腹水的诊断以鉴别诊断课件

难治性肝硬化腹水的诊断

DiagnosisofRefractoryAscites

谢鹏雁

北京大学第一医院

难治性肝硬化腹水的诊断

1腹水的定义正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积，超过200ml时称为腹水可视为一种特殊形式的水肿腹水的定义正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动2腹部影像检查腹部影像检查3腹部影像检查腹部影像检查4

腹水的诊断腹水的诊断5渗出液、漏出液的概念渗出液Exudate漏出液Transudate病因外观凝固性李氏试验炎症性、恶性肿瘤混浊常自行凝固阳性门脉高压、心源性澄清一般不凝固阴性蛋白质定量细菌

2.5g/dl感染者可找到细菌<2.5g/dl无致病菌存在细胞数/mm3>500<100腹水的实验室分类渗出液、漏出液的概念渗出液漏出液病因炎症性、恶性肿瘤门脉高压6腹水的实验室分类外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性渗出性、漏出性腹水的实验室分类外观：浆液性、化脓性、7腹水的实验室分类腹水的实验室分类8腹水的实验室分类

乳糜腹水乳糜性由于淋巴液漏入腹腔所致病因：恶性肿瘤，特别是淋巴瘤、腹部手术、损伤、丝虫病、先天性淋巴管扩张乳糜样由于脓细胞变性坏死所致病因：TB

腹膜癌腹水的实验室分类

乳糜腹水乳糜性乳糜样9腹水的实验检查

常用实验选择应用实验不常用实验

细胞计数葡萄糖结核涂片

白蛋白乳酸脱氢酶和培养培养（用血培养瓶）淀粉酶细胞学总蛋白革兰氏染色摘自新英格兰医学杂志1994，330（5）：338腹水的实验检查常用实验10腹水细胞计数PMN(多形核白细胞)计数大于250/mm3就高度怀疑是SBP，是开始经验性抗菌治疗的指征虽然腹水中PMN计数大于500/mm3对诊断SBP的特异性更强，但可能将漏诊少数PMN在250~500/mm3的SBP患者腹水PMN小于250/mm3则可排除SBP腹水细胞计数PMN(多形核白细胞)计数大于250/mm3就高11自发性细菌性腹膜炎发生率：10-27%腹水蛋白浓度低于10g/L，SBP危险性增加临床表现：腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征对感染反应差→体温不升脾功能亢进→白细胞不高腹水性质：介于漏出液与渗出液之间腹水细菌培养自发性细菌性腹膜炎发生率：10-27%12细菌学SBP的致病菌47％为大肠杆菌，链球菌属占19％，克雷白菌属或其它革兰氏阴性肠菌占26％。厌氧菌一般不引起SBP血培养与腹水培养为同种致病菌的占53％。绝大多数为单一菌种感染，多种细菌感染仅占8％细菌学13腹水培养推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml。血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMN增多的患者也应被认为有SBP腹水培养推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。14腹水培养腹水培养15血清-腹水白蛋白梯度

(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）

在腹水鉴别诊断中的应用血清-腹水白蛋白梯度

(Serum-AscitesAlbu16

高血清-腹水白蛋白梯度

--SAAG的概念

高血清-腹水白蛋白梯度

--SAAG的概念17SAAG的概念血清腹水白蛋白梯度

SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白

cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白

SAAG的概念血清腹水白蛋白梯度18以SAAG

11.1g/L认为存在门脉压梯度<11.1g/L为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准确性可达97%SAAG测定的意义以SAAG11.1g/L认为存在门脉压SAAG测定的意19SAAG的理论基础ErnestH.Starling(1866-1927),theclinician'sphysiologist曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度。并认为在所有渗出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAG间接反映门静脉压力SAAG的理论基础ErnestH.Starling20SAAG的理论基础

