甲亢治疗的最新进展课件

Graves眼病的治疗

PTU与MMI比较和选择

PTU相关性急性肝脏衰竭亚临床甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗儿童Graves甲亢的治疗碘甲亢的治疗垂体甲亢的治疗内容Graves眼病的治疗内容1Graves眼病治疗Graves眼病治疗2糖皮质激素治疗

眶部放射治疗手术治疗生长抑素类似物奥曲肽（Octreotide）兰瑞肽（Lanreotide)血浆置换静脉免疫球蛋白环孢菌素，环磷酰胺Graves眼病治疗糖皮质激素治疗Graves眼病治疗3

TreatmentModalitiesforGraves’Ophthalmopathy:

SystematicReviewandMetaanalysis

HadasStiebel-Kalish,*EyalRobenshtok,*MuratHasanreisoglu,DavidEzrachi,IlanShimon,andLeonardLeibovici

JCEM94：2708-2716，2009

眼科、神经眼科、内科、Rabin

Medical

Center，以色列

分析36项随机对照临床试验（RCT），GO1367例。TreatmentModalitiesforG4糖皮质激素:IVMP

vs口服EUGOGO推荐在中度、重度（CAS≥3.0）的GO使用静脉注射甲基强的松龙（IVMP）。本荟萃分析证实了这种推荐，IVMP可以使GO的CAS平均减低0.64分。糖皮质激素:IVMPvs口服EUGOGO推荐在5糖皮质激素:IVMP

vs口服

4个Trails对比两个途径的效果

IVMP途径优于口服途径，特别在严重病例对突眼、复视、眼睑缝隙、视力的改善两个途径没有区别口服途径的副作用多见，体重增加、血压升高、医源性Cushing等IVMP的副作用主要是心悸、脸红和一过性消化不良。罕见有肝功衰竭（4例）糖皮质激素:IVMPvs口服4个Trails对比两6EUGOGO：糖皮质激素治疗EUGOGO：Thyroid18:333-346,2008三种途径：静脉、口服、局部（球后、结膜下）口服途径：强的松80～100mg/天（起始剂量），需要长时间。无RCT研究报告。33～63%病例报告有效，特别对软组织改变、初发病例的GO症状和视神经病变有效。副作用是骨质疏松。给予二磷酸盐可能有帮助。眼局部途径：效果差，不如口服途径EUGOGO：糖皮质激素治疗EUGOGO：Thyroid7EUGOGO：糖皮质激素治疗EUGOGO：Thyroid18:333-346,2008静脉途径（IVMP）。三个途径中效果最好与口服相比，有效率80%vs50%耐受性好于口服0.8%患者出现致死性肝衰竭。但是当总量＜8克时是安全的可以给予二磷酸盐预防骨质疏松EUGOGO：糖皮质激素治疗EUGOGO：Thyroid8IVMP：肝脏毒性ZangSetal:JCEM96:320～332,20111045例IVMP治疗荟萃分析。德国古腾堡大学医学中心IVMP：肝脏毒性ZangSetal:JCEM969IVMP：肝脏毒性ZangSetal:JCEM96:320～332,2011严重肝损伤4例。MP总量10～24g。一般认为MP总量＞4.7克，容易出现肝脏损伤。但是IVMP的推荐剂量仍为6.0～8.0g。推荐使用方法：第一周0.5g/天，连续6个剂量3g；第二周0.25g/天，连续6个剂量1.5g。总量4.5g。MP的肝脏毒性为急性毒性，剂量相关性。与脂肪肝无关。可能与B型病毒性肝炎有关。IVMP：肝脏毒性ZangSetal:JCEM9610眶后放射

眶后放射11眶后放射

眶后放疗与“假放射”的对照，证明对CAS效果不显著。仅是对复视有治疗效果。放射的剂量大是20Gy。放疗的安全性得到证实。一项29年的随访研究证实，眶肿瘤和视网膜病变没有增加。放疗后第一个10年的视网膜病变的发病率是1-2%。放疗可以辅助糖皮质激素治疗，效果优于单纯糖皮质激素治疗。但是对视力和突眼没有改善眶后放射12眶减压手术眶减压术和IVMP都是严重GO的第一线治疗手段。减压术的效果并不优越于IVMP。在患者IVMP治疗失败或者不能使用糖皮质激素情况下使用减压术。眶减压手术眶减压术和IVMP都是严重GO的第一线治疗手段。13

生长激素抑素类似物（奥曲肽、兰瑞肽），与安慰剂比较有统计学的差异，多在改善临床症状方面，尚有胃肠道的副作用。四个临床试验中三个是由药厂支持的。综合利弊，不推荐在临床常规使用生长激素抑素。生长抑素类似物生长抑素类似物14GO其他治疗和影响因素其它治疗：IVIG、Cyclosporine、Colchicine、Pentoxifylline、Rituximab、Methotrexate的疗效均未能够证实，不推荐为GO的常规治疗方法吸烟是重要的恶化因素Graves甲亢的治疗方式：131-碘和手术也是影响Graves的因素GO其他治疗和影响因素15GO治疗:结论控制中度和重度的临床活动性GO静脉注射糖皮质激素（IVMP）首选，效果优于口服单纯眶后放疗对CAS没有作用，对复视有一定效果推荐眶后放疗加IVMP的联合疗法生长抑素类似物的治疗作用很小，但是有统计学意义

GO治疗:结论控制中度和重度的临床活动性GO16ATA/AACE：甲亢处理指南-2010MayoClinicWalterReedArmyMedicalCenterJohnsHopkinsHospitalHarvardVanguardMedicalAssociateWesternSlopeEndocrinologyNorthShoreUniversityHospitalAarhusUniversityHospitalStanfordUniversityHospitalMayoClinicYalePediatricThyroidCenterMassachsettsGeneralHospitalYaleUniversitySchollofMedicineMayoClinicATA/AACE：甲亢处理指南-2010MayoClini17CAS的演变

OI：1973（Ophthalmopathy

Index）

TES：1989（Total

Eye

Score）

NOSFECS：1991

CAS的演变OI：1973（Ophthalmopat18CAS的演变CAS

10分版：1997年，两次检查确定。疼痛2分、发红2分、肿胀4分、视力损伤4分CAS

7分版：EUGOGO，2006年，单次检查确定，视力改变、复视、突眼三项不在计分之内CAS的演变CAS10分版：1997年，两次检查确定。疼痛19GO活动度评分判断标准（新10分版）

