阶梯给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物强阿92

控制疼痛的“3-3”标准

将吗啡使用调整到最佳状态的时间<3天数字评估法的疼痛强度<3（最好达到0）24小时疼痛危象（需要药物解救）<3次控制疼痛的“3-3”标准将吗啡使用调整到最佳状态的时间<93癌痛治疗最有效的药物—阿片类

然而，病人及家属常常对应用阿片药物存在顾虑和担心，表现为拒服药、擅自停药、不按时服药、延迟用药、要求针剂等，从而导致用药依从性差，影响癌痛治疗效果。哪些顾虑？何如解决？癌痛治疗最有效的药物—阿片类然而，病人及家属常常94担心一疼痛不可能真正缓解对策：首先医护人员要消除疼痛治疗的误区，根据患者情况，遵循止痛药物的5个要点，给病人提供适宜的止痛方法：通过口服、直肠、经皮、皮下、镇痛泵、放化疗等，癌痛会得到有效缓解。担心一疼痛不可能真正缓解95担心二长期服麻醉药易成瘾对策：

·澄清2个概念

*精神依赖

*生理依赖（戒断综合征）非常重要！

·不擅自停药、应用阿片类撤药方案，可避免戒断的发生。调查资料表明：阿片类药物用于癌症止痛极少发生成瘾，成瘾率低于千分之四担心二长期服麻醉药易成瘾96担心三副作用比疼痛更难忍受对策：首先了解药物副作用：哪些可耐受?哪些不能

耐受？应用药物的同时给予预防用药4-7天可耐受:恶心呕吐--胃复安思睡--喝茶、咖啡。不耐受:便秘--通便药、食纤维食物做好评估：病史、用药症状叠加作用。

正确的处理会使副作用造成的痛苦降至最低。担心三副作用比疼痛更难忍受对策：97担心四应用阿片类药物容易耐受为了维持镇痛效果，需不断增加药物需要量。表现为一定剂量的药物，作用时间缩短。对策：合理调整用药剂量，小剂量开始，25~50%增加剂量，药物的镇痛将随之增加。阿片类用于治疗癌痛无封顶效应！担心四应用阿片类药物容易耐受为了维持镇痛效果，需不断增加药物98担心五汇报疼痛会分散医生治疗癌症的

注意力对策:٠做好宣教，疼痛影响休息睡眠，使机体免疫力下降，引起焦虑、情绪改变等对疾病治疗不利。

٠缓解疼痛是癌症治疗的组成部分，应如实向医护人员汇报疼痛。担心五汇报疼痛会分散医生治疗癌症的

注意力对策:99呼吸困难

是指患者一种难以呼吸（或呼吸费力）的不愉快感觉。50%的终末期恶性肿瘤患者70%的肺癌患者呼吸困难是指患者一种难以呼吸（或呼吸费力）的不愉快感觉。100呼吸困难的护理措施引起晚期或终末期患者呼吸困难的原因是不可逆的，应强调改变患者的生活方式（如采取正确的卧床姿势、吸氧），可应用镇静剂以减轻患者憋气感根据医嘱及时用药:抗生素、平喘、激素等呼吸困难的护理措施引起晚期或终末期患者呼吸困难的原因是不可逆101便秘粪便在肠腔内滞留3天以上称为便秘表现为粪便干燥呈栗子样排便困难腹胀腹痛食欲不振头痛等终末期患者便秘常为多因素共同作用的结果:长期卧床、应用阿片类止痛剂、5-羟色胺受体抑制剂、肿瘤腹盆腔转移等便秘粪便在肠腔内滞留3天以上称为便秘表现为粪便干燥呈栗子样排102便秘的护理措施饮食调理排便观察腹部按摩药物治疗：口服：便通胶囊、番泻叶、甘露醇直肠给药：肥皂液灌肠、甘油灌肠剂等便秘的护理措施饮食调理103谵妄

