嗜麦芽杆菌课件

嗜麦芽窄食单胞菌呼吸道感染

及耐药机制解放军总医院南楼呼吸科刘长庭武警总医院干二科邓笑伟

嗜麦芽窄食单胞菌特点条件致病菌;分离率逐渐增高;院内感染的重要致病菌之一;对多数抗生素都有耐药性;嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗困难。生物学特性嗜麦芽窄食单胞菌为非发酵菌，是一种专性需氧不形成芽胞的革兰阴性杆菌。它可以迅速氧化分解麦芽糖而对葡萄糖只能缓慢利用，并且营养谱相对有限。生物学特性4℃不生长，经35℃培养18-24小时，菌落中等大小、圆形、光滑、湿润、产生不溶血的黄色素，氧化酶阴性。微生物学特点广泛存在于自然界土壤、植物根系自来水、污水人和动物的体表、呼吸道、消化道DentonM,KerrKG.ClinMicrobRev1998;11:57-80JohnsonEH,BusaidyR,HameedMS.JournalofVeterinaryMedicineSeries微生物学特点医院环境透析装置、氧气湿化瓶血压计、人工呼吸装置通气管道DentonM,KerrKG.ClinMicrobRev1998;11:57-80JohnsonEH,BusaidyR,HameedMS.JournalofVeterinaryMedicineSeries嗜麦芽窄食单胞菌耐药性及病原分布北京市2006-2007年细菌耐药监测结果革兰阴性菌分布共收集细菌20275株，其中革兰阳性菌6901株，革兰阴性菌13374株。革兰阴性菌中主要菌株为大肠埃希菌27%、铜绿假单胞菌24%、肺炎克雷伯菌12%、鲍曼不动杆菌10％、嗜麦芽窄食单胞菌6%(第5位)。中国细菌耐药监测网数据（2007年）参加单位:上海华山医院上海瑞金医院北京协和医院卫生部北京医院浙医一附院上海儿科医院广州医学院一附院湖北同济医院上海市儿童医院重庆医大一附院甘肃省人民医院新疆医大一附院临床分离细菌的数量本年度共收集临床分离108137株细菌的药敏监测结果，其中：革兰阳性菌33278株，占30.8%革兰阴性菌74859株，占69.2%2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月CHINET监测菌种分布细菌株数％细菌株数％革兰阴性菌产碱杆菌133大肠埃希菌652727.6摩根菌属127铜绿假单胞菌398816.9志贺菌属122克雷伯菌属325813.8卡他莫拉菌95不动杆菌属315713.4奈瑟菌属25肠杆菌属12315.2普罗威登菌属16嗜麦芽窄食单胞菌11805.0沙门菌属12流感嗜血杆菌755黄杆菌属6CHINET监测菌种分布细菌株数％细菌株数％流感嗜血杆菌755黄杆菌属6变形杆菌属548革兰阳性菌其他嗜血杆菌399凝固酶阴性葡萄球菌439235.2其他假单胞菌322（血培养2019,46%）金杆菌属289金葡菌338427.1柠檬酸杆菌属277肠球菌属263421.1伯克霍尔德菌属254溶血性链球菌802沙雷菌属253肺炎链球菌694合计35236

草绿色链球菌3562007年12家医院1180株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦16.363.4左氧氟沙星12.984复方磺胺甲噁唑11.487.9米诺环素1.597.4嗜麦芽窄食单胞菌临床分离株对抗菌药物的耐药性研究北京参加的6家三级甲等医院:解放军总医院卫生部北京医院卫生部中日友好医院解放军总医院第一附属医院北京大学第三医院武警总医院感染部位分布结构比12种抗生素对嗜麦芽窄食单胞菌的体外

抗菌活性比较————————————————————————————————药物名称MIC50MIC90SIR(ug/ml)(ug/ml)(%)(%)(%)————————————————————————————————ATZ128>128--6.293.8FEP166435.217.946.9IMP>64>64----100.0CFS16/1632/3282.83.413.8

