药理学讲稿概论

总论引言：首先我们先要认识到护理药理学这门课对我们以后生活和工作的重要性。人都有生老病死，从出生到死亡没有人能一辈子不与药物打交道，家人朋友同样要与药物打交道，那么如何正确用药，防止严重药物不良反应的发生，对特殊情况进行紧急处理，都需要我们掌握好药理学。而在工作中要审查处方是否合理，要跟医生进行交流沟通，如果掌握的不熟练就难以进行审查和沟通？更无法对可能发生的不良反应进行有效监测，对特殊情况进行紧急处理。所以说，为了我们能够帮助到身边的家人朋友生活好，帮助我们工作好，我们一定要好好学习药理学这门课程。绪论要掌握的内容：一、护理药理学研究的内容和任务药物：能影响机体生理功能和（或）细胞代谢过程，用于预防、治疗、诊断疾病以及计划生育的化学物质。药物的使用是对人使用，也就是对机体生理功能或细胞代谢过程。预防：去西藏之前一般喝的红景天来提高机体的耐缺氧能力。以前教我药理的老师，长期服用小剂量的阿司匹林来预防血栓的形成。治疗：感冒吃的对乙酰氨基酚诊断：诊断某些食管、胃肠道疾病，让患者服用钡餐（硫酸钡）后，用X射线透视或拍片检查。计划生育：避孕药药物的分类（了解）：天然药物（比如青蒿素，从中药黄花蒿中提取的抗疟药物，是中国发现的，第一个被国际公认的天然药物，是WTO批准的世界范围内治疗脑型疟疾和恶性疟疾的首选药物，2011年9月青蒿素研究者屠呦呦获得美国纽约拉斯克奖，是中国科学奖首次获得这个国际医学大奖。可谓中国从事医药人员的骄傲了）、人工合成药物（喹诺酮类抗生素）、基因工程药物（利用DNA重组技术生产的蛋白质，就是将DNA的特殊基因区段分离并植入能够迅速生长的细菌或酵母细胞，以获得疗效更好、毒性更小或应用更方便的药物，如红细胞生成素）。药理学：研究药物与机体（包括病原体）之间相互作用及其作用规律的一门科学。既然是相互作用就包含了两方面：其中研究药物对机体的作用及作用机制的叫药物效应动力学（药效学），包括药物作用、作用机制、临床应用、不良反应等；研究机体对药物作用及作用规律的叫药物代谢动力学（药动学），包括吸收、分布、代谢、排泄4个过程。护理药理学：这个概念告诉我们了护理药理学的基础、目的、内容及重点。基础：药理学理论；目的：护理合理用药；内容：药物的体内过程、药理作用、作用机制和临床应用；重点：药物不良反应、防治措施、药物相互作用、禁忌症及药疗监护须知。二、护士在护理用药中的职责作为护士，在护理用药中有哪些职责和要求：用药前：我们一起来思考一下有哪些我们应该做的工作，请某一排同学起来说一下，与课本上的内容相对照、比较。用药时：同上。用药后：同上。三、护理药理学的学习方法和目的。目的在引言中已经提到了。学习方法：学习药理学这门课，我们首先要清楚整本书是一个什么样的结构。课本分为总论和个论。总论主要介绍了一些基本概念，是对我们以后知识学习的一个基础。那么个论中，每一类药物有一个代表药，代表药顾名思义，它的作用是具有代表性的需要我们重点记忆，也是考试的重点。那么掌握好代表药物以后我们可以将其他药物与代表要比较进行记忆。另外对于药理的学习我们还要重视实践。实践包含了我们的实验课程以及你们生活中的实践。一起回顾一下第一节绪论中我们所学的内容。课下可以把课后习题做一下，课本最后有参考答案。药效学药物效应动力学：研究药物对机体作用规律及其机制的科学。药物作用：指药物与机体细胞间的初始反应，最开始的反应。药物效应：指药物与机体细胞间相互作用引起机体生理、生化功能或形态发生的变化，是药物作用的结果。（作用在前，效应在后；临床上我们一般放在一起来说，或者认为他们是等同的）药物的基本作用：就是对机体原有功能活动的影响。分为：兴奋（增强，比如药物使唾液分泌量增多，心跳加快）和抑制（减弱，比如使唾液分泌量减少，心跳减慢）。药物作用类型：局部作用和吸收作用（其中局部是指药物在给药部位起效，并没有进入血液循环；而吸收作用是指药物经过血液循环分布到组织、器官而发挥疗效）直接作用和间接作用（直接作用很好理解，就是直接与靶点结合就能够起到相应的疗效；间接作用则是由直接作用引发的其他作用，比如强心苷选择性作用于心肌细胞，能够使心肌收缩力增强，增加衰竭心脏