咳嗽咳痰的药物处理课件

《咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）》解析背景中华医学会呼吸病学分会哮喘学组自2008年起对《咳嗽的诊断和治疗指南（草案）》进行修订，2009年6月公布。基本保留原指南的结构与内容，只在局部作了调整与改动

咳嗽是临床上常见的病症，特别是慢性咳嗽大约占呼吸专科门诊的20％～30%，但临床误诊、误治率高，给患者的工作、生活和学习带来严重困扰。为此，中华医学会呼吸病学分会哮喘学会联合耳鼻喉科、消化内科的专家，并与美国、日本呼吸科领域的专家就指南内容进行了交流。以提高2009版指南的专业性与权威性。

1.鼻后滴流综合征（PNDS）PNDS最早由美国学者提出，指鼻炎或鼻窦炎引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，导致以咳嗽为主要表现的综合征。2006年，美国胸科医师学会（ACCP）咳嗽指南委员会修订第2版美国咳嗽诊治指南时，由于尚无法明确上呼吸道疾病导致的咳嗽是通过鼻后滴流途径、还是疾病对上呼吸道结构的刺激或导致炎症直接刺激咳嗽受体，建议用“上气道咳嗽综合征”（UACS）替代PNDS。尽管引入了UACS诊断术语，但2009版指南同时保留了PNDS的诊断术语，一方面是考虑指南的连续性，另一方面是对于部分具有典型鼻后滴流感的患者，PNDS的诊断名词比较形象易懂。

2.支气管内膜结核在国内，以咳嗽为主要症状的支气管结核并不少见，2005版指南首次将支气管结核纳入慢性咳嗽病因。但实际上，支气管并无“内膜”这一解剖结构。因此，2009版指南摒弃了这个不规范的术语，用“气管-支气管结核”取而代之。

3.咳嗽变异型哮喘鉴于目前国内文献对“coughvariantasthma”的译法尚未统一，采用“咳嗽变异型哮喘”或“咳嗽变异性哮喘”者均有，2009版指南统一称为“咳嗽变异性哮喘”。

急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽咳嗽病史、检查急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘（简称哮喘）感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）细菌性鼻窦炎哮喘肺炎肺结核肺癌慢性咳嗽咳嗽敏感性与痰量无相关性DohertyMJ,etal.Thorax2000;55:643-9.辣椒素咳嗽激发试验：测定咳嗽敏感性的简单、重复性高的实验室方法。采用吸入辣椒素后患者咳嗽≥5次的最低激发浓度（C5）表示咳嗽的敏感性，C5值越小，咳嗽敏感性越高主要内容咳嗽/咳痰研究进展UACS--各类咳嗽的常见病因有痰咳嗽是否进行镇咳治疗临床上常见的咳嗽/咳痰药物咳嗽/咳痰的药物治疗选择惠菲宁在咳嗽治疗中的临床应用常用镇咳药分类江明性主编，新编实用药物学第2版，科学出版社：404-405刘又宁主编，呼吸系统疾病治疗学，科学出版社；2005：259-260.MathysHetal.JIntMedRes1983;11:92-100.世界卫生组织（WHO）认为：“右美沙芬是一种可取代可待因的中枢镇咳药临床上常用咳嗽药的复方制剂临床上常采用中枢镇咳药右美沙芬/可待因与减充血剂、第一代抗组胺药、退热药制成的复方制剂或中药复方制剂美敏伪麻口服液复方磷酸可待因溶液酚麻美敏片/胶囊右美沙芬+伪麻黄碱+马来酸氯苯那敏可待因+伪麻黄碱+马来酸氯苯那敏右美沙芬+伪麻黄碱+马来酸氯苯那敏+对乙酰氨基酚复方甘草合剂甘草流浸膏、复方樟脑汀+……复方止咳药vs.单一止咳成分复方止咳药止咳的同时缓解鼻后滴流感、鼻塞、打喷嚏等多种伴随症状尤适用于伴有多种症状的感冒咳嗽等疾病药物直接还可发挥协同作用，增强疗效或减少不良反应单一止咳成分仅针对咳嗽症状的缓解，对伴随的其他无效常用祛痰药--单药成分单药成分的作用较为单一，使用的目的是使痰液容易咳出偶引起恶心、胃肠不适剂量过大时，可引起恶心、呕吐、甚至胃痛不良反应作用机理分类恶心性祛痰药恶心性祛痰药氯化铵愈创木酚甘油醚刺激胃粘膜，反射性引起呼吸道分泌增加适应证支气管炎、慢性化脓性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等急性呼吸道感染时痰液粘稠，不易咳出者胃肠道不适，偶有皮疹等过敏反应粘液调节剂氨溴索促进粘液和浆液的分泌，降低痰液粘滞度急、慢支、支气管哮喘、肺结核等刺激胃粘膜，反射性引起呼吸道分泌增加溴己新黏液溶解药

破坏类粘蛋白的酸性粘多糖结构，使分泌物粘滞度下降急、慢支、支气管哮喘、肺结核、支气管扩张等偶有恶心、胃肠道不适刘又宁主编.呼吸系统疾病治疗学.北京:科学出版社,2005:265-270.主要内容咳嗽/咳痰研究进展UACS--各类咳嗽的常见病因有痰咳嗽是否进行镇咳治疗临床上常见的咳嗽/咳痰药物咳嗽/咳痰的药物治疗选择惠菲宁在咳嗽治疗中的临床应用ACCP指南--咳嗽的一体化处理方案咳嗽的治疗需重点针对UACSPratterMR.Chest.2006;129:222S-231S.感冒咳嗽首选第一代抗组胺药和伪麻黄碱治疗，咳嗽明显者选用中枢镇咳药如右美沙芬中国首部《咳嗽的诊断与治疗指南》:UACS是感冒咳嗽的首要原因中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44PratterMR.Chest.2006;129:63S-71S.