HoefsJC.的研究发现了AFTP(ascitesfluidtotalprotein)与三个互不相关的变量相关：血清白蛋白（r=0.67

p<0.0001)；血清球蛋白（r=0.44

p<0.001)；门脉压力（r=-0.48

p<0.0005)，以上任一因素的变化均可影响AFTPSAAG的理论基础HoefsJC.的研究发现了AF21SAAG的应用高SAAG11.1g/L漏出液低SAAG<

11.1g/L渗出液SAAG的应用高SAAG低SAAG22

SAAG的理论基础

Hoefs的研究也验证了此项理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73P<0.0001）SAAG越高，说明门脉压就越高。而由于慢性心功能不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的SAAG，所以可认为SAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是其与腔静脉的压力差SAAG的理论基础23SAAG测定注意事项血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步梯度是差值，而不是比率一般测定一次即可，SAAG为10~11.1G/L时需重复补充白蛋白短时间内可能影响SAAGSAAG测定注意事项血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步24血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液

概念临床应用价值的研究

刘芳旭

谢鹏雁

北大医院2002年3月血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液

概25研究目的比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差异研究目的比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异26本研究中比较的两种诊断方法（二）新的以SAAG为标准的腹水分类方法诊断标准：SAAG≥11g/L为门脉高压相关性SAAG<11g/L为非门脉高压相关性本研究中比较的两种诊断方法（二）新的以SAAG为标准的腹水分27研究结果（2）以SAAG≥11g/L诊断门脉高压性腹水准确率95%敏感度93%特异度97%传统的渗漏出指标诊断的准确率：腹水总蛋白83%腹水白蛋白84%腹水比重78%腹水血清总蛋白比值91%研究结果（2）以SAAG≥11g/L诊断门脉高压性腹水28各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率29研究结果（3）诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率SAAG为100%腹水血清总蛋白比值为100%其他指标均不高于85%A组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较SAAG无差异研究结果（3）诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率30各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率31讨论（1）国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相一致SAAG诊断腹水病因的准确率文献报道92-100%本研究结果95%以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种因素影响，不能准确反映腹水的病因讨论（1）国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相32讨论（2）SAAG可以准确地反映门脉压力静水压与渗透压平衡的理论只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响研究表明：SAAG与门脉压力成正相关相关系数r=0.73(p<0.0001)部分情况下需使用校正公式cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG讨论（2）SAAG可以准确地反映门脉压力33讨论（3）肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎时，SAAG稳定不变腹水总蛋白可提示自发性细菌性腹膜炎的危险性SAAG不受利尿剂，输注白蛋白及大量放腹水等治疗措施影响讨论（3）肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎时，SAAG稳定不变34

结论

依据血清腹水白蛋白梯度的方法将腹水判定门脉高压相关性及非门脉高压性的，在临床上具有较强的实用性及广泛的应用价值

结论35腹水的诊断以鉴别诊断课件36树立质量法制观念、提高全员质量意识。12月-2212月-22Friday,December30,2022人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。11:24:4011:24:4011:2412/30/202211:24:40AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。12月-2211:24:4011:24Dec-2230-Dec-22加强交通建设管理，确保工程建设质量。11:24:4011:24:4011:24Friday,December30,2022安全在于心细，事故出在麻痹。12月-2212月-2211:24:4011:24:40December30,2022踏实肯干，努力奋斗。2022年12月30日11:24上午12月-2212月-22追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。30十二月202211:24:40上午11:24:4012月-22严格把控质量关，让生产更加有保障。十二月2211:24上午12月-2211:24December30,2022作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2022/12/3011:24:4011:24:4030December2022好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。11:24:40上午11:24上午11:24:4012月-22专注今天，好好努力，剩下的交给时间。12月-2212月-2211:2411:24:4011:24:40Dec-22牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。2022/12/3011:24:40Friday,December30,2022相信相信得力量。12月-222022/12/3011:24:4012月-22谢谢大家！树立质量法制观念、提高全员质量意识。12月-2212月-2237树立质量法制观念、提高全员质量意识。12月-2212月-22Friday,December30,2022人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。11:24:4011:24:4011:2412/30/202211:24:40AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。12月-2211:24:4011:24Dec-2230-Dec-22加强交通建设管理，确保工程建设质量。11:24:4011:24:4011:24Friday,December30,2022安全在于心细，事故出在麻痹。12月-2212月-2211:24:4011:24:40December30,2022踏实肯干，努力奋斗。2022年12月30日11:24上午12月-2212月-22追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。30十二月202211:24:40上午11:24:4012月-22严格把控质量关，让生产更加有保障。十二月2211:24上午12月-2211:24December30,2022作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2022/12/3011:24:4011:24:4030December2022好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。11:24:40上午11:24上午11:24:4012月-22专注今天，好好努力，剩下的交给时间。12月-2212月-2211:2411:24:4011:24:40Dec-22牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。2022/12/3011:24:40Friday,December30,2022相信相信得力量。12月-222022/12/3011:24:4012月-22谢谢大家！树立质量法制观念、提高全员质量意识。12月-2212月-2238