序号临床表现和体征现场判定比较判定分值1眼球后疼痛，超过4周

YES

12眼球运动疼痛，超过4周

YES

13眼睑发红

YES

14球结膜发红

YES

15眼睑肿胀

YES

16复视（球结膜水肿）

YES

17泪阜肿胀

YES

18突眼度增加≥2mm

YES

19眼球运动（向任何方向）≥5°

YES

110视力减少1行（Snellen视力表）

YES

1ATA/AACE：甲亢处理指南2010

CAS≥3分判定为GO活动GO活动度评分判断标准（新10分版）

序号临床表20GO病情程度的判断标准（EUGOGO）分级上睑挛缩软组织受累突眼复视角膜暴露视N压迫轻度＜2mm轻度＜3mm无或者一过性无无中度

≥2mm中度

≥3mm不持久轻度无重度

≥2mm重度

≥3mm持久轻度无威胁视力重度有中国人群的正常突眼度：18.6mmATA/AACE：甲亢处理指南2010GO病情程度的判断标准（EUGOGO）分级上睑挛缩21GO：甲亢的治疗ATA/AACE：甲亢处理指南2010GO患者，具有甲亢和GO恶化因素者，要立即控制甲亢，并且使甲功维持在正常状态甲亢和甲减都可以加重GO

131-碘治疗后，给予L-T4替代，GO恶化罕见

L-T4的替代应当在131-碘治疗后的2周之内开始GO：甲亢的治疗ATA/AACE：甲亢处理指南2010G22GO：甲亢的治疗ATA/AACE：甲亢处理指南2010GD患者，伴有轻度、活动的GO者，没有GO恶化的因素，可以选择131-碘、MMI、手术任一方法治疗甲亢。选择131-碘时，要给予糖皮质激素治疗GO恶化因素包括：T3＞325ng/dL（≥5nmol/L）；吸烟；GO活动＞3个月；TBII＞50%；TSI＞8.8IU/L；糖皮质激素使用方法：泼尼松0.4-0.5mg/kg

,131-碘治疗后3天开始服用，持续1个月，2个月减量维持。GO：甲亢的治疗ATA/AACE：甲亢处理指南2010G23GO：甲亢的治疗ATA/AACE：甲亢处理指南2010GD甲亢，伴有活动的中度、重度GO或者威胁视力GO，应当给予MMI或者手术治疗有3项研究证明手术对GO的症状改善。一项对42例伴进展期GO的GD患者手术，60%GO稳定，40%的GO改善有ATD治疗不影响轻度活动GO的报告，但是没有ATD对严重GO影响的报告GO：甲亢的治疗ATA/AACE：甲亢处理指南2010G24GO：甲亢的治疗ATA/AACE：甲亢处理指南2010GD甲亢，伴有非活动的GO，MMI、手术、131-碘都可以采用治疗甲亢，无需给予糖皮质激素GO：甲亢的治疗ATA/AACE：甲亢处理指南2010G25GO治疗方法选择的原则轻度GO：症状和体征对生活的影响较轻，不需要采取免疫抑制治疗。中、重度GO：尚未威胁到视力，但是已经影响了正常的生活。如果病情活动，采取免疫抑制治疗；威胁视力的GO：已经并发视神经病变或/和角膜损坏，需要立即治疗。ATA/AACE：甲亢处理指南2010GO治疗方法选择的原则轻度GO：症状和体征对生活的影响较轻，26PTU和MMI的比较和选择PTU和MMI的比较和选择27ATA/AACE：甲亢处理指南-2010ATA/AACE：甲亢处理指南-201028MMI和PTU的比较任何一个选择ATD治疗GD的患者均可应用MMI。三种情况下不选择MMI：妊娠早期的甲亢、甲状腺危象、对MMI治疗不敏感。MMI应用方法：起始建议用较大剂量(每日10～20mg)

使甲功恢复正常，可逐渐减至维持量(每日5～10mg)MMI的优点：控制严重甲亢的效果好、每日一次服药、低剂量和低副作用等方面的优点MMI和PTU的比较任何一个选择ATD治疗GD的患者均可应用29MMI和PTU的比较

MMIPTU24小时后TPO抑制率%72.5028.60抑制外周T4转为T3

无有（600mg/天）血浆半衰期长(4-6h)短(1h)作用强度强、快（1mg)弱、慢（20~30mg)甲功正常所需时间（周）6.7±4.6w16.08±13.7w血浆蛋白结合率较低较高通过胎盘及进入乳汁少许更少轻微副作用5%5%粒细胞缺乏0.3-0.5%剂量依赖极少其他严重副作用胆汁淤积性黄疸肝细胞损害ANCA血管炎MMI和PTU的比较MMIPTU24小时后TPO抑制率30ATD应用的副作用肝损伤：ALT和AST升高大于正常值的2倍Nakamuraetal.JCEM200792(6):2175-2162皮疹总体肝损伤白细胞减少白细胞减少：少于1000/ul*******ATD应用的副作用肝损伤：ALT和AST升高大于正常值的2倍31PTU相关性急性肝衰竭PTU相关性急性肝衰竭32PTU相关的急性肝衰竭对服用PTU后产生痒疹、黄疸、白陶土样便、尿色加深、关节痛、腹痛腹胀、厌食、恶心或乏力的患者应检测肝脏功能甲亢本身可以导致轻度肝功异常服用PTU者，30%患者有血清转氨酶一过性升高，4%可以升高到3倍以上服用PTU要监测肝功。如果血清转氨酶升高达到2-3倍，且经1周复查不见好转者，需要停用PTU

PTU相关的急性肝衰竭对服用PTU后产生痒疹、黄疸、白陶土样33PTU相关的急性肝衰竭美国FDA药物不良反应报告系统（AERS）报告：从1969至2008年，发生PTU相关的肝衰竭47例，其中33例成人，14例儿童美国器官共享联合网络（UNOS）报告：从1990至2007年，23例患者因PTU相关的肝衰竭接受肝移植，其中成人16例，儿童7例PTU相关的急性肝衰竭美国FDA药物不良反应报告系统（A34PTU相关的急性肝衰竭致急性肝衰竭的PTU总剂量为300mg

发生时间在服用PTU后的6～450天，平均120天儿童肝脏衰竭的发生机会大于成人，大约1/1000肝脏衰竭的预后：FDA-AERS报告22例成人PTU相关的肝衰竭，9例死亡，5例接受肝移植；12例儿童PTU相关的肝衰竭，3例死亡，6例接受肝移植PTU相关的急性肝衰竭35亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗36亚临床甲亢的治疗当TSH持续性<0.1mU/L时，年龄≥65岁、未接受雌激素或二磷酸盐的绝经妇女、具备心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松及有甲亢症状的个体都应接受治疗

60岁以上的SH中，房颤的发生率是同龄组的2.8倍绝经妇女的SH中，骨转化加快，骨密度下降老年SH与老年痴呆有联系有发生临床甲亢的潜在危险，每年0.5-1.0%亚临床甲亢的治疗当TSH持续性<0.1mU/L时，年龄≥637亚临床甲亢的治疗一旦发现SH，在3个月或6个月时复查血清TSH。在3～6个月内的复查中TSH持续<0.1mU/L定义为“持续性”TSH低于正常，但是>0.05mU/L，可能自行恢复明确引起SH的原发疾病，可能是毒性结节性甲状腺肿（TMNG）、Graves病（GD）或毒性腺瘤（TA）亚临床甲亢的治疗一旦发现SH，在3个月或6个月时复查血清T38亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗方法应建立在甲亢的病因学基础上，并且遵循显性甲亢的治疗原则

