基础起始,正当其时(重庆)课件

基础起始正当其时内 容空腹血糖正常化是A1C达标的首要目标基础胰岛素在血糖控制中的作用OAD控制不佳第1时间启用来得时®，有效达标更多获益中国成人糖尿病患者中，

单纯及合并空腹高血糖患者达76%杨兆军等.中华医学杂志.2003,83:2128-2131.1994年全国糖尿病防治协作组资料库中有完整OGTT资料的15564例中国成人（≥25岁）中，3448例糖尿病人中单纯空腹高血糖（IFH）、单纯餐后高血糖（IPH）及同时空腹及餐后高血糖（IFH/IPH）的比例第1步一经诊断生活方式干预+二甲双胍第2步生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素生活方式干预+二甲双胍+磺脲类a第3步生活方式干预+二甲双胍+强化胰岛素首选:充分验证的核心治疗

次选：尚未充分验证的治疗

生活方式干预+二甲双胍+

吡格列酮

-无低血糖 -水肿/CHF-骨丢失生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类a生活方式干预+二甲双胍 +GLP-1激动剂b-无低血糖-体重减轻-恶心/呕吐生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素ADA/EASD共识：首选基础胰岛素，尽早降糖达标使用口服降糖药3个月，A1C仍≥7%时，首选加用基础胰岛素；前两步没有针对PPG的干预治疗空腹血糖的临床意义空腹血糖与胰岛功能的关系空腹血糖对餐后血糖及血糖波动的影响空腹血糖对HbA1c的影响FPG>5.6mmol/l时,人体β细胞数量明显减少ButlerPC,etal.DiabetesCare2006,29:717-718.30025020018016014012010080600246812β细胞体积百分比（%）空腹血糖（mg/dL）肥胖的非糖尿病者IFG明确糖尿病者目的：研究人体β细胞数量与FPG关系。方法：对57名生前有血糖记录的肥胖者(31名非糖尿病,19名IFG,7名未用降糖药的糖尿病)进行尸检，取胰腺组织行胰岛素免疫组化。以β细胞体积代表β细胞量。β细胞量和FPG关系用非线性回归分析。中国的研究：FPG>5.6mmol/l时，胰岛素分泌减少，细胞功能下降PangCan,etal.ChinMedJ,2008,121:2119-2123.入选1192名上海门诊患者和社区居民，包括血糖正常者和糖尿病患者分别以早期胰岛素分泌指数，胰岛素曲线下面积，稳态模型评估来评价早相胰岛素分泌，总胰岛素分泌和胰岛素抵抗；以多元回归分析评价胰岛功能变化FBG5.6mmol/L中国的研究：第一时相胰岛素分泌，

FPG>7.0mmol/l时,明显减弱；FPG>9.0mmol/l时,消失李延兵等。中华医学杂志2006,86:2537-2541A:FPG<6.1mmol/l(n=48)

B:7.0mmol/l≤FPG<9.0mmol/l(n=125)

C:9.0mmol/l≤FPG<11.1mmol/l(n=130)

D:FPG≥11.1mmol/l(n=97)352例新诊断T2DM在饮食平衡（3－7天）后，空腹10-12h，行静脉葡萄糖耐量试验。评价胰岛素曲线下面积（AUC)，急性分泌时相(AIR)，稳态模型β细胞功能指数和胰岛素抵抗指数。Riddle最新研究提示：OAD控制不佳患者中，FPG对A1C的贡献率达到76~80%RiddleMC,etal.Diabetes2010;59(Suppl.1):A1716项治疗达标设计的研究，1699名应用饮食控制及OAD治疗的T2DM患者，采用基础胰岛素治疗。平均A1C8.69%，FPG10.8mmol/L，监测7点血糖谱，以>5.6mmol/L作为高血糖标准计算。100%基线A1C(%)FPG与PPG对A1C贡献比例(%）即使在A1C接近7％的时候，基础胰岛素仍然可以使A1C进一步改善！在亚洲人群中的研究同样显示:

空腹高血糖对A1C的贡献，随A1C升高而增加KikuchiKetal,EndocrineJournal,57(3):259-266,2010日本患者血糖谱分析医师为T2DM患者设定的FPG目标

