冠状动脉血流储备的测定课件

冠心病分册编写人员名单主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑杨洪涛钱菊英高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯1冠心病分册编写人员名单主编霍勇方唯一1冠脉狭窄病变的评价临床信息：症状和危险因素无创功能评价：SPECT、TMT、Stress-Echo等冠脉造影：定性和定量（QCA）IVUS：血管壁和管腔的评价VH、OCT、iMAP：斑块组织学评价FFR:病变功能学评价2冠脉狭窄病变的评价临床信息：症状和危险因素2冠状动脉循环和调节冠状动脉系统由直径几毫米到400微米的较大冠脉和分支成树枝样的较小冠脉及直径小于400微米的小动脉和毛细血管组成。冠脉阻力血管：①直径100-400微米的前小动脉，其张力受冠脉流量、扩张压力和肌原张力控制，也受自主神经和内皮功能的调节；②直径小于100微米的小动脉，主要受灌注压和心肌代谢的影响。毛细血管床是由相互连接的直径约5微米的细小血管组成的网状结构，具有扩张性能，受其内压和邻近肌细胞的收缩状态影响。3冠状动脉循环和调节冠状动脉系统由直径几毫米到冠脉阻力血管：3心肌血流量的调节影响心肌血流量的因素包括：①

自动调节：一种当灌注压在一定范围内变化时维持血流量恒定的内在机制②血管外压力调节：心室收缩峰压力、舒张末期压力、心率和收缩力都可作为血管外压力来增加冠脉阻力③神经调节：交感兴奋时心肌血流量往往增加，副交感兴奋多使心肌血流量减少④冠状动脉内皮：内皮细胞可释放血管活性物质，特别是NO，诱发内皮下平滑肌细胞舒张，降低血管张力，增加心肌血流量冠脉循环只能通过增加血流量来满足心肌氧需要量的增加4心肌血流量的调节影响心肌血流量的因素包括：冠脉循环只能通过增压力、流量和阻力的关系5压力、流量和阻力的关系5冠脉血流储备绝对冠脉血流储备（CFR）：最大充血状态下平均峰值流速与静息平均峰值流速的比值，正常范围3-6相对冠脉血流储备（rCFR）：最大充血状态下病变血管平均峰值流速与临近正常血管平均峰值流速的比值，正常值为“1”6冠脉血流储备绝对冠脉血流储备（CFR）：最大充血状态下平均峰冠脉血流储备的测量方法Dopplar导丝和血流速度测量

经诊断或导引导管将Doppler导丝送入冠脉，使探头位于狭窄以远3-4cm处，冠脉内注射硝酸甘油100-200μg，测定基线血流参数后，冠脉内或静脉给予血管扩张药，记录药物峰作用时血流参数。若测量rCFR，则应将Doppler导丝送入狭窄冠脉的远端测量最大充血状态下的平均峰值流速，再用同样方法测量正常冠脉的平均峰值流速，然后计算二者的比值。7冠脉血流储备的测量方法Dopplar导丝和血流速度测量7冠脉血流储备的测量方法冠脉内热稀释曲线由于CFR被定义为充血状态下与静息时的流量比值，而流量等于容积与平均传导时间（Tmn）的比值，若假设心外膜冠脉的容积是不变的，则CFR可用静息时与充血相的Tmn的比值表示。8冠脉血流储备的测量方法冠脉内热稀释曲线8冠脉血流储备评价冠脉狭窄的

血液动力学意义无动力学意义的狭窄：狭窄远端CFR>2.0；PCI术后>2.5舒张期与收缩期流速比值(DSVR)>1.5近远端血流速度比值<1.7有动力血意义的狭窄：狭窄远端CFR<2.0远端平均血流速度降低，通常<20cm/s近远端血流速度比值>1.7舒张期与收缩期流速比值(DSVR)<1.59冠脉血流储备评价冠脉狭窄的