131碘治疗对大多数患者都适用，特别对那些结节性甲状腺肿原因的老年患者老年患者，当血清FT4和FT3位于正常值的下半范围时可以不干预，随访观察年轻患者，可选择ATD，因为轻度患者恢复率最高对GD引起的SH的年轻患者可持续观察亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗方法应建立在甲亢的病因学基础39亚临床甲亢的治疗因素TSH(mU/L)<0.10.1‐0.5Age≥65是考虑治疗Age<65，伴并发症心脏病是考虑治疗甲亢症状是考虑治疗骨质疏松是否绝经是否Age<65,无症状考虑治疗否亚临床甲亢的治疗TSH(mU/L)<0.10.1‐0.540妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗41妊娠期甲亢：诊断将参考范围调至非妊娠期的1.5倍后，TT4和TT3可以用来诊断妊娠期甲亢，或者使用妊娠期特异的血清TSH、FT3及FT4的正常参考值来诊断妊娠期不同阶段，甲功的参考值不同是诊断的关键在正常妊娠的前半期，血清TSH低于非妊娠期参考范围，此种变化与血清中高hCG水平对甲状腺的刺激有关在妊娠早期血清TSH值降低伴正常FT4水平并不提示甲状腺功能异常在妊娠的后半期，非妊娠人群的TSH下限可以参考妊娠期甲亢：诊断将参考范围调至非妊娠期的1.5倍后，TT4和42妊娠期HCG对TH水平的影响HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979妊娠期HCG对TH水平的影响HaradaA,JClin43妊娠期甲亢：诊断在妊娠10周左右，FT3和FT4水平轻度高于非妊娠水平(5%-10%)；随着妊娠进展，FT3和FT4水平逐渐下降，在妊娠后期，参考值低于非妊娠参考值10%-30%。血清TT4和TT3在妊娠早期上升。从妊娠早期的后段开始，TT3、TT4保持稳定，在妊娠中期及晚期，其参考范围接近非妊娠参考值的1.5倍。这是妊娠期雌激素升高刺激TBG增加所致。妊娠期甲亢：诊断在妊娠10周左右，FT3和FT4水平轻度44妊娠期血清TSH、TT4和

FT4的正常参考范围不同，应该确定妊娠期特异性的，特别是妊娠早期的正常参考范围妊娠期甲状腺功能评价指标的变化MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.妊娠期血清TSH、TT4和FT4的正常参考范围不同，应该45妊娠期甲亢：ATD治疗妊娠期Graves病，应使用ATD治疗甲亢。在妊娠早期推荐使用PTU，MMI在妊娠早期后开始使用PTU通常被作为妊娠早期甲亢治疗的首选，因为MMI可能造成的皮肤发育不全、鼻后孔或食管闭锁，PTU的致畸率较低最近的研究表明PTU可能造成罕见的致死性肝脏衰竭。美国FDA最近建议对于妊娠早期，或者对MMI过敏或不耐受的患者保留使用PTU妊娠期甲亢：ATD治疗妊娠期Graves病，应使用ATD治疗46妊娠期甲亢：ATD治疗接受MMI治疗的患者应在怀孕最早的征象出现时接受妊娠测试。确定怀孕之后尽快在妊娠早期改为PTU进行治疗，再在妊娠中期开始时换回MMI治疗MMI和PTU反复变换可能导致甲功的控制不良两种药物的药代动力学和剂量换算并不确定。通常MMI和PTU的效价比至少为20～30:1，例如300mgPTU粗略相等于10～15mg

MMI甲功控制不良还与孕期TRAb水平的改变有关妊娠期甲亢：ATD治疗接受MMI治疗的患者应在怀孕最早的征象47妊娠期甲亢：ATD治疗妊娠期Graves病患者应使用最低剂量的ATD将母亲的血清TT3和TT4保持在稍高于正常值的水平，并使TSH受到抑制。血清FT4应该保持在稍高于非妊娠期参考值的上限。甲功应该每月监测一次，调整ATD的剂量即使经过ATD治疗后母亲的甲功正常，当妊娠中后期胎儿的甲状腺开始发育时，还有造成胎儿甲减的危险性。因此，ATD的剂量尽可能保持最低阻断-替代治疗（ATD+L-T4），在孕期不应使用FT4与胎儿发育最相关。TSH恢复正常可以用于妊娠期指导ATD减量，但是血清TSH妊娠期可能被抑制，TSH不能被用为指导治疗的唯一指标妊娠期甲亢：ATD治疗妊娠期Graves病患者应使用最低剂量48妊娠期甲亢：手术治疗当必须采用甲状腺切除术治疗妊娠期甲亢时，手术尽量在妊娠中期进行甲状腺切除术在妊娠早期和后期禁忌。因为麻醉药物与致畸作用有关，并且提高了妊娠早期流产及妊娠后期早产的危险性甲状腺切除术最适合的时间是在妊娠中期的后段。虽然这是最安全的时间，仍有4.5～5.5%早产的发生率妊娠期甲亢：手术治疗当必须采用甲状腺切除术治疗妊娠期甲亢时，49妊娠期甲亢：手术治疗甲状腺切除术治愈甲亢后，TRAb水平也会随之降低若术后母亲的TRAb保持在较高水平，需要通过胎儿超声密切检测胎儿心血管和骨骼的改变，发现胎儿甲亢术前的碘剂准备对胎儿的影响是阻碍碘的有机化即Wolff-Chaikoff效应在妊娠后期，胎儿的甲状腺对过量碘的抑制作用敏感，长期治疗可能造成胎儿甲状腺肿尚无证据表明为了降低甲状腺血流以及控制甲亢而采取的短期的碘剂准备对胎儿有害妊娠期甲亢：手术治疗甲状腺切除术治愈甲亢后，TRAb水平50妊娠期甲亢：TRAb对胎儿的影响

对妊娠前因GD有过手术或131-碘治疗史的妇女，建议在怀孕22～26周时测其TRAb水平。或在怀孕开始三个月内测定，若有升高在22～26周时复测母体产生的TRAb能通过胎盘，可能在怀孕后期影响胎儿的甲状腺功能新生儿对母体转运来的IgG代谢速度缓慢，出生后甲状腺功能障碍可能存在长达数月若发现TRAb水平很高，须监测胎儿及出生后的甲功对曾被诊断为GD，但未行手术或放射碘治疗，且目前未服用ATD，甲功正常的妊娠妇女，不必测定TRAb妊娠期甲亢：TRAb对胎儿的影响对妊娠前因GD有过手术或151妊娠期甲亢：TRAb对胎儿的影响