与A1C达标密切相关BelfiglioM,etal.DiabetesCare2001,24:423-429目的：调查医师对T2DM患者强化血糖控制的目标FPG与最终达到HbA1c间的关系方法：通过临床医师样本问卷来评估并收集临床数据。纳入意大利456名医师，3297名患者。Yki-jarvinenHetal.Diabetologia.2006;49:442-51LANMET研究：实现A1C<7%,

控制空腹血糖<100mg/dl至关重要开放、平行、多中心研究，比较甘精或NPH+二甲双胍治疗9个月的HbA1c、每日血糖情况。110名仅用OADs治疗血糖控制不佳的患者(HbA1c≥8.0%）随机分为两组，治疗36周HbA1c(%)=[4.78±0.49]+[0.40±0.082]×FPG(mmol/L)内 容空腹血糖正常化是A1C达标的首要目标基础胰岛素在血糖控制中的作用OAD控制不佳第1时间启用来得时®，有效达标更多获益T2DM中甘精胰岛素的12项研究合并分析，

尽早基础起始，更多A1C达标达到A1C<7%的患者百分比按基线时A1C水平(%)分组75%63%56%47%34%020607080<8.08.0-8.48.5-8.99.0-9.4≥9.510305040ZhouR,etal.EASD2009.基线A1C水平可预测在24周时达到A1C<7％目标的患者比例Treat-To-Target研究：

基础起始，有效降低FPG，实现A1C达标空腹血糖（FPG）糖化血红蛋白（HbA1C）150100500200FPGmg/dl7.06.58.07.59.08.5HbA1c%4030200018246812105024起始剂量:10U周6.86.645两个治疗组0.4-0.5U/Kg10.98.510每日的胰岛素总量(U/d)RosenstockJ,etal,Diabetes.2001;50(2):A52057%<HbA1c7%为了使A1C达标，需要按照既定调整方案不断地调整胰岛素剂量756名未用过胰岛素T2DM，HbA1c7.5%－10%

OADs+睡前注射来得时或NPH治疗6个月，目标FBG5.5mmol/L来得时®各种低血糖的发生显著低于NPH来得时®低血糖风险下降约21%-48%

RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.来得时®平稳无峰，低血糖事件更少21%P<0.02P<0.002各种症状性低血糖事件/人年得到证实的夜间症状性低血糖事件/人年Treat-to-TargetTrial24-weekmulticentertrial,756overweightmenandwomen血糖<3.1mmol/L更好的模拟生理基础胰岛素分泌，真正作用24小时，平稳无峰的基础胰岛素类似物MauroLepore,etal.Diabetes.2000;49:2142-2148.FrancescaPorcellati,etal.DiabetesCare.2007;30:2447-2452.在20名1型糖尿病患者中进行的随机、双盲交叉研究，通过24小时正葡萄糖钳夹试验，比较甘精胰岛素或NPH的PK/PD来得时®更符合指南推荐的理想基础胰岛素在24名1型糖尿病患者中进行的随机、双盲、交叉研究，患者分别接受甘精胰岛素或地特胰岛素治疗两周后，进行24小时正葡萄糖钳夹试验比较两者的PK/PD。

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗

基础胰岛素是口服药物失效时“口服药+胰岛素治疗”的选择理想的基础胰岛素的作用应该覆盖全天24小时无明显峰值避免空腹和餐前低血糖2010中国2型糖尿病防治指南关于基础胰岛素推荐中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南(2007版)指南推荐的理想基础胰岛素OAD控制不佳患者，启用来得时®vs.继续调整OAD，全面促进血糖达标MeneghiniLF,etal.EndocrPract.2010;16(4):588-99.为期48周多中心、随机开放、平行对照研究，253例Met1-1.5g/d或SU≥1/2最大日剂量，8.0%≤A1C≤12%的2型糖尿病患者加用甘精胰岛素或吡格列酮6.92%9.5%9.4%2.48%1.86%7.64%加用甘精胰岛素n=121加用吡格列酮n=126A1C基线A1C终点A1C高基线患者启用来得时®治疗，65.3%患者达标

FPGA1CLAPTOP研究：加用来得时®vs.转为预混人胰岛素，有效达标更多获益

LAPTOP

来得时®+OAD预混30RP值HbA1c下降绝对值(%)