血液动力学意义无动力学意义的狭窄冠脉血流储备的优缺点优点病变的所有范围均被评价评价生理参数可计算心外膜血管和心肌的阻力可用于研究微血管病变缺点

没有狭窄特异性对血液动力学变化很敏感没有确切的正常值和正常与异常的界限值10冠脉血流储备的优缺点优点10FFR测量的理论基础正常状态下，血流经心外膜血管传导时，压力恒定；在阻力血管最大扩张状态下，心肌血流量与灌注压成正比狭窄使冠脉灌注压力（即狭窄以远的压力）降低11FFR测量的理论基础正常状态下，血流经心外膜血管传导时，压力FFR的定义和公式假设注意：R和Pv最小可忽略，并恒定

FFR被定义为狭窄存在和正常时心肌最大血流量（QS

，QN

）的比值

12FFR的定义和公式假设注意：R和Pv最小可忽略，并恒定压力资料的计算心肌流量储备分数

FFRmyo=（pd-pv）/（pa-pv）=pd/pa冠脉流量储备分数

FFRcor=（pd-pw）/（pa-pw）侧枝流量储备分数

Qc/Qn=（FFRmyo-FFRcor）（pa-pv）/（pw-pv）=1+Rc/R=常数

13压力资料的计算心肌流量储备分数13FFR的特点FFR是心外膜冠脉狭窄的特异性指标正常值为“1”（任一患者，任一冠脉血管）不受血液动力学变化影响（心率、血压和心肌收缩力等）明确的缺血界值(<0.75提示狭窄有功能意义的特异性100%,>0.80提示狭窄无意义的敏感性90%)数值中包括了来自侧枝的血流量通过bull-back曲线能很好区分各自病变的功能学意义操作简便，压力导丝兼容各种PCI器械操作14FFR的特点FFR是心外膜冠脉狭窄的特异性指标14FFR=0.8585100NormalMyocardiumFFR=0.7070100NormalMyocardiumCollateralsupplytoanotherarea(RCA)ScarFFR=0.9090100NormalMyocardiumFFR反映：狭窄≠缺血

狭窄相同≠缺血相同15FFR=0.8585100NormalMyocardiumFFR的测量准确测量Pa准确测量PdR≈“0”16FFR的测量准确测量Pa16Pa的测量用诊断或指引导管通过液压换能器测量使用5F或6F导管尽量不用SH指引导管注意导管过渡深插坎顿冠脉压力连接管道通畅注意撤出导引针，关紧Y阀高估FFR！！！17Pa的测量用诊断或指引导管通过液压换能器测量高估FFR！Pd

的测量用压力导丝测量导丝换能器的位置至少应在病变以远3cm记录稳定的压力曲线在压力下降最低点或曲线稳态后读取FFR18Pd的测量用压力导丝测量18诱发最大充血（R≈”0”）药物的选择给药途径药物的剂量其他药物和物理运动的影响药物副反应的影响药物的选择19诱发最大充血（R≈”0”）药物的选择19常用的诱发冠脉扩张药物药物用法达峰时间消失时间副作用PapaverineIC：RCA10mgLCA15mg30-60s30-60sQ-T长，T改变和扭转室速Adenosine*或ATPIC：LCA20-120ugRCA15-60ugIV：140-160ug/kg/min5-10s≤1-2min30s1-2min少见AV阻滞血压降低10-15%；胸痛Dipyridamole0.56mg/kg或0.75mg/kg,持续4min--20min较多*最常用20常用的诱发冠脉扩张药物药物用法达峰时间消失时间副作用Papa静脉腺苷输注FFR测量的“金标准”；可用于CFR测量充血通过阻力血管细胞膜上的A2受体调节；外源性给药可诱发充分的微循环扩张；充血不依赖于代谢需要；能产生稳态的充血；选择股静脉或肘正中静脉；使用高流量输液泵；保持给药管路通畅；可获得pull-back曲线。21静脉腺苷输注FFR测量的“金标准”；可用于CFR测量21冠脉内腺苷或ATP易操作，但峰值时间短AV阻滞较常见不能获得pull-back曲线不允许测量CFR有时不能诱发最大充血不应使用SH导管注意导管确实在冠脉口部。22冠脉内腺苷或ATP易操作，但峰值时间短22FFR测量的步骤压力导线-界面连接冠脉口处压力校对减少血管痉挛-冠脉硝酸甘油压力导丝换能器的位置（血管远端或远离病变3cm）获取正常稳定的压力曲线保证药物剂量和速率记录药物高峰时段的压力获得pull-back曲线注意压力信号漂移-测量结束时冠脉口部压力重叠23FFR测量的步骤压力导线-界面连接23FFR的临床应用