用22-26周测得的TRAb水平指导新生儿的监测方案

对妊娠期仍在服用ATD的GD患者，TRAb(TBII或TSI)的测定能帮助评估其病情很多患者的GD在妊娠时缓解。若血中TRAb消失则应停止应用ATD，否则有可能造成胎儿的甲减对妊娠末三个月仍需服用MMI控制甲亢的妇女，

TRAb水平有助与评估迟发性新生儿甲亢发生的风险新生儿出生后对MMI的代谢迅速，但对TARb的代谢缓慢(其半衰期约为3周)，故妊娠末高水平的TRAb是新生儿出生后数日内需要监测甲功的指征妊娠期甲亢：TRAb对胎儿的影响用22-26周测得的TRA52妊娠期GD处理总结治疗时机特殊环境建议妊娠期诊断GD妊娠早期被诊断开始使用PTU治疗检测TRAb水平，若升高，妊娠22-26周时再测若选择甲状腺切除术,妊娠中期为最佳时段妊娠中期后被诊断使用MMI治疗检测TRAb水平，若升高，妊娠22-26周时再测若选择甲状腺切除术,妊娠中期为最佳时段妊娠前诊断GD，并接受治疗正在服用MMI尽快确定妊娠，并改用PTU治疗在妊娠22-26周时检测TRAb，或在妊娠早期检测，若升高，在妊娠22-26周时再检测一次曾使用ATD治疗，现甲功正常并停药TRAb测定不必要曾用131I或手术治疗在妊娠22-26周时检测TRAb，或在妊娠早期检测，若升高，在妊娠22-26周时再检测一次妊娠期GD处理总结治疗时机特殊环境建53儿童Graves病甲亢的治疗儿童Graves病甲亢的治疗54儿童Graves病治疗如果选择甲硫咪唑作为治疗儿童Graves病的一线药物，给药1-2年后应停药或减量，并评价患者是否恢复儿童GD，ATD使用1～2年后，20%-30%的患儿恢复“恢复”定义为停止治疗1年后甲功正常回顾性研究提示，存在下列因素恢复率很低甲状腺增大（大于此年龄段正常值2.5倍以上）儿童年龄＜12岁非白种人治疗期间血清TRAb水平高于正常FT4水平升高（>4ng/dL;50pmol/L)使用ATD治疗超过2年

儿童Graves病治疗如果选择甲硫咪唑作为治疗儿童Grave55儿童Graves病治疗在某中心对120名儿童GD患者使用ATD治疗1年后，恢复率为25%；2年后，恢复率为26%；4年后，恢复率为37%；4-10年后恢复率为15%；但是，30%已恢复的儿童最终复发在另一项对184名儿童进行药物治疗的研究中，1年后，恢复率10%；2年后，恢复率14%；3年后，恢复率20%；4年后，恢复率23%提示：儿童ATD治疗恢复率低儿童Graves病治疗在某中心对120名儿童GD患者使用56儿童Graves病治疗儿童GD的持续时间与TRAb的持续时间相关一项近期研究发现使用ATD治疗24个月后，TRAb水平恢复正常的患儿只有18%儿童TRAb水平的持续时间长于成人虽然使用ATD治疗成人患者时监测TRAb水平有助于预测恢复或停药后复发的可能性，但在儿童

GD中未得到确认儿童Graves病治疗儿童GD的持续时间与TRAb的持续57儿童Graves病治疗使用MMI治疗的儿童Graves病1-2年后未见恢复，根据年龄应考虑使用放射碘治疗或甲状腺切除只要药物的不良反应未出现且甲亢状况可以被控制，仍可以使用MMI治疗更长时间若一直未见恢复，可以过渡至131碘或手术治疗年幼儿童（<5岁）避免131碘治疗5至10岁的儿童在接受的131碘活度<10mCi在无131碘或手术治疗可能的情况下，虽然缓解的可能性不大，仍可继续使用低剂量的MMI进行治疗儿童Graves病治疗使用MMI治疗的儿童Graves病1-58儿童Graves病治疗如果使用131I治疗儿童Graves病，应单次给足131碘的剂量造成患者甲减131碘治疗儿童GD的目标是导致甲减，而不是甲功正常因为在儿童患者中甲状腺结节和甲状腺癌发生的危险性上升与低水平的甲状腺辐射有关使用低活度的131碘会造成残余甲状腺组织或只有部分甲状腺组织受辐射，发生甲状腺肿瘤的危险性上升低活度131碘治疗的成功率很低。当131碘活度>150μCi/克甲状腺组织时，甲减发生率大约为95%儿童患者使用131碘治疗后甲亢复发十分罕见儿童Graves病治疗如果使用131I治疗儿童Graves病59儿童Graves病治疗131碘治疗儿童Graves病的副作用当暴露于低剂量的外源性辐射(0.1-25Gy;0.09-30μCi/g)，而不是用于治疗GD的更高活度的131碘，甲状腺肿瘤发生的危险性最大3000名来自于碘充足地区并暴露于来自Hanford核反应堆131碘的儿童中，甲状腺癌的发生率并未上升6000名儿童接受了131碘诊断性扫描，甲状腺癌的发生率也并未上升尚无证据表明在成人或儿童中使用超过150μCi/克甲状腺组织131碘治疗GD引起甲状腺癌发生率的升高儿童Graves病治疗131碘治疗儿童Graves病的副作用60儿童Graves病治疗接受甲状腺切除的儿童GD患者应先使用甲硫咪唑将甲功降至正常。手术准备期还需立即给予碘化钠对于儿童GD患者，下列情况可采取手术治疗年幼的GD患者（<5岁），首选，手术需要经验丰富的外科医师来执行甲状腺腺体过大（>80克）的患儿对131碘反应不佳的患儿建议行甲状腺全切或次全切儿童Graves病治疗接受甲状腺切除的儿童GD患者应先使用甲61碘甲亢的治疗碘甲亢的治疗62碘甲亢的治疗对碘导致的甲亢应使用β肾上腺素受体阻断剂(或配合使用甲巯咪唑)治疗碘甲亢(Jod-Basedow现象)常呈自限性，病程1～18个月治疗方法包括避免碘的过量摄入，应用β肾上腺素受体阻断剂，在甲亢严重时加用MMI在碘排净前(可长至数月，据碘暴露程度不同而异)不考虑放射碘治疗，对ATD过敏或无效的患者可考虑手术碘甲亢MMI每日可用20～40mg，1～2次，此类患者可能对ATD有抵抗。检测尿碘可了解碘的清除情况碘甲亢的治疗对碘导致的甲亢应使用β肾上腺素受体阻断剂(或配合63胺碘酮致甲亢的治疗区别1型(碘甲亢)和2型(甲状腺炎)胺碘酮导致的甲亢有时两型的区别并不明显，有的病人可以同时患两型1型碘甲亢2型碘甲亢既往史有自身甲状腺炎甲状腺细胞的直接破坏131-碘摄取阳性阴性甲状腺血流增强无增强血清IL-6升高升高用药选择MMI治疗(40mg/日)强的松(40毫克/日)胺碘酮致甲亢的治疗区别1型(碘甲亢)和2型(甲状腺炎)胺碘酮64胺碘酮致甲亢的治疗甲亢患者停用胺碘酮，须在考虑好有无较好的替代方案并经心内科医生的会诊后执行是否停用胺碘酮尚存争议：因为在很多情况胺碘酮是唯一可用的抗心率失常药；作为脂溶性的胺碘酮，其药效可能持续数个月；在心脏，胺碘酮可能有拮抗T3的作用，并抑制T4到T3的转换，停药可能使甲亢对心脏的毒性更大；即使继续使用胺碘酮，2型AIT也常自行缓解。胺碘酮致甲亢的治疗甲亢患者停用胺碘酮，须在考虑好有无较好的替65胺碘酮致甲亢的治疗当单种治疗不起作用或者无法确定患者是哪种类型时，可以抗甲状腺药和皮质醇联合治疗20例胺碘酮致甲亢患者(1型2型均有)：过氯酸盐治疗1个月抑制甲状腺碘转运。12例(7例1型，5例2型)甲功恢复正常；另外8例无效的患者使用皮质醇治疗，在平均6周内甲功都恢复正常当无法明确是哪种类型时，可联合用药：强的松：40mg，qd；4～6周，2～3个月内逐步减量；甲巯咪唑：40mg，qd，3～6个月，直至甲功正常。若仍不见效可以考虑手术切除甲状腺胺碘酮致甲亢的治疗当单种治疗不起作用或者无法确定患者是哪种类66胺碘酮致甲亢的治疗对大剂量甲巯咪唑和皮质醇治疗无效的患者可做甲状腺切除术甲状腺手术应在甲亢对患者造成较大伤害前进行须告知患者：虽然此种情况下手术的致残率和致死率(9%)很高，但不予处理会有更高的可能性造成死亡。手术最好在局部麻醉下完成