TCC8/264/267.8--32.2PTZ16/464/441.36.052.7

TZL4/432/476.04.819.2LVX0.5280.04.815.2GTX0.5185.55.58.9AMK3212818.78.973.8DOC0.5193.8--6.2

SXT0.25/4.816/30478.6--21.4—————————————————————————————————体外抗菌活性研究邓笑伟，刘长庭，等。中国抗生素杂志，2007，32（3）;178复方磺胺甲噁唑与替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦联合应用后体外抗菌活性明显增加，浓度-累积抑菌百分率曲线明显左移，效应增强，疗效提高。院内感染大于社区感染Caylan报道2000-2004年西班牙一家大学教学医院67.9%为院内感染，32.1%为社区获得性感染。李家泰教授监测2000-2001年30家医院，院内获得性感染（54.7%)，社区感染者(45.3%)。呼吸道感染呼吸道感染：S.m肺炎临床表现无特殊性，其病死率高，为40%左右，呼吸机依赖患者远较非呼吸机依赖患者为高。气管插管、气管切开患者S.m检出率我们分析了1990-2000年146例老年气管插管和气管切开患者,有25例患者痰多次培养出嗜麦芽窄食单胞菌,S.m检出率占气管插管和切开患者的17.12%。刘长庭，等.中华医院感染学杂志，2002，12（11):814院内感染的疾病创口感染心内膜炎腹膜炎其它危险因素住院时间长（尤其是ICU）患者病情严重，免疫力低下心、肺功能衰竭使用过广谱抗生素接受各种侵袭性操作,如机械性通气、静脉插管、留置导尿管。危险因素有恶性肿瘤基础疾病者；血清白蛋白＜３５g；糖皮质激素使用时间＞３０天；COPD病史。嗜麦芽窄食单胞菌医院感染的单危险因素分析——————————————————————————危险因素病例组对照组P值(n=30)(n=30)___________________________________________________年龄（岁）71±1468±130.393机械通气144<0.010ICU1140.037住院>60d1450.013恶性肿瘤1140.037心脑血管疾病771.000肺部疾病11130.598糖尿病680.542碳青酶烯类1460.028头孢菌素16140.606喹诺酮类8100.573静脉置管760.317高干病房760.754呼吸病房580.374———————————————————————————嗜麦芽窄食单胞菌医院感染危险的Logistic

多因素回归分析———————————————————————危险因素P值OR值95%CI_____________________________________________恶性肿瘤0.5971.5240.320-7.254碳青酶烯类0.3881.8430.460-7.380机械通气0.0427.6291.075-54.131ICU0.5371.6740.327-8.568住院>60d0.0314.4661.147-17.393______________________________________________李艳，刘长庭.中华医院感染学杂志.2007,17(9):1160

IndependentPredictorsforMortalityinPatientswithPositiveStenotrophomonas

maltophiliaCulturesAndreaLHK,ect.AnnAcadMedSingapore2008;37:826-30LogisticRegressionAnalysisforInfection-attributedMortalityduetoS.maltophiliaIntensivecareunit-acquiredStenotrophomonasmaltophilia:

riskfactorsCriticalCare2006,10(5):143Table1嗜麦芽窄食单胞菌下呼吸道感染特点广谱抗生素使用时间长嗜麦芽窄食单胞菌感染者与定植者比较，其使用广谱抗生素时间≥2周的患者比例明显高于后者。有各种侵入性、创伤性检查和治疗经过大多数感染患者都接受了气管插管、气管切开、各种管道引流、呼吸仪器治疗等操作。嗜麦芽窄食单胞菌下呼吸道感染特点低蛋白血症84％嗜麦芽窄食单胞菌感染者存在不同程度的血清白蛋白降低。使用免疫抑制剂43%患者接受过免疫抑制治疗，而且可致体温和外周血白细胞不升高而掩盖感染征象。嗜麦芽窄食单胞菌下呼吸道感染特点与其常见致病菌构成复合菌感染常与铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、白色念珠菌从同一份标本中分离出。由于复合菌的存在，临床判断感染或定植更加困难，必须多次作细菌培养并结合病情变化而判定。嗜麦芽窄食单胞菌感染诊断依据诊断主要依据病原菌的培养，并结合临床表现。定植？感染？嗜麦芽窄食单胞菌感染诊断依据定植：患者入院时标本培养无此菌生长，而在住院期间所做的系列培养中至少有1份有此菌生长,而无感染的临床症状。感染：如有革兰阴性菌感染的临床表现，2次培养结果为该菌，或自正常无菌部位分离出该菌时可诊断。嗜麦芽窄食单胞菌流行病学嗜麦芽窄食单胞菌流行病学S.maltophiliafrommultipleoutbreaksatourinstitutionovera10-monthperiodin1993.TorontoHospitalJOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,Aug.1995,p.2195–2198Vol.33,No.8嗜麦芽窄食单胞菌流行病学Baibier报道，在法国一家医院，曾发现同一克隆株的嗜麦芽窄食单胞菌在2年内5次造成医院不同科室的感染流行。Pseudo-outbreakofStenotrophomonasmaltophiliaDuetoContaminationofBronchoscopeKoreanJLabMed2007;27:205-9M123456789101112131,018.5kbp

48.5kbp

S.moutbreaks1997-2006CharacteristicNumberofreportsCommentPublicationyear:1997－20002002.2－2003.2重庆医科大学ＩＣＵ1694株外科3株内科和中医科7例感染的抗生素型相同2根纤支镜2名工作人员手2003.12-2004.3解放军总医院46天内4例S.m感染病例均有相同耐药菌谱，3例治愈，1例死亡.2006.3-2006.4广州中医药大学附属医院97例感染的抗生素型相同2根纤支镜1名工作人员手嗜麦芽窄食单胞菌流行病学

533.5kb485.0kb436.5kb388.0kb339.5kb291.0kb242.5kb194.0kb145.5kb97.0kbM132147142147122123