指导单支血管临界病变介入治疗24FFR的临床应用

指导单支血管临界病变介入治疗24临床应用-DEFER研究25临床应用-DEFER研究25FFR指导多支病变治疗26FFR指导多支病变治疗26

FAME研究MI/死亡27FAME研究MI/死亡27未介入治疗病变的后果28未介入治疗28有研究：LAD近端病变FFR＞0.80的患者，年死亡率为1.63%，无明确冠心病，但有危险因素的患者，年死亡率1.5%。SYNTAX与FAME比较29有研究：LAD近端病变FFR＞0.80的患者，年死亡率为1.FFR指导形态学复杂病变PCIICadeno100ug30FFR指导形态学复杂病变PCIICadeno100ug3指导LM病变介入治疗IVUS：CSA5.4mm231指导LM病变介入治疗IVUS：CSA5.4mm231FFR指导LMCA病变处理SummaryofPublishedStudies32FFR指导LMCA病变处理SummaryofPublisFFR指导单支多个病变治疗Adenosine140ug/kg/min,IVAdenosine140ug/kg/min,IVFFR=0.75FFR=0.8933FFR指导单支多个病变治疗Adenosine140ug/kFFR指导系列病变治疗34FFR指导系列病变治疗34FFR指导“jailed”分支处理Adeno120ug35FFR指导“jailed”分支处理Adeno120ug35FFR指导支架后LCX口部处理ICadeno100ug*2FFR=0.72ICadeno100ug*2FFR=0.8636FFR指导支架后LCX口部处理ICadeno100ug*FFR评价支架中远期临床效果N=75037FFR评价支架中远期临床效果N=75037哪些病变需要FFR?Toninoetal.,JACC20101,329lesionsintheFFR-guidedarm~35%~20%NeedFFR~65%38哪些病变需要FFR?Toninoetal.,JACC那些患者需要FFR？无客观缺血证据或与无创检查结果不匹配的临界狭窄病变，包括左主干病变分叉病变主支支架后分支口部DS>70%的分支ACS患者有疑问的非罪犯病变多支血管病变或系列和弥散病变时,指导CABG或PCI仅处理有明显功能学意义的血管或病变,即功能血管重建评价PCI的即刻结果和预测其中远、期预后39那些患者需要FFR？无客观缺血证据或与无创检查结果不匹配的临谢谢！40谢谢！40冠心病分册编写人员名单主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑杨洪涛钱菊英高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯41冠心病分册编写人员名单主编霍勇方唯一1冠脉狭窄病变的评价临床信息：症状和危险因素无创功能评价：SPECT、TMT、Stress-Echo等冠脉造影：定性和定量（QCA）IVUS：血管壁和管腔的评价VH、OCT、iMAP：斑块组织学评价FFR:病变功能学评价42冠脉狭窄病变的评价临床信息：症状和危险因素2冠状动脉循环和调节冠状动脉系统由直径几毫米到400微米的较大冠脉和分支成树枝样的较小冠脉及直径小于400微米的小动脉和毛细血管组成。冠脉阻力血管：①直径100-400微米的前小动脉，其张力受冠脉流量、扩张压力和肌原张力控制，也受自主神经和内皮功能的调节；②直径小于100微米的小动脉，主要受灌注压和心肌代谢的影响。毛细血管床是由相互连接的直径约5微米的细小血管组成的网状结构，具有扩张性能，受其内压和邻近肌细胞的收缩状态影响。43冠状动脉循环和调节冠状动脉系统由直径几毫米到冠脉阻力血管：3心肌血流量的调节影响心肌血流量的因素包括：①