胺碘酮致甲亢的治疗对大剂量甲巯咪唑和皮质醇治疗无效的患者可做67垂体瘤甲亢的治疗垂体瘤甲亢的治疗68垂体瘤所致甲亢分泌TSH的有功能的垂体瘤很少。在一项4400例垂体瘤患者的综述中，仅有43(1%)例是分泌TSH的垂体瘤临床表现为弥漫性甲状腺肿，并有甲亢的症状血中的TSH水平升高或正常(特别对甲状腺全切的病人)约25%合并分泌催乳素或生长激素瘤，1～2%两个激素都分泌，1～2%的同时分泌促性腺激素大部分腺瘤都大于1cm，约40%的患者有视野缺损垂体瘤所致甲亢分泌TSH的有功能的垂体瘤很少。在一项44069垂体瘤所致甲亢的治疗TSH垂体瘤的诊断需建立在甲亢患者高TSH或不适当的正常TSH，高FT4、FT3的水平，常需结合垂体MRI的影像学表现，并用家族史或基因分析排除甲状腺激素抵抗综合症区分TSH分泌垂体瘤和甲状腺素抵抗，甲功方面检测非常相似，治疗方法却截然不同TSH分泌腺瘤常伴有α亚基的升高(但绝经妇女因性腺激素的升高也会有此表现)，TSH对TRH刺激的低平反应，高性激素结合球蛋白和高BMI临床甲亢症状，和MRI上垂体占位家族史和基因检测有助于甲状腺激素抵抗综合征的诊断垂体瘤所致甲亢的治疗TSH垂体瘤的诊断需建立在甲亢患者高TS70垂体瘤所致甲亢的治疗TSH的垂体腺瘤需要手术治疗本病的疗法以手术为主手术前患者须恢复甲功，但应避免长程的ATD疗法。术前准备治疗常配合奥曲肽和多巴胺激动剂的使用，奥曲肽能让大部分患者TSH降低50%以上，甲功恢复正常，20～50%的患者垂体瘤有所减小在药物治疗效果不佳时也可采用立体定位或传统放射疗法。对身体条件不适合手术的患者可考虑一般药物配合奥曲肽的治疗垂体瘤所致甲亢的治疗TSH的垂体腺瘤需要手术治疗本病的疗71THANKSTHANKS72Graves眼病的治疗

PTU与MMI比较和选择

PTU相关性急性肝脏衰竭亚临床甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗儿童Graves甲亢的治疗碘甲亢的治疗垂体甲亢的治疗内容Graves眼病的治疗内容73Graves眼病治疗Graves眼病治疗74糖皮质激素治疗

眶部放射治疗手术治疗生长抑素类似物奥曲肽（Octreotide）兰瑞肽（Lanreotide)血浆置换静脉免疫球蛋白环孢菌素，环磷酰胺Graves眼病治疗糖皮质激素治疗Graves眼病治疗75

TreatmentModalitiesforGraves’Ophthalmopathy:

SystematicReviewandMetaanalysis

HadasStiebel-Kalish,*EyalRobenshtok,*MuratHasanreisoglu,DavidEzrachi,IlanShimon,andLeonardLeibovici

JCEM94：2708-2716，2009

眼科、神经眼科、内科、Rabin

Medical

Center，以色列

分析36项随机对照临床试验（RCT），GO1367例。TreatmentModalitiesforG76糖皮质激素:IVMP

vs口服EUGOGO推荐在中度、重度（CAS≥3.0）的GO使用静脉注射甲基强的松龙（IVMP）。本荟萃分析证实了这种推荐，IVMP可以使GO的CAS平均减低0.64分。糖皮质激素:IVMPvs口服EUGOGO推荐在77糖皮质激素:IVMP

vs口服

4个Trails对比两个途径的效果

IVMP途径优于口服途径，特别在严重病例对突眼、复视、眼睑缝隙、视力的改善两个途径没有区别口服途径的副作用多见，体重增加、血压升高、医源性Cushing等IVMP的副作用主要是心悸、脸红和一过性消化不良。罕见有肝功衰竭（4例）糖皮质激素:IVMPvs口服4个Trails对比两78EUGOGO：糖皮质激素治疗EUGOGO：Thyroid18:333-346,2008三种途径：静脉、口服、局部（球后、结膜下）口服途径：强的松80～100mg/天（起始剂量），需要长时间。无RCT研究报告。33～63%病例报告有效，特别对软组织改变、初发病例的GO症状和视神经病变有效。副作用是骨质疏松。给予二磷酸盐可能有帮助。眼局部途径：效果差，不如口服途径EUGOGO：糖皮质激素治疗EUGOGO：Thyroid79EUGOGO：糖皮质激素治疗EUGOGO：Thyroid18:333-346,2008静脉途径（IVMP）。三个途径中效果最好与口服相比，有效率80%vs50%耐受性好于口服0.8%患者出现致死性肝衰竭。但是当总量＜8克时是安全的可以给予二磷酸盐预防骨质疏松EUGOGO：糖皮质激素治疗EUGOGO：Thyroid80IVMP：肝脏毒性ZangSetal:JCEM96:320～332,20111045例IVMP治疗荟萃分析。德国古腾堡大学医学中心IVMP：肝脏毒性ZangSetal:JCEM9681IVMP：肝脏毒性ZangSetal:JCEM96:320～332,2011严重肝损伤4例。MP总量10～24g。一般认为MP总量＞4.7克，容易出现肝脏损伤。但是IVMP的推荐剂量仍为6.0～8.0g。推荐使用方法：第一周0.5g/天，连续6个剂量3g；第二周0.25g/天，连续6个剂量1.5g。总量4.5g。MP的肝脏毒性为急性毒性，剂量相关性。与脂肪肝无关。可能与B型病毒性肝炎有关。IVMP：肝脏毒性ZangSetal:JCEM9682眶后放射