因此，UACS首选第一代抗组胺药（扑尔敏）+伪麻黄碱+中枢镇咳药（右美沙芬）治疗权威指南推荐：

UACS应当给予针对这一病因的特殊治疗

右美沙芬--中枢镇咳药的首选成瘾性耐受性呼吸抑制便秘过量误服危险性未见报道未见报道未见报道未见报道低长期应用出现长期应用出现过量服用出现常见高起效时间达峰时间持续作用时间右美沙芬15－30分钟30分钟3－6小时可待因30－45分钟60分钟4－6小时右美沙芬与可待因疗效相当或优于可待因，但不良反应更少，无呼吸抑制和成瘾性因此……1.针对UACS引起的各类咳嗽，A/D优于祛痰剂或单独镇咳！2.A/D是UACS的首选治疗方案，咳嗽明显时可加用中枢镇咳药！主要内容咳嗽/咳痰研究进展UACS--各类咳嗽的常见病因有痰咳嗽是否进行镇咳治疗临床上常见的咳嗽/咳痰药物咳嗽/咳痰的药物治疗选择惠菲宁在咳嗽治疗中的临床应用惠菲宁的主要成分及药理作用马来酸氯苯那敏（扑尔敏）(A)：抑制腺体分泌，减少鼻液后流对咽喉部的刺激以及抗胆碱能活性盐酸伪麻黄碱（D）：选择性地收缩血管，减轻水肿、充血对呼吸道的影响氢溴酸右美沙芬：通过抑制咳嗽中枢，有效控制咳嗽惠菲宁联合中药制剂治疗急性上呼吸道感染效果显著惠菲宁能较快缓解上呼吸道感染症状，3天即可明显看到治疗效果，5天时多数患者症状明显缓解或消失P＜0.05P＜0.01惠菲宁征文比赛文章：杨建坤.美敏伪麻溶液对急性上呼吸道感染的治疗作用.100例上呼吸道感染成人分为对照组（n=48）：临床应用清开灵、板蓝根，发热时给予退热治疗；治疗组（n=52）：在对照组基础上加用惠菲宁10ml口服3-4次/日惠菲宁是感染后咳嗽治疗的良好选择78例感染后咳嗽的患者随机分为治疗组和对照组，对照组口服酮替芬片1mgBid×7d，阿奇霉素片0.5Qd×3d；治疗组口服惠菲宁10mLTid×7d，阿奇霉素片0.5Qd×3d；按咳嗽症状得分在7天后评价疗效**P＜0.01*惠菲宁征文比赛文章：许先荣,等.美敏伪麻溶液治疗感染后咳嗽临床疗效观察.惠菲宁在慢性咳嗽治疗中的应用惠菲宁联合中成药治疗慢性咳嗽疗效更显著92.58577.5707580859095惠菲宁联合贝羚胶囊组惠菲宁组贝羚胶囊组总有效率(%)P＜0.05P＜0.05P＜0.05120例持续咳嗽8周-3各月的慢性咳嗽患者，随机分成三组，每组40例：（1）惠菲宁联合贝羚胶囊组；（2）惠菲宁组；（3）贝羚胶囊组。治疗4周惠菲宁征文比赛文章：殷少军,等.慢性咳嗽患者中西药联合治疗的临床研究.惠菲宁不良反应少，安全性良好不良反应发生率(%)嗜睡口苦乏力403020100n=63何庆,等.华西药学杂志,2000,15(2):136-137.6.3%1.6%1.6%不良反应少而轻，勿需处理或中断治疗Q：惠菲宁是否含有蔗糖？糖尿病是否能用？

惠菲宁成人和儿童制剂都含有蔗糖，每10ml惠菲宁含糖量为3克（折合成热量为11.67千卡）糖尿病患者并非完全不能摄入蔗糖，而是要控制饮食热量，在每日服用3次，每次10ml惠菲宁的情况下其中所含蔗糖的热量为35.01千卡,而一根香蕉(100g)热量为91千卡* 杨月欣,王光亚,潘兴昌等主编,中国食物成分表.第一版,北京:北京大学医学出版社,2004,95Q：惠菲宁是否含有蔗糖？糖尿病是否能用？18-50岁年龄组*千卡体力活动举例**男女轻办公室职员、教师、

售货员、钟表修理工24002100中学生、司机、电工、外科医生27002300重农民、建筑工、搬运工、

伐木工、舞蹈演员32002700中国营养学会对于成人的每日能量推荐摄入量（RNI）杨月欣,王光亚,潘兴昌等主编,中国食物成分表.第一版,北京:北京大学医学出版社,2004,339**葛可佑主编.中国营养科学全书.第一版.北京:人民卫生出版社,2004,1550可见每天服用惠菲宁所含蔗糖热量占日推荐摄入量的1.09-1.67%惠菲宁用法用量惠菲宁（常规）：每次10ml儿童2-3岁：每次1.5-2ml儿童4-6岁：每次2-3ml儿童7-9岁：每次4ml儿童10-12岁：每次5ml惠菲宁儿童：儿童2-3岁：每次3-4ml