难治性肝硬化腹水的诊断

DiagnosisofRefractoryAscites

谢鹏雁

北京大学第一医院

难治性肝硬化腹水的诊断

39腹水的定义正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积，超过200ml时称为腹水可视为一种特殊形式的水肿腹水的定义正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动40腹部影像检查腹部影像检查41腹部影像检查腹部影像检查42

腹水的诊断腹水的诊断43渗出液、漏出液的概念渗出液Exudate漏出液Transudate病因外观凝固性李氏试验炎症性、恶性肿瘤混浊常自行凝固阳性门脉高压、心源性澄清一般不凝固阴性蛋白质定量细菌

2.5g/dl感染者可找到细菌<2.5g/dl无致病菌存在细胞数/mm3>500<100腹水的实验室分类渗出液、漏出液的概念渗出液漏出液病因炎症性、恶性肿瘤门脉高压44腹水的实验室分类外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性渗出性、漏出性腹水的实验室分类外观：浆液性、化脓性、45腹水的实验室分类腹水的实验室分类46腹水的实验室分类

乳糜腹水乳糜性由于淋巴液漏入腹腔所致病因：恶性肿瘤，特别是淋巴瘤、腹部手术、损伤、丝虫病、先天性淋巴管扩张乳糜样由于脓细胞变性坏死所致病因：TB

腹膜癌腹水的实验室分类

乳糜腹水乳糜性乳糜样47腹水的实验检查

常用实验选择应用实验不常用实验

细胞计数葡萄糖结核涂片

白蛋白乳酸脱氢酶和培养培养（用血培养瓶）淀粉酶细胞学总蛋白革兰氏染色摘自新英格兰医学杂志1994，330（5）：338腹水的实验检查常用实验48腹水细胞计数PMN(多形核白细胞)计数大于250/mm3就高度怀疑是SBP，是开始经验性抗菌治疗的指征虽然腹水中PMN计数大于500/mm3对诊断SBP的特异性更强，但可能将漏诊少数PMN在250~500/mm3的SBP患者腹水PMN小于250/mm3则可排除SBP腹水细胞计数PMN(多形核白细胞)计数大于250/mm3就高49自发性细菌性腹膜炎发生率：10-27%腹水蛋白浓度低于10g/L，SBP危险性增加临床表现：腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征对感染反应差→体温不升脾功能亢进→白细胞不高腹水性质：介于漏出液与渗出液之间腹水细菌培养自发性细菌性腹膜炎发生率：10-27%50细菌学SBP的致病菌47％为大肠杆菌，链球菌属占19％，克雷白菌属或其它革兰氏阴性肠菌占26％。厌氧菌一般不引起SBP血培养与腹水培养为同种致病菌的占53％。绝大多数为单一菌种感染，多种细菌感染仅占8％细菌学51腹水培养推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml。血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMN增多的患者也应被认为有SBP腹水培养推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。52腹水培养腹水培养53血清-腹水白蛋白梯度