-1.64-1.310.0003研究终点时空腹血糖mg/dL(mmol/L)115(6.4)133(7.4)<0.0001体重增加(Kg)1.42.1<0.08确证的低血糖‡(events/ptyr)4.19.9<0.0001研究终点的胰岛素剂量(IU)28.264.5-方案复杂性1.符合生理需要1.不符合生理需要

2.简单,方便2.复杂JankaHU,etal,DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9

一项多中心、开放研究(T=24周),

364例口服药(磺脲＋双胍)控制不佳的T2DM,随机增加甘精胰岛素Qd或预混30RBid来得时组®更少低血糖、更少日剂量、更少体重增加↑55%↓60%46810121416终点空腹早餐后午餐午餐后晚餐晚餐后睡觉时间03.00*****血糖(mmol/L)基线甘精胰岛素+OHAs预混人胰岛素(30R)Bid*p<0.05与基线对比JankaH,etal.DiabetesCare2005;28:254–9.LAPTOP研究:加用来得时®血糖控制更平稳一项包含24个对照研究、涉及5397例未接受胰岛素治疗的T2DM患者的事后分析，同样降低1%的A1C，-甘精胰岛素的使用剂量显著低于地特胰岛素-甘精胰岛素的体重变化与地特胰岛素无统计学差异,即相似的“代价/收益”比（即体重增加kg/HbA1c的降低）

荟萃分析：

来得时®更节约的有效达标剂量Dailey,etal.ADA2009每降低1%的A1C所需的胰岛素用量(IU)P=0.018剂量增加33%来得时®(n=4295)地特胰岛素(n=1086)每降低1%的A1C的体重变化(kg)P=NS甘精胰岛素联合二甲双胍治疗，较NPH联合二甲双胍更能明显降低午餐和晚餐后完整胰岛素原（IP)的释放，减少β细胞的负荷，24小时持久保护β细胞功能。1.DiabetesObesityandMetabolism.2010;

12:437-441.2.PfutznerA,PfutznerAH,LarbigM,ForstT.DiabetesTechnolTher2004;6:405-412.3.PfutznerA,KannPH,PfutznerAHetal.ClinLab2004;50:567-573.4.HaffnerSM,BowsherRR,MykkanenLetal.Diabetes1994;43:1490-1493.尽早启用来得时®，24小时持久保护β细胞功能研究设计：28例二甲双胍+磺脲类治疗的2型糖尿病患者，随机分为两组，分别在睡前注射甘精胰岛素和NPH，两组均同时加服1000mg二甲双胍，每日2次。3个月的胰岛素治疗后，进行访视，在一天三次标准饮食的情况下，测量餐前餐后血糖，总胰岛素，完整的胰岛素原(IP)的水平午餐后甘精胰岛素组NPH组02000300050001h2hAUC餐后胰岛素原(pmol/L/min)40001000BP=0.080200030005000P=0.04晚餐后1h2hAUC餐后胰岛素原(pmol/L/min)40001000CP=0.05来得时®+OAD：一天一针，实现血糖持久控制2.5年*初始时n=11,511，3个月时n=11,296，9个月时n=6,031，32个月时n=1,602

尽早启用来得时®，简单方案，有效持久降低血糖SchreiberS,HaakTDiabetes,ObestityandMetab.2007;9:31-38SchreiberS,HaakTDiabetesTechnology&Therapeutics2008;10:121-7空腹血糖是全天血糖暴露的主要贡献餐后血糖基础血糖增幅空腹血糖假定FPG是正常的(4mmol/L)，PPG高(8mmol/L)，FPG是全天血糖暴露主要贡献(67–80%)。假定FPG高(B，C，D)，FPG贡献更大(75–91%)。PhilipsPJ.AustFamPhysician.2008;37:929-931.正常人胰岛素分泌与血糖的关系小时进餐进餐进餐25010070基础胰岛素01020304050024681012141618202224血清胰岛素(mU/L)进餐时胰岛素血糖水平血浆葡萄糖(mg/dL)基础胰岛素：控制空腹与非进食状态下的血糖来得时0.2单位/公斤体重起始,使用简单方便的剂量调整方案,通过降低空腹血糖实现A1C达标根据个体情况，60岁以下患者空腹血糖控制在4.4～