125143156167168188

我们对北京市6家三级甲等医院ICU病房S.m进行了分子流行病学研究，发现一家医院出现了克隆传播。其中菌株Sm122，Sm123与Sm125属于同一克隆。嗜麦芽窄食单胞菌传播的重要因素目前认为水龙头及自来水的污染，呼吸机的温度传感器等是嗜麦芽窄食单胞菌传播的重要因素。Firstcleaning,thendisinfection(ifappropriate)嗜麦芽窄食单胞菌耐药机制耐药产生

膜渗透性↓膜孔蛋白缺失

靶位突变可诱导型β内酰胺酶L1、L2外排系统的高表达

整合子基因盒系统S.m对β内酰胺类抗生素的耐药机制β内酰胺酶L1、L2的组成型和诱导型表达使嗜麦芽窄食单胞菌对β内酰胺类敏感性低，是β内酰胺类耐药的主要决定因素。以染色体DNA为模板扩增L1、L2基因李艳，刘长庭.中国抗生素杂志

2006;31(1):27-30S.m对β内酰胺类抗生素的耐药机制L1、L2酶均为染色体酶，存在于菌体内，均可被诱导，亚胺培南为其强诱导剂。L1能水解几乎所有的β内酰胺类抗生素，包括青霉素类，头孢菌素类，碳氢酶烯类和某些酶抑制剂，克拉维酸对其无抑制作用。S.m对β内酰胺类抗生素的耐药机制

L2为具有丝氨酸活性位点的头孢菌素酶，该酶为二聚体，可被克拉维酸抑制，主要水解头孢菌素和单环类抗生素，为染色体介导。它能被临床常用β内酰胺酶抑制剂抑制。常用抗菌药物对L1、L2酶的诱导作用我们的研究发现抗菌药物对L1、L2酶诱导作用，发现头孢噻肟诱导作用最强，其次头孢他定。不同浓度4种抗菌药物诱导后L1RT-PCR电泳图S.m对氨基糖苷类抗生素耐药机制膜屏障氨基糖苷修饰酶（钝化酶）乙酰转移酶（AAC）使游离羟基乙酰化核苷转移酶（ANT）使游离羟基核苷化磷酸转移酶（APH）使氨基糖苷类游离，羟基磷酸化S.m对氨基糖苷类抗生素耐药机制嗜麦芽窄食单胞菌染色体上存在aac(6)-Iz，该基因产物使菌株对阿米卡星、奈替米星、妥布霉素耐药。aac(6)-Iz基因能够使嗜麦芽窄食单胞菌对氨基糖苷类药物产生耐药性，也能够将嗜麦芽窄食单胞菌的耐药性转移到大肠埃希菌。外膜通透性的改变嗜麦芽窄食单胞菌的膜孔直径与大肠杆菌类似，但膜孔蛋白拷贝数目明显减少，该菌具有较低的外膜通透性，只有大肠杆菌的3%-5%，所以耐药性高。嗜麦芽窄食单胞菌常有微孔蛋白的丢失，抗菌药物难以进入菌体，与碳青霉烯类天然耐药有关。外膜蛋白（OMP54）的表达与嗜麦芽窄食单胞菌对喹诺酮和氨基糖苷类耐药有关。主动外排系统与耐药SmeDEF泵可外排喹诺酮类、四环素、氯霉素和大环内酯类。SmeABC是新发现的与嗜麦芽窄食单胞菌外排药物有关的外排泵系统。S.m对喹喏酮类抗菌药物耐药机制S.m对喹喏酮类耐药与主动外排泵有关。外膜的通透性降低。与DNA旋转酶和拓扑异构酶IV靶位点改变关系尚不明确，需进一步研究。整合子和基因盒系统整合子是近年来发现的新的可移动基因，可以通过该系统中整合酶基因不断地从周围环境中捕获和积累耐药基因盒，还可存在于质粒、转座子等可移动基因元件上，在同种或不同种的细菌之间进行基因的水平转移，是细菌获得多重耐药性和扩散的重要原因。约有0.9－22％菌株携带整合子系统。整合子和基因盒系统

S.m整合酶基因多重PCR电泳图（1类整合酶阳性率13.4%，其中3株菌含有2类整合子）IIIIIIM123456789101120001500700500400300

整合子和基因盒系统我们研究发现了3株菌同时存在两种整合子的结构。Ⅱ类整合子主要存在多重耐药的志贺氏菌，少数在大肠埃希氏菌属、变形杆菌属、沙门菌属、不动杆菌中发现。经检索国内外文献未见嗜麦芽窄食单胞菌含有Ⅱ类整合子的报道。整合子和基因盒系统11株整合酶阳性的嗜麦芽窄食单胞菌中，有2株位于质粒上。细菌在整合上耐药基因不但传给子代，更可怕的是随着质粒在不同种属间传播。细菌将对越来越多的抗生素产生耐药性。整合子和基因盒系统有6种不同类型的耐药基因盒。aadB、aadA5、aacA4、aphA5、aadA1、dfrA17分