(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）

在腹水鉴别诊断中的应用血清-腹水白蛋白梯度

(Serum-AscitesAlbu54

高血清-腹水白蛋白梯度

--SAAG的概念

高血清-腹水白蛋白梯度

--SAAG的概念55SAAG的概念血清腹水白蛋白梯度

SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白

cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白

SAAG的概念血清腹水白蛋白梯度56以SAAG

11.1g/L认为存在门脉压梯度<11.1g/L为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准确性可达97%SAAG测定的意义以SAAG11.1g/L认为存在门脉压SAAG测定的意57SAAG的理论基础ErnestH.Starling(1866-1927),theclinician'sphysiologist曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度。并认为在所有渗出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAG间接反映门静脉压力SAAG的理论基础ErnestH.Starling58SAAG的理论基础

HoefsJC.的研究发现了AFTP(ascitesfluidtotalprotein)与三个互不相关的变量相关：血清白蛋白（r=0.67

p<0.0001)；血清球蛋白（r=0.44

p<0.001)；门脉压力（r=-0.48

p<0.0005)，以上任一因素的变化均可影响AFTPSAAG的理论基础HoefsJC.的研究发现了AF59SAAG的应用高SAAG11.1g/L漏出液低SAAG<

11.1g/L渗出液SAAG的应用高SAAG低SAAG60

SAAG的理论基础

Hoefs的研究也验证了此项理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73P<0.0001）SAAG越高，说明门脉压就越高。而由于慢性心功能不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的SAAG，所以可认为SAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是其与腔静脉的压力差SAAG的理论基础61SAAG测定注意事项血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步梯度是差值，而不是比率一般测定一次即可，SAAG为10~11.1G/L时需重复补充白蛋白短时间内可能影响SAAGSAAG测定注意事项血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步62血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液

概念临床应用价值的研究

刘芳旭

谢鹏雁

北大医院2002年3月血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液

概63研究目的比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差异研究目的比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异64本研究中比较的两种诊断方法（二）新的以SAAG为标准的腹水分类方法诊断标准：SAAG≥11g/L为门脉高压相关性SAAG<11g/L为非门脉高压相关性本研究中比较的两种诊断方法（二）新的以SAAG为标准的腹水分65研究结果（2）以SAAG≥11g/L诊断门脉高压性腹水准确率95%敏感度93%特异度97%传统的渗漏出指标诊断的准确率：腹水总蛋白83%腹水白蛋白84%腹水比重78%腹水血清总蛋白比值91%研究结果（2）以SAAG≥11g/L诊断门脉高压性腹水66各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率67研究结果（3）诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率SAAG为100%腹水血清总蛋白比值为100%其他指标均不高于85%A组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较SAAG无差异研究结果（3）诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率68各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率69讨论（1）国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相一致SAAG诊断腹水病因的准确率文献报道92-100%本研究结果95%以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种因素影响，不能准确反映腹水的病因讨论（1）国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相70讨论（2）SAAG可以准确地反映门脉压力静水压与渗透压平衡的理论只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响研究表明：SAAG与门脉压力成正相关相关系数r=0.73(p<0.0001)部分情况下需使用校正公式cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG讨论（2）SAAG可以准确地反映门脉压力71讨论（3）肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎时，SAAG稳定不变腹水总蛋白可提示自发性细菌性腹膜炎的危险性SAAG不受利尿剂，输注白蛋白及大量放腹水等治疗措施影响讨论（3）肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎时，SAAG稳定不变72

结论

依据血清腹水白蛋白梯度的方法将腹水判定门脉高压相关性及非门脉高压性的，在临床上具有较强的实用性及广泛的应用价值

结论73腹水的诊断以鉴别诊断课件74树立质量法制观念、提高全员质量意识。12月-2212月-22Friday,December30,2022人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。11:24:4011:24:4011:2412/30/202211:24:40AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。12月-2211:24:4011:24Dec-2230-Dec-22加强交通建设管理，确保工程建设质量。11:24:4011:24:4011:24Friday,December30,2022安全在于心细，事故出在麻痹。12月-2212月-2211:24:4011:24: