住院病人病情评估表

医院住院病人病情评估表科室：床号：住院号：入院时间：一般资料姓名性别年龄职业民族初步诊断入院方式：□步行□轮椅□平车□背入联系人与患者关系联系方式第次入本院基本情况评估主诉：过敏药物或食物：□未发现□有：手术/外伤史：□无□有：个人特殊嗜好：□无□有：家族遗传及传染病史：□无□有：大小便：□正常□异常：意识状态：□清醒□嗜睡□烦燥□昏迷□其它：自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它：体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重kg.皮肤情况：□正常□异常：管道情况：□无□有：心脑血管：□无□有：呼吸系统：□无□有：消化系统：□无□有：神经系统：□无□有：重要的辅助检查阳性体征：□无□有：其它不良后果及预后：诊疗计划：评估等级：□一般□病重□病危护理级别：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理评估医师签名：上级医师签名：评估时间：高危因素评估压疮风险评估项目评分内容及分值日期及分值1分2分3分4分意识状态昏迷意识模糊嗜睡清醒营养状况极差差一般好活动状况卧床轮椅搀扶行走活动自如体位变换完全受限重度受限轻度受限主动体位排泄控制二便失禁大便失禁小便失禁能控制皮肤状况中、重度水肿脱水、多汗、轻度水肿干燥老化弹性好皮肤感觉丧失迟钝异常正常评分15-18分有危险、13-14分中度危险、10-12分高度危险、≤9分及高度危险护理措施签名患者或家属签名：护士签名：跌倒坠床风险评估项目评分内容及分值日期及分值年龄大于65岁或小于10岁1分意识状态烦躁/谵妄1分肢体活动活动障碍/步态不稳/用助行器或轮椅/需他人搀扶3分既往史过去一年有坠床跌倒史1分药物使用身体情况身体虚弱、头晕、体位性低血压、高血压3分评分0分无风险1-3分低危≥4分高危护理措施1、告知，宣教并签名。2、24h陪护。3、有警示标识。4、加强巡视、班班交接。5、使用床挡，固定病床轮椅的轮子签名患者或家属签名：护士签名：管道脱落风险评估项目评估内容及分值评估日期及分值1分2分3分年龄＞70岁或＜7岁精神/意识嗜睡、焦虑、恐惧躁动、烦躁活动不能自主活动行动不稳、偏瘫、使用助行器术后3天内疼痛可耐受难以耐受沟通一般、能理解差、不配合管道种类尿管、留置针、氧气管胃管、腹腔引流、造瘘、深静脉置管气管插管、T管、胸引管、脑室引流、动静脉插管评分＜8有脱管的可能、8-12易发生脱管、＞12随时会发生脱管护理措施1、告知，宣教并签名。2、24h陪护。3、有警示标识。4、加强巡视、班班交接。5、加强导管固定。6、镇静、约束签名患者或家属签名：护士签名：填表注意事项1、本表适用于在我院住院的所有患者，患者入院时均须进行评估。2、首次评估时间为：患者入院2小时内。3、病危、一级护理的患者，高危因素每周评估1次；其它，根据病情、用药变化随时评估。4、压疮评分标准：①中危，每1周全面评估一次。②高危，每3天全面评估一次。③极高危，每天全面评估一次。④分值>14分停止评估。5、压疮评分标准≤12分，属于压疮高危患者，评估护士需上报护士长，护士长督促责任护士严格采取相应预防措施；当发生压疮时，按照《镇安县红十字会博爱医院压疮上报流程》上报，并填写《压疮发生上报表》，采取相应的预防、监控、治疗措施。6、坠床/跌倒评分≥4分者属于高危人群，1-3分者属于低危人群，0分者属于无危度人群，每周评