外一科27床马彦虎课件

护理查房

病历摘要

姓名：李保林性别：男年龄：42岁职业：农民文化程度：初中民族：回籍贯：甘肃入院日期：2011-11-9-13:05病历记录日期：2011-11-916:50

入院诊断:左侧股骨粗隆间粉碎性骨折

主诉：高处坠落致伤左髋部伴疼痛、活动受限一天余

一般资料患者自述入院前约一天，在屋顶工作时不慎坠落（约3米）致伤左髋部，当即感伤处疼痛明显，呈持续性钝痛，左髋部活动受限，不能站立行走，左下肢麻木，未出现腹痛、腹胀及心慌，当时未经诊治，休息后疼痛无明显缓解，今为进一步明确诊断及治疗，遂来我院就诊，门诊拍片检查后以“左侧股骨骨折”收住我科。病程中，患者神志清、精神尚可，未进食水，二便未排。病历摘要现病史饮食：平时每日3餐，每餐2两主食；患病后食欲稍差,近期体重无变化。

病历摘要日常生活型态

排泄：大便每日1次，黄软成形便，排便不费力，患病后无变化。小便平时每日1000-1500ml，患病后每日约800ml，排黄色清亮尿液。

休息与睡眠：平时夜间睡眠6-7小时，无午睡习惯，晨起精神好。患病后因患肢疼痛睡眠稍差。病历摘要日常生活情况自理能力及日常活动：平时完全自理，患病后因下肢骨折，进食、入厕、洗漱困难需他人帮助。病历摘要日常生活情况个人史、婚育史病历摘要个人史:出生于甘肃张川.无吸烟史

婚育史:20岁结婚，配偶情况：体健

情绪状态：患者表情自然，情绪稳定，视力、听力、定向力正常，记忆力无减退，平时遇事可独立处理，近期无重大事情发生。

病历摘要心理社会及经济情况

身体评估T36.8°CP84次/分R20次/分BP140/90mmHg身高174cm体重卧床病历摘要患者精神差，神志清，胸廓外观无畸形，无哦皮肤破损，触之左侧腋中线6-8肋处压痛，未及骨擦感，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音。左下肢呈外旋位，左大腿软组织肿胀，表皮无破损，未见青紫色皮下淤血斑，左股骨大粗隆部压痛明显，叩痛明显，可触及骨擦感，左髋关节活动受限，左下肢纵向叩击痛阳性，左踝关节活动无受限，左下肢皮肤感觉无减退，左足背动脉搏动正常。辅助检查骨盆片、左股骨正侧位、左膝关节正侧片显示：左侧6-7肋弓处骨折，左股骨近端粉碎性骨折，断端错位，余未见明显异常。心电图：窦性心律，92次|分血常规：wbc:15.9×109/L

rbc:4.23×1012/LHGB:135g/L

生化：ALT48U/LAST47U/L总蛋白68.9G/L白蛋白39.3G/L电解质:钾：4.57mmol/L钠：132.1mmol/L氯：97.1mmol/L钙２.０９mmol/L血凝四项：ＰＴ：１４.６０ＳＰＴ－ＩＮＲ：１.１０ＡＰＴＴ：２５.１０ＳＦＩＢ：４.８３g／L

辅助检查病历摘要辅助检查免疫:1HIV1+2抗体：阴性（-）；梅毒抗体：阴性（-）；甲肝IgM抗体：阴性（-）；丙肝抗体：阴性（-）；乙肝表面抗原：阴性（-）；乙肝表面抗体：阴性；乙肝e抗原：阴性（-）；乙肝e抗体：阴性（－）；乙肝核心抗体：阴性（－）；主要治疗治疗原则：抗感染,止血、止痛、促进骨折愈合等对症治疗。外科护理常规二级护理普食左下肢持续皮牵引病历摘要入院后病情变化2011年11月10日T36.8℃P84次/分R20次/分BP140/90mmHg卧床今患者神志清、精神可，饮食可，睡眠可，小便正常，大便未排。诉左髋部疼痛明显，体温：37.4℃，左髋关节软组织无肿胀，未见皮下淤血斑及青紫，左股骨大粗隆部压痛明显，叩痛明显，未触及骨擦感，左大腿软组织肿胀明显，表皮无破损，可触及波动感，压痛明显。左足底创面处，可见少量脓性渗出液，周围皮肤无红肿，皮温正常，局部轻压痛。左髋关节活动受限，左下肢纵向叩击痛阳性，左踝关节活动无受限，左下肢皮肤感觉无减退，左足背动脉搏动正常。左下肢持续皮牵引可，今史勇主任医师查房及阅片后指示：患者左侧股骨粗隆间粉碎性骨折，左侧髋臼及左侧耻骨支骨折，位置尚可，目前给予活血化瘀、止痛、促进骨折愈合、抗炎等对症治疗，待CT结果回报后，再决定下一步治疗方案，继观。病历摘要入院2011年11月22日后病情变化今患者一般情况可，诉左髋部疼痛及腹泻。体温：36.5℃，左髋关节软组织无肿胀，未见皮下淤血斑及青紫，左股骨大粗隆部压痛明显，叩痛明显，未触及骨擦感，左大腿软组织稍肿胀，表皮无破损，未触及波动感，压痛明显。左足底创面处敷料清整，无渗出液，局部无压痛，左下肢持续皮牵引可。因患者今日腹泻，故今日暂停手术，给予蒙脱石散3g，1日3次口服，氟哌酸胶囊0.2g，1日3次，口服，地衣芽孢杆菌活菌0.25g，1日3次，口服。待患者停止腹泻后再行手术治疗，继观。