为急性、广泛性大脑功能的器质性损害。典型发作一般在数小时至几天内，其发作过程反复、症状通常为日轻夜重。患者可出现幻觉，此时常发生定向力障碍及烦躁不安谵妄为急性、广泛性大脑功能的器质性损害。典型发作一般104谵妄的护理措施晚期恶性肿瘤患者谵妄发生率为20-70%，临终前几日发生率超过90%。患者年纪大、住院时间长及晚期疾病是谵妄的主要危险因素晚期恶性肿瘤患者出现谵妄，在进行特异性治疗时应先排除一些常见的诱发因素，如高钙血症、严重贫血、脓毒血症、脑脊膜炎及脑转移等要确保患者及其家属的安全，应把患者安置在安静的环境中，某些恢复性治疗措施可能对患者有利（如患者熟悉的物品、日历、闹钟、一定程度的躯体活动谵妄的护理措施晚期恶性肿瘤患者谵妄发生率为20-70%，临终105肠梗阻

胃肠道梗阻大约影响3-5%临终患者的生活，但在晚期卵巢癌及直肠癌患者中比较常见，发生率分别为25-40%和15-15%。肠梗阻胃肠道梗阻大约影响3-5%临终患者的生活，但在106肠梗阻的护理措施禁食肠胃造瘘术鼻胃管胃肠减压观察引流、呕吐、排便、排气肠梗阻的护理措施禁食107胸、腹、心包腔积液恶性胸腔积液：是指由肺癌或其他部位恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发性肿瘤所致的胸腔积液，是晚期恶性肿瘤的常见并发症恶性腹腔积液：是指恶性肿瘤引起的腹腔过量液体积聚。病因可以是肿瘤细胞侵犯腹膜引起，也可是静脉、淋巴管阻塞引起。男性恶性腹腔积液以胃肠道来源为主，女性以妇科肿瘤常见。

心包积液：是指恶性肿瘤引起的心包腔液体过度积聚。发病率约为3%，以肺癌、乳腺癌、白血病、恶性淋巴瘤最常见，其次为恶性黑色素瘤及肉瘤。肺癌和乳腺癌占所有心包积液患者的60%~75%。胸、腹、心包腔积液恶性胸腔积液：是指由肺癌或其他部位恶性108胸、腹、心包腔积液护理置管引流配合病人、家属宣教穿刺局部观察护理排液量控制腔内注药胸、腹、心包腔积液护理置管引流配合109其他症状护理恶心呕吐腹泻尿潴留吞咽困难……….其他症状护理恶心呕吐110静脉通路选择与维护根据患者状况\治疗需要选择合适的静脉通路：钢针、头皮针、套管针、锁骨下静脉穿刺置管、PICC、输液港外周血管选择：上肢、下肢、颈外、腹壁静脉中心静脉导管维护：换药、更换输液接头、封管、输液不畅、穿刺局部过敏、堵管处理静脉通路选择与维护根据患者状况\治疗需要选择合适的静脉通路：111面对濒死与死亡医务人员的死亡教育着重在领悟医学的极限,认识如何照顾临终病人与家属，面对遗体时应有尊重生命的态度，通过认识死亡，更重视以人为本的医学。

——赵可式面对濒死与死亡医务人员的死亡教育着重在领悟医学的极限,认识如112濒死症状神经系统:意识模糊、谵妄、昏迷呼吸系统:张口呼吸、叹气样呼吸、呼吸暂停心血管系统：心跳加快或由快变慢、血压下降泌尿及肠胃系统：大小便失禁、吐咖啡色液体皮肤感觉知觉：皮温湿冷、紫绀，感觉迟钝濒死症状神经系统:意识模糊、谵妄、昏迷113死亡—脑死亡自主呼吸停止不可逆性深昏迷无自主性肌肉运动脑干神经反射消失脑电图呈平直线脑血液循环完全停止脑死亡的诊断必须持续12小时以上死亡—脑死亡自主呼吸停止114濒死与死亡护理注重患者需求：身体的、信仰的、亲情的给予足够的私人空间指导家属做好后事安排做好尸体料理做好居丧照护濒死与死亡护理注重患者需求：身体的、信仰的、亲情的115