眶后放射83眶后放射

眶后放疗与“假放射”的对照，证明对CAS效果不显著。仅是对复视有治疗效果。放射的剂量大是20Gy。放疗的安全性得到证实。一项29年的随访研究证实，眶肿瘤和视网膜病变没有增加。放疗后第一个10年的视网膜病变的发病率是1-2%。放疗可以辅助糖皮质激素治疗，效果优于单纯糖皮质激素治疗。但是对视力和突眼没有改善眶后放射84眶减压手术眶减压术和IVMP都是严重GO的第一线治疗手段。减压术的效果并不优越于IVMP。在患者IVMP治疗失败或者不能使用糖皮质激素情况下使用减压术。眶减压手术眶减压术和IVMP都是严重GO的第一线治疗手段。85

生长激素抑素类似物（奥曲肽、兰瑞肽），与安慰剂比较有统计学的差异，多在改善临床症状方面，尚有胃肠道的副作用。四个临床试验中三个是由药厂支持的。综合利弊，不推荐在临床常规使用生长激素抑素。生长抑素类似物生长抑素类似物86GO其他治疗和影响因素其它治疗：IVIG、Cyclosporine、Colchicine、Pentoxifylline、Rituximab、Methotrexate的疗效均未能够证实，不推荐为GO的常规治疗方法吸烟是重要的恶化因素Graves甲亢的治疗方式：131-碘和手术也是影响Graves的因素GO其他治疗和影响因素87GO治疗:结论控制中度和重度的临床活动性GO静脉注射糖皮质激素（IVMP）首选，效果优于口服单纯眶后放疗对CAS没有作用，对复视有一定效果推荐眶后放疗加IVMP的联合疗法生长抑素类似物的治疗作用很小，但是有统计学意义

GO治疗:结论控制中度和重度的临床活动性GO88ATA/AACE：甲亢处理指南-2010MayoClinicWalterReedArmyMedicalCenterJohnsHopkinsHospitalHarvardVanguardMedicalAssociateWesternSlopeEndocrinologyNorthShoreUniversityHospitalAarhusUniversityHospitalStanfordUniversityHospitalMayoClinicYalePediatricThyroidCenterMassachsettsGeneralHospitalYaleUniversitySchollofMedicineMayoClinicATA/AACE：甲亢处理指南-2010MayoClini89CAS的演变

OI：1973（Ophthalmopathy

Index）

TES：1989（Total

Eye

Score）

NOSFECS：1991

CAS的演变OI：1973（Ophthalmopat90CAS的演变CAS

10分版：1997年，两次检查确定。疼痛2分、发红2分、肿胀4分、视力损伤4分CAS

7分版：EUGOGO，2006年，单次检查确定，视力改变、复视、突眼三项不在计分之内CAS的演变CAS10分版：1997年，两次检查确定。疼痛91GO活动度评分判断标准（新10分版）

序号临床表现和体征现场判定比较判定分值1眼球后疼痛，超过4周

YES

12眼球运动疼痛，超过4周

YES

13眼睑发红

YES

14球结膜发红

YES

15眼睑肿胀

YES

16复视（球结膜水肿）

YES

17泪阜肿胀

YES

18突眼度增加≥2mm

YES

19眼球运动（向任何方向）≥5°

YES

110视力减少1行（Snellen视力表）

YES

1ATA/AACE：甲亢处理指南2010

CAS≥3分判定为GO活动GO活动度评分判断标准（新10分版）

序号临床表92GO病情程度的判断标准（EUGOGO）分级上睑挛缩软组织受累突眼复视角膜暴露视N压迫轻度＜2mm轻度＜3mm无或者一过性无无中度

≥2mm中度

≥3mm不持久轻度无重度

≥2mm重度

≥3mm持久轻度无威胁视力重度有中国人群的正常突眼度：18.6mmATA/AACE：甲亢处理指南2010GO病情程度的判断标准（EUGOGO）分级上睑挛缩93GO：甲亢的治疗ATA/AACE：甲亢处理指南2010GO患者，具有甲亢和GO恶化因素者，要立即控制甲亢，并且使甲功维持在正常状态甲亢和甲减都可以加重GO

131-碘治疗后，给予L-T4替代，GO恶化罕见

L-T4的替代应当在131-碘治疗后的2周之内开始GO：甲亢的治疗ATA/AACE：甲亢处理指南2010G94GO：甲亢的治疗ATA/AACE：甲亢处理指南2010GD患者，伴有轻度、活动的GO者，没有GO恶化的因素，可以选择131-碘、MMI、手术任一方法治疗甲亢。选择131-碘时，要给予糖皮质激素治疗GO恶化因素包括：T3＞325ng/dL（≥5nmol/L）；吸烟；GO活动＞3个月；TBII＞50%；TSI＞8.8IU/L；糖皮质激素使用方法：泼尼松0.4-0.5mg/kg

,131-碘治疗后3天开始服用，持续1个月，2个月减量维持。GO：甲亢的治疗ATA/AACE：甲亢处理指南2010G95GO：甲亢的治疗ATA/AACE：甲亢处理指南2010GD甲亢，伴有活动的中度、重度GO或者威胁视力GO，应当给予MMI或者手术治疗有3项研究证明手术对GO的症状改善。一项对42例伴进展期GO的GD患者手术，60%GO稳定，40%的GO改善有ATD治疗不影响轻度活动GO的报告，但是没有ATD对严重GO影响的报告GO：甲亢的治疗ATA/AACE：甲亢处理指南2010G96GO：甲亢的治疗ATA/AACE：甲亢处理指南2010GD甲亢，伴有非活动的GO，MMI、手术、131-碘都可以采用治疗甲亢，无需给予糖皮质激素GO：甲亢的治疗ATA/AACE：甲亢处理指南2010G97GO治疗方法选择的原则轻度GO：症状和体征对生活的影响较轻，不需要采取免疫抑制治疗。中、重度GO：尚未威胁到视力，但是已经影响了正常的生活。如果病情活动，采取免疫抑制治疗；威胁视力的GO：已经并发视神经病变或/和角膜损坏，需要立即治疗。ATA/AACE：甲亢处理指南2010GO治疗方法选择的原则轻度GO：症状和体征对生活的影响较轻，98PTU和MMI的比较和选择PTU和MMI的比较和选择99ATA/AACE：甲亢处理指南-2010ATA/AACE：甲亢处理指南-2010100MMI和PTU的比较任何一个选择ATD治疗GD的患者均可应用MMI。三种情况下不选择MMI：妊娠早期的甲亢、甲状腺危象、对MMI治疗不敏感。MMI应用方法：起始建议用较大剂量(每日10～20mg)