病历摘要入院后病情变化2011年11月25日今患者一般情况可，诉左髋部切口处疼痛。查体；体温：38℃，左大腿软组织肿胀明显，换药见切口处有少量血性渗出液，左小腿皮肤感觉无减退，左足背动脉搏动正常，左足趾关节活动无受限，末梢血运可。史勇主任医师查房指示：患者病情平稳，今日停一级护理，改为二级护理。患者血红蛋白较低，今日输红细胞悬液2u,今日复查血常规，给予注射用灯盏花素50mg，1日1次，静滴及切口换药。嘱患者抬高左下肢，继续给予抗炎、促进骨折愈合，对症治疗，遵医嘱已执行。入院后病情变化2011年11月30日今患者一般情况可，诉左髋部切口疼痛明显减轻，体温：37.0℃，左大腿软组织肿胀，切口处敷料清整，无渗出，左小腿皮肤感觉无减退，左足背动脉搏动正常，左足趾活动无受限，末梢血运可，石膏外固定好。复查血常规：WBC:8.43×109/L，HGB:78g/L，N:70.7%，余未见异常。患者病情平稳，今日停用头孢西丁钠，继续给予活血化瘀、促进骨折愈合、切口换药等对症治疗，嘱患者抬高左下肢，继观。入院后病情变化2011年12月10日患者一般情况可，无不适主诉，体温：36.3℃，左大腿软组织无肿胀，切口愈合良好，已拆线，左小腿皮肤感觉无减退，左足背动脉搏动正常，左足趾活动无受限，末梢血运可，石膏外固定好。患者要求出院，请示上级医师后，同意明日报出院，嘱患者出院后继续口服药物巩固治疗，继续皮下注射胰岛素，继续石膏外固定6周，加强股四头肌功能锻炼，避免左下肢负重3月，半年内每月来院复查一次，门诊随访。护理计划2护理评价：２６/１０患者焦虑减轻，目标实现护理诊断护理目标护理措施１０/２３/９焦虑＼恐惧：与疼痛长期卧床及担忧预后有关３日内患者焦虑减轻1关心.同情患者,鼓励患者诉说疑问.意见.要求.

2.详细介绍手术的重要性,以增加患者信心.3.应用行为控制技术使患者学会深呼吸.放松,减轻患者的焦虑程度.4.增加心理.社会的支持,安排患者的朋友及亲属探视给予安慰.鼓励,解除患者的心理压力.诊断依据患者焦虑担心术后的恢复护理计划3护理评价：１/１０体温正常，无感染发生目标实现护理诊断护理目标护理措施１０/２8/９有感染的危险：与皮肤受损，骨折及内固定体温过高有关．感染得到控制或无感染发生1.

遵医嘱给予抗生素药物应用2.切口无菌换药.3.切口保持清洁.干燥.4.保持床单位干净、平整。诊断依据于２8/９四点测体温38.５℃护理计划4护理评价：６/１０患者皮肤完整无压疮发生，目标实现。护理诊断护理目标护理措施１０/１/１０14：00皮肤完整性受损的危险：与骨折后躯体活动受限有关皮肤完好，无压疮发生1.定时翻身，按摩骨隆突处．２加强饮食营养进高蛋白高热量高维生素饮食３保持床单位平整干燥．诊断依据患者因骨折长期卧床

健康教育健康宣教及出院指导疾病知识宣教用药宣教饮食营养指导制定运动方案疾病知识宣教股骨干骨折对疾病的预防病因临床表现如何用药如何预防并发症如何功能锻炼用药宣教1.向病人介绍每日所用药物的名称、剂量、药物作用及用药注意事项。2.将病人所用药物（输液药、口服药）写在卡片上，交给病人，以备参照。3.每周三次宣教，每次15-30分钟，对所宣教的内容反复向病人讲解，以加深印象，使之了解。饮食营养指导

营养饮食原则

饮食应给予高蛋白、高热量饮食，对卧床的患者应增加纤维量高的食物，以防便秘，高蛋白可以减轻伤口水肿，防止感染．如：牛奶、蛋类