晚期肿瘤患者常见心理问题

及心理支持

晚期肿瘤患者常见心理问题

及心理支持

116晚期肿瘤病人的心理恐惧如恐惧痛楚，恐惧失去自我控制的能力，恐惧死亡突然来临，恐惧死后的世界，等等。内疚

-晚期患者很容易将患病的原因归咎于自己，因而产生内疚的情绪，或者觉得家人为他奔波劳累、担心，及作出多方面的牺牲，也会感到内疚晚期肿瘤病人的心理恐惧117晚期肿瘤病人的心理否认有些患者得悉患病之后，常质疑“是不是搞错了？”或不断寻求不同医生的意见，拒绝相信病情，有些患者则采取绝口不提或怎会是我的想法来逃避现实晚期肿瘤病人的心理否认118晚期肿瘤病人的心理愤怒

会愤怒诊断或治疗过程中的不足之处，或将愤怒转移到家属或医护人员身上，以他们作为发泄对象。而如果患者将愤怒埋藏的心底，很容易形成抑郁。

晚期肿瘤病人的心理愤怒119晚期肿瘤病人的心理讨价还价晚期患者常有讨价还价的心态，如“如果能痊愈，或者多有几年寿命，我就尽力为社会做点事情，等，借此提高复原的希望晚期肿瘤病人的心理讨价还价120晚期肿瘤病人的心理抑郁当患者意识到病情状况是不能改变的时候，难过、沮丧及消沉的情绪便会出现，并会引起失眠、食欲下降、疲倦等，若抑郁情绪持续，会产生自杀的念头接受当患者不再抑郁或愤怒，而以平和的心情接受自己的疾病，甚至去迎接死亡时，就是接受的阶段

晚期肿瘤病人的心理抑郁121给予患者的心理支持适时地开展死亡教育认识生老病死是生命的自然过程，帮助病人客观的面对死亡,提高最后阶段的生命质量,坦然无憾地告别积极面对每一天积极、向上、乐观的生活态度是每个病人所应持有的有力“武器”给予患者的心理支持适时地开展死亡教育122给予患者的心理支持同感心：要是我，我也会。真挚坦诚：不欺骗、不隐瞒，视患者情况适时告知病情尊重接纳：思想、希望与信念、价值观等怜恤关怀：怜爱、关心、体贴给予患者的心理支持同感心：要是我，我也会。123给予患者的心理支持多陪伴，他会多一分安全感允许倾诉:鼓励他道出疾病带给他的转变,和病情加重及面对死亡他的感受用心聆听是减轻心理压力的最好办法对于他提出的问题给予回应鼓励宣泄情绪：悲伤、愤怒排解疑虑给予他足够病情的信息,并在治疗护理计划上让他更多的参与给予患者的心理支持124患者家属的照护患者家属的照护125患者家属的心理怨愤当家人长期为照顾患者而忽视自己的需要，又或者病人因病症的折磨而变得暴躁和不可理喻，甚至把家人作为发泄的对象，这些都会使家人感到愤怒

恐惧目睹患者的病情反复和不能收到控制，及在疾病中承受着不同的痛苦，这些往往会使家人感到彷徨和恐惧

患者家属的心理怨愤126患者家属的心理孤立无援尤其对于一些全职投入照顾患者的家人，很容易会感到与社会脱节，而自觉处于孤军作战的情况中

内疚到病人的痛苦得不到缓解，病情日益严重，家人会质疑自己的照顾是否足够或适当，或因为相处上产生的冲突而责怪自己

患者家属的心理孤立无援127教会患者家属的心理放松的方法争取足够的休息主动接触医护人员，索取需要的资料学习不同的松弛方法，如运动、太极、瑜伽、听音乐、打麻将等找可信赖的人倾谈，抒发内心感受教会患者家属的心理放松的方法争取足够的休息128忧郁时，不妨听一听：（1）圆舞曲（肖邦）；（2）欢乐颂（贝多芬）；（3）阿莱城姑娘（比才）；（4）弦乐小夜曲（柴科夫斯基）；（5）少女的祈祷（巴达奇夫斯卡）；（6）蓝色多瑙河圆舞曲。愤怒时，不妨听一听：（1）海顿小夜曲；（2）月光（德彪西）；（3）水上音乐（亨德尔）；（4）沉思曲（马斯奈）；（5）小夜曲（舒伯特）；（6）棕发少女（德彪西）；（7）寒鸭戏水；（8）牧羊曲悲伤时，不妨听一听：（1）春之声圆舞曲；（2）拉德斯基进行曲；（3）打字机（安得松）；（4）马祖卡（肖邦）；（5）幽默曲（德沃夏克）；（6）乐与之时（舒伯特）；（7）蓝色多瑙河（施特劳斯）；（8）匈牙利舞曲第五号（勃拉姆斯）。忧郁时，不妨听一听：129给予病人家属的心理支持协助患者面对和处理家庭内的问题支持家人照顾患者在心理上预备家人面对病人的死亡肯定家属做的努力开放式聆听