自动调节：一种当灌注压在一定范围内变化时维持血流量恒定的内在机制②血管外压力调节：心室收缩峰压力、舒张末期压力、心率和收缩力都可作为血管外压力来增加冠脉阻力③神经调节：交感兴奋时心肌血流量往往增加，副交感兴奋多使心肌血流量减少④冠状动脉内皮：内皮细胞可释放血管活性物质，特别是NO，诱发内皮下平滑肌细胞舒张，降低血管张力，增加心肌血流量冠脉循环只能通过增加血流量来满足心肌氧需要量的增加44心肌血流量的调节影响心肌血流量的因素包括：冠脉循环只能通过增压力、流量和阻力的关系45压力、流量和阻力的关系5冠脉血流储备绝对冠脉血流储备（CFR）：最大充血状态下平均峰值流速与静息平均峰值流速的比值，正常范围3-6相对冠脉血流储备（rCFR）：最大充血状态下病变血管平均峰值流速与临近正常血管平均峰值流速的比值，正常值为“1”46冠脉血流储备绝对冠脉血流储备（CFR）：最大充血状态下平均峰冠脉血流储备的测量方法Dopplar导丝和血流速度测量

经诊断或导引导管将Doppler导丝送入冠脉，使探头位于狭窄以远3-4cm处，冠脉内注射硝酸甘油100-200μg，测定基线血流参数后，冠脉内或静脉给予血管扩张药，记录药物峰作用时血流参数。若测量rCFR，则应将Doppler导丝送入狭窄冠脉的远端测量最大充血状态下的平均峰值流速，再用同样方法测量正常冠脉的平均峰值流速，然后计算二者的比值。47冠脉血流储备的测量方法Dopplar导丝和血流速度测量7冠脉血流储备的测量方法冠脉内热稀释曲线由于CFR被定义为充血状态下与静息时的流量比值，而流量等于容积与平均传导时间（Tmn）的比值，若假设心外膜冠脉的容积是不变的，则CFR可用静息时与充血相的Tmn的比值表示。48冠脉血流储备的测量方法冠脉内热稀释曲线8冠脉血流储备评价冠脉狭窄的

血液动力学意义无动力学意义的狭窄：狭窄远端CFR>2.0；PCI术后>2.5舒张期与收缩期流速比值(DSVR)>1.5近远端血流速度比值<1.7有动力血意义的狭窄：狭窄远端CFR<2.0远端平均血流速度降低，通常<20cm/s近远端血流速度比值>1.7舒张期与收缩期流速比值(DSVR)<1.549冠脉血流储备评价冠脉狭窄的

血液动力学意义无动力学意义的狭窄冠脉血流储备的优缺点优点病变的所有范围均被评价评价生理参数可计算心外膜血管和心肌的阻力可用于研究微血管病变缺点

没有狭窄特异性对血液动力学变化很敏感没有确切的正常值和正常与异常的界限值50冠脉血流储备的优缺点优点10FFR测量的理论基础正常状态下，血流经心外膜血管传导时，压力恒定；在阻力血管最大扩张状态下，心肌血流量与灌注压成正比狭窄使冠脉灌注压力（即狭窄以远的压力）降低51FFR测量的理论基础正常状态下，血流经心外膜血管传导时，压力FFR的定义和公式假设注意：R和Pv最小可忽略，并恒定