使甲功恢复正常，可逐渐减至维持量(每日5～10mg)MMI的优点：控制严重甲亢的效果好、每日一次服药、低剂量和低副作用等方面的优点MMI和PTU的比较任何一个选择ATD治疗GD的患者均可应用101MMI和PTU的比较

MMIPTU24小时后TPO抑制率%72.5028.60抑制外周T4转为T3

无有（600mg/天）血浆半衰期长(4-6h)短(1h)作用强度强、快（1mg)弱、慢（20~30mg)甲功正常所需时间（周）6.7±4.6w16.08±13.7w血浆蛋白结合率较低较高通过胎盘及进入乳汁少许更少轻微副作用5%5%粒细胞缺乏0.3-0.5%剂量依赖极少其他严重副作用胆汁淤积性黄疸肝细胞损害ANCA血管炎MMI和PTU的比较MMIPTU24小时后TPO抑制率102ATD应用的副作用肝损伤：ALT和AST升高大于正常值的2倍Nakamuraetal.JCEM200792(6):2175-2162皮疹总体肝损伤白细胞减少白细胞减少：少于1000/ul*******ATD应用的副作用肝损伤：ALT和AST升高大于正常值的2倍103PTU相关性急性肝衰竭PTU相关性急性肝衰竭104PTU相关的急性肝衰竭对服用PTU后产生痒疹、黄疸、白陶土样便、尿色加深、关节痛、腹痛腹胀、厌食、恶心或乏力的患者应检测肝脏功能甲亢本身可以导致轻度肝功异常服用PTU者，30%患者有血清转氨酶一过性升高，4%可以升高到3倍以上服用PTU要监测肝功。如果血清转氨酶升高达到2-3倍，且经1周复查不见好转者，需要停用PTU

PTU相关的急性肝衰竭对服用PTU后产生痒疹、黄疸、白陶土样105PTU相关的急性肝衰竭美国FDA药物不良反应报告系统（AERS）报告：从1969至2008年，发生PTU相关的肝衰竭47例，其中33例成人，14例儿童美国器官共享联合网络（UNOS）报告：从1990至2007年，23例患者因PTU相关的肝衰竭接受肝移植，其中成人16例，儿童7例PTU相关的急性肝衰竭美国FDA药物不良反应报告系统（A106PTU相关的急性肝衰竭致急性肝衰竭的PTU总剂量为300mg

发生时间在服用PTU后的6～450天，平均120天儿童肝脏衰竭的发生机会大于成人，大约1/1000肝脏衰竭的预后：FDA-AERS报告22例成人PTU相关的肝衰竭，9例死亡，5例接受肝移植；12例儿童PTU相关的肝衰竭，3例死亡，6例接受肝移植PTU相关的急性肝衰竭107亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗108亚临床甲亢的治疗当TSH持续性<0.1mU/L时，年龄≥65岁、未接受雌激素或二磷酸盐的绝经妇女、具备心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松及有甲亢症状的个体都应接受治疗

60岁以上的SH中，房颤的发生率是同龄组的2.8倍绝经妇女的SH中，骨转化加快，骨密度下降老年SH与老年痴呆有联系有发生临床甲亢的潜在危险，每年0.5-1.0%亚临床甲亢的治疗当TSH持续性<0.1mU/L时，年龄≥6109亚临床甲亢的治疗一旦发现SH，在3个月或6个月时复查血清TSH。在3～6个月内的复查中TSH持续<0.1mU/L定义为“持续性”TSH低于正常，但是>0.05mU/L，可能自行恢复明确引起SH的原发疾病，可能是毒性结节性甲状腺肿（TMNG）、Graves病（GD）或毒性腺瘤（TA）亚临床甲亢的治疗一旦发现SH，在3个月或6个月时复查血清T110亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗方法应建立在甲亢的病因学基础上，并且遵循显性甲亢的治疗原则

131碘治疗对大多数患者都适用，特别对那些结节性甲状腺肿原因的老年患者老年患者，当血清FT4和FT3位于正常值的下半范围时可以不干预，随访观察年轻患者，可选择ATD，因为轻度患者恢复率最高对GD引起的SH的年轻患者可持续观察亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗方法应建立在甲亢的病因学基础111亚临床甲亢的治疗因素TSH(mU/L)<0.10.1‐0.5Age≥65是考虑治疗Age<65，伴并发症心脏病是考虑治疗甲亢症状是考虑治疗骨质疏松是否绝经是否Age<65,无症状考虑治疗否亚临床甲亢的治疗TSH(mU/L)<0.10.1‐0.5112妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗113妊娠期甲亢：诊断将参考范围调至非妊娠期的1.5倍后，TT4和TT3可以用来诊断妊娠期甲亢，或者使用妊娠期特异的血清TSH、FT3及FT4的正常参考值来诊断妊娠期不同阶段，甲功的参考值不同是诊断的关键在正常妊娠的前半期，血清TSH低于非妊娠期参考范围，此种变化与血清中高hCG水平对甲状腺的刺激有关在妊娠早期血清TSH值降低伴正常FT4水平并不提示甲状腺功能异常在妊娠的后半期，非妊娠人群的TSH下限可以参考妊娠期甲亢：诊断将参考范围调至非妊娠期的1.5倍后，TT4和114妊娠期HCG对TH水平的影响HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979妊娠期HCG对TH水平的影响HaradaA,JClin115妊娠期甲亢：诊断在妊娠10周左右，FT3和FT4水平轻度高于非妊娠水平(5%-10%)；随着妊娠进展，FT3和FT4水平逐渐下降，在妊娠后期，参考值低于非妊娠参考值10%-30%。血清TT4和TT3在妊娠早期上升。从妊娠早期的后段开始，TT3、TT4保持稳定，在妊娠中期及晚期，其参考范围接近非妊娠参考值的1.5倍。这是妊娠期雌激素升高刺激TBG增加所致。妊娠期甲亢：诊断在妊娠10周左右，FT3和FT4水平轻度116妊娠期血清TSH、TT4和