家属因临终陪伴使之对生命有更深层的了解，才是家属陪伴的最大意义。不要以怜恤的心情来陪伴家属，要和家属在陪伴的过程中一起向生命学习。给予病人家属的心理支持协助患者面对和处理家庭内的问题130给予病人家属的心理支持接纳家属的选择倾听与陪伴建议家属规律的生活，避免身心耗竭提醒家属和病人做一些非语言互动，把病人当婴儿一样来照顾，提醒家属要注意休息吃饭医护人员应做到:不领导、不随从、只陪伴---不要走在我的前头，因为我会跟不上；不要走在我的后头，因为我不会领路；只要走在我身旁，做我的朋友。给予病人家属的心理支持131哀伤辅导是在患者去世前后向患者家属提供的一种社会支持。亲人，特别是自己心爱的人去世的悲伤是人类所能经历的痛苦经验中最强烈的一种。

︵亲人哀伤辅导是在患者去世前后向患者家属提供的一种社会支持。︵亲132悲伤的发展过程麻木：可持续几分钟、几小时、几天，此时不能通过正常渠道宣泄悲伤渴望：发自内心的悲痛，希望逝去的人能回来，有时会强烈感觉死者的存在颓丧：悲伤渐渐削减，表现对周围事情不感兴趣复元：悲痛削减到可接受的程度，开始面对新生活--Parkes的悲伤反应四阶段论悲伤的发展过程麻木：可持续几分钟、几小时、几天，此时不能通过133哀伤辅导评估：正常悲伤还是病态悲伤聆听：多倾听，少劝导陪伴：协助释放悲伤情绪促进适应新生活哀伤辅导评估：正常悲伤还是病态悲伤134

终末期照护中的伦理困惑及对策

终末期照护中的伦理困惑及对策

135终末期照护中的伦理问题保护性医疗与知情同意治疗方案的选择职业暴露与自身利益护理措施的选择抢救措施的选择安乐死终末期照护中的伦理问题保护性医疗与知情同意136保护性医疗与知情同意

家属常常会悄悄对医生护士说：他不知道他得的什么病，千万别告诉他，医生开了检查单护士需发到病人手中，检查单上写着诊断，发还是不发？患者静脉化疗，但患者本人不知道自己诊断，护士操作前告知怎么做？化疗后患者出现乏力、恶心、呕吐症状，患者问护士：我怎么越治越难受，我们该怎样回答？保护性医疗与知情同意家属常常会悄悄对医生护士说：他不137

职业暴露与护士自身利益

护士在肿瘤病房干了几年，到了生育年龄，担心细胞毒药物对胎儿造成影响，想更换科室,该护士把想法告诉了护士长，护士长怎么办？

职业暴露与护士自身利益

护士在肿瘤病房干了几年，到138护理措施的选择

肺癌患者：肋骨、脊髓转移，胸痛、下肢瘫痪，预防压疮的要求2-4小时翻身一次，但翻身会引起患者爆发痛，病人非常痛苦，还要不要按时翻身？护理措施的选择

肺癌患者：肋骨、脊髓转移，胸痛、下肢瘫痪，预139抢救措施的选择肿瘤晚期患者濒死期要不要实施气管插管、心肺复苏抢救？抢救措施的选择140是否实施安乐死

“护士给我打一针让我早点过去吧！”面对极度痛苦的癌症晚期患者的哀求，我们该怎么办？是否实施安乐死“护士给我打一针让