FFR被定义为狭窄存在和正常时心肌最大血流量（QS

，QN

）的比值

52FFR的定义和公式假设注意：R和Pv最小可忽略，并恒定压力资料的计算心肌流量储备分数

FFRmyo=（pd-pv）/（pa-pv）=pd/pa冠脉流量储备分数

FFRcor=（pd-pw）/（pa-pw）侧枝流量储备分数

Qc/Qn=（FFRmyo-FFRcor）（pa-pv）/（pw-pv）=1+Rc/R=常数

53压力资料的计算心肌流量储备分数13FFR的特点FFR是心外膜冠脉狭窄的特异性指标正常值为“1”（任一患者，任一冠脉血管）不受血液动力学变化影响（心率、血压和心肌收缩力等）明确的缺血界值(<0.75提示狭窄有功能意义的特异性100%,>0.80提示狭窄无意义的敏感性90%)数值中包括了来自侧枝的血流量通过bull-back曲线能很好区分各自病变的功能学意义操作简便，压力导丝兼容各种PCI器械操作54FFR的特点FFR是心外膜冠脉狭窄的特异性指标14FFR=0.8585100NormalMyocardiumFFR=0.7070100NormalMyocardiumCollateralsupplytoanotherarea(RCA)ScarFFR=0.9090100NormalMyocardiumFFR反映：狭窄≠缺血

狭窄相同≠缺血相同55FFR=0.8585100NormalMyocardiumFFR的测量准确测量Pa准确测量PdR≈“0”56FFR的测量准确测量Pa16Pa的测量用诊断或指引导管通过液压换能器测量使用5F或6F导管尽量不用SH指引导管注意导管过渡深插坎顿冠脉压力连接管道通畅注意撤出导引针，关紧Y阀高估FFR！！！57Pa的测量用诊断或指引导管通过液压换能器测量高估FFR！Pd

的测量用压力导丝测量导丝换能器的位置至少应在病变以远3cm记录稳定的压力曲线在压力下降最低点或曲线稳态后读取FFR58Pd的测量用压力导丝测量18诱发最大充血（R≈”0”）药物的选择给药途径药物的剂量其他药物和物理运动的影响药物副反应的影响药物的选择59诱发最大充血（R≈”0”）药物的选择19常用的诱发冠脉扩张药物药物用法达峰时间消失时间副作用PapaverineIC：RCA10mgLCA15mg30-60s30-60sQ-T长，T改变和扭转室速Adenosine*或ATPIC：LCA20-120ugRCA15-60ugIV：140-160ug/kg/min5-10s≤1-2min30s1-2min少见AV阻滞血压降低10-15%；胸痛Dipyridamole0.56mg/kg或0.75mg/kg,持续4min--20min较多*最常用60常用的诱发冠脉扩张药物药物用法达峰时间消失时间副作用Papa静脉腺苷输注FFR测量的“金标准”；可用于CFR测量充血通过阻力血管细胞膜上的A2受体调节；外源性给药可诱发充分的微循环扩张；充血不依赖于代谢需要；能产生稳态的充血；选择股静脉或肘正中静脉；使用高流量输液泵；保持给药管路通畅；可获得pull-back曲线。61静脉腺苷输注FFR测量的“金标准”；可用于CFR测量21冠脉内腺苷或ATP易操作，但峰值时间短AV阻滞较常见不能获得pull-back曲线不允许测量CFR有时不能诱发最大充血不应使用SH导管注意导管确实在冠脉口部。62冠脉内腺苷或ATP易操作，但峰值时间短22FFR测量的步骤压力导线-界面连接冠脉口处压力校对减少血管痉挛-冠脉硝酸甘油压力导丝换能器的位置（血管远端或远离病变3cm）获取正常稳定的压力曲线保证药物剂量和速率记录药物高峰时段的压力获得pull-back曲线注意压力信号漂移-测量结束时冠脉口部压力重叠63FFR测量的步骤压力导线-界面连接23FFR的临床应用

指导单支血管临界病变介入治疗64FFR的临床应用

指导单支血管临界病变介入治疗24临床应用-DEFER研究65临床应用-DEFER研究25FFR指导多支病变治疗66FFR指导多支病变治疗26

FAME研究MI/死亡67FAME研究MI/死亡27未介入治疗病变的后果68未介入治疗28有研究：LAD近端病变FFR＞0.