FT4的正常参考范围不同，应该确定妊娠期特异性的，特别是妊娠早期的正常参考范围妊娠期甲状腺功能评价指标的变化MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.妊娠期血清TSH、TT4和FT4的正常参考范围不同，应该117妊娠期甲亢：ATD治疗妊娠期Graves病，应使用ATD治疗甲亢。在妊娠早期推荐使用PTU，MMI在妊娠早期后开始使用PTU通常被作为妊娠早期甲亢治疗的首选，因为MMI可能造成的皮肤发育不全、鼻后孔或食管闭锁，PTU的致畸率较低最近的研究表明PTU可能造成罕见的致死性肝脏衰竭。美国FDA最近建议对于妊娠早期，或者对MMI过敏或不耐受的患者保留使用PTU妊娠期甲亢：ATD治疗妊娠期Graves病，应使用ATD治疗118妊娠期甲亢：ATD治疗接受MMI治疗的患者应在怀孕最早的征象出现时接受妊娠测试。确定怀孕之后尽快在妊娠早期改为PTU进行治疗，再在妊娠中期开始时换回MMI治疗MMI和PTU反复变换可能导致甲功的控制不良两种药物的药代动力学和剂量换算并不确定。通常MMI和PTU的效价比至少为20～30:1，例如300mgPTU粗略相等于10～15mg

MMI甲功控制不良还与孕期TRAb水平的改变有关妊娠期甲亢：ATD治疗接受MMI治疗的患者应在怀孕最早的征象119妊娠期甲亢：ATD治疗妊娠期Graves病患者应使用最低剂量的ATD将母亲的血清TT3和TT4保持在稍高于正常值的水平，并使TSH受到抑制。血清FT4应该保持在稍高于非妊娠期参考值的上限。甲功应该每月监测一次，调整ATD的剂量即使经过ATD治疗后母亲的甲功正常，当妊娠中后期胎儿的甲状腺开始发育时，还有造成胎儿甲减的危险性。因此，ATD的剂量尽可能保持最低阻断-替代治疗（ATD+L-T4），在孕期不应使用FT4与胎儿发育最相关。TSH恢复正常可以用于妊娠期指导ATD减量，但是血清TSH妊娠期可能被抑制，TSH不能被用为指导治疗的唯一指标妊娠期甲亢：ATD治疗妊娠期Graves病患者应使用最低剂量120妊娠期甲亢：手术治疗当必须采用甲状腺切除术治疗妊娠期甲亢时，手术尽量在妊娠中期进行甲状腺切除术在妊娠早期和后期禁忌。因为麻醉药物与致畸作用有关，并且提高了妊娠早期流产及妊娠后期早产的危险性甲状腺切除术最适合的时间是在妊娠中期的后段。虽然这是最安全的时间，仍有4.5～5.5%早产的发生率妊娠期甲亢：手术治疗当必须采用甲状腺切除术治疗妊娠期甲亢时，121妊娠期甲亢：手术治疗甲状腺切除术治愈甲亢后，TRAb水平也会随之降低若术后母亲的TRAb保持在较高水平，需要通过胎儿超声密切检测胎儿心血管和骨骼的改变，发现胎儿甲亢术前的碘剂准备对胎儿的影响是阻碍碘的有机化即Wolff-Chaikoff效应在妊娠后期，胎儿的甲状腺对过量碘的抑制作用敏感，长期治疗可能造成胎儿甲状腺肿尚无证据表明为了降低甲状腺血流以及控制甲亢而采取的短期的碘剂准备对胎儿有害妊娠期甲亢：手术治疗甲状腺切除术治愈甲亢后，TRAb水平122妊娠期甲亢：TRAb对胎儿的影响

对妊娠前因GD有过手术或131-碘治疗史的妇女，建议在怀孕22～26周时测其TRAb水平。或在怀孕开始三个月内测定，若有升高在22～26周时复测母体产生的TRAb能通过胎盘，可能在怀孕后期影响胎儿的甲状腺功能新生儿对母体转运来的IgG代谢速度缓慢，出生后甲状腺功能障碍可能存在长达数月若发现TRAb水平很高，须监测胎儿及出生后的甲功对曾被诊断为GD，但未行手术或放射碘治疗，且目前未服用ATD，甲功正常的妊娠妇女，不必测定TRAb妊娠期甲亢：TRAb对胎儿的影响对妊娠前因GD有过手术或1123妊娠期甲亢：TRAb对胎儿的影响

用22-26周测得的TRAb水平指导新生儿的监测方案

对妊娠期仍在服用ATD的GD患者，TRAb(TBII或TSI)的测定能帮助评估其病情很多患者的GD在妊娠时缓解。若血中TRAb消失则应停止应用ATD，否则有可能造成胎儿的甲减对妊娠末三个月仍需服用MMI控制甲亢的妇女，

TRAb水平有助与评估迟发性新生儿甲亢发生的风险新生儿出生后对MMI的代谢迅速，但对TARb的代谢缓慢(其半衰期约为3周)，故妊娠末高水平的TRAb是新生儿出生后数日内需要监测甲功的指征妊娠期甲亢：TRAb对胎儿的影响用22-26周测得的TRA124妊娠期GD处理总结治疗时机特殊环境建议妊娠期诊断GD妊娠早期被诊断开始使用PTU治疗检测TRAb水平，若升高，妊娠22-26周时再测若选择甲状腺切除术,妊娠中期为最佳时段妊娠中期后被诊断使用MMI治疗检测TRAb水平，若升高，妊娠22-26周时再测若选择甲状腺切除术,妊娠中期为最佳时段妊娠前诊断GD，并接受治疗正在服用MMI尽快确定妊娠，并改用PTU治疗在妊娠22-26周时检测TRAb，或在妊娠早期检测，若升高，在妊娠22-26周时再检测一次曾使用ATD治疗，现甲功正常并停药TRAb测定不必要曾用131I或手术治疗在妊娠22-26周时检测TRAb，或在妊娠早期检测，若升高，在妊娠22-26周时再检测一次妊娠期GD处理总结治疗时机特殊环境建125儿童Graves病甲亢的治疗儿童Graves病甲亢的治疗126儿童Graves病治疗如果选择甲硫咪唑作为治疗儿童Graves病的一线药物，给药1-2年后应停药或减量，并评价患者是否恢复儿童GD，ATD使用1～2年后，20%-30%的患儿恢复“恢复”定义为停止治疗1年后甲功正常回顾性研究提示，存在下列因素恢复率很低甲状腺增大（大于此年龄段正常值2.5倍以上）儿童年龄＜12岁非白种人治疗期间血清TRAb水平高于正常FT4水平升高（>4ng/dL;50pmol/L)使用ATD治疗超过2年

儿童Graves病治疗如果选择甲硫咪唑作为治疗儿童Grave127儿童Graves病治疗在某中心对120名儿童GD患者使用ATD治疗1年后，恢复率为25%；2年后，恢复率为26%；4年后，恢复率为37%；4-10年后恢复率为15%；但是，30%已恢复的儿童最终复发在另一项对184名儿童进行药物治疗的研究中，1年后，恢复率10%；2年后，恢复率14%；3年后，恢复率20%；4年后，恢复率23%提示：儿童ATD治疗恢复率低儿童Graves病治疗在某中心对120名儿童GD患者使用128儿童Graves病治疗儿童GD的持续时间与TRAb的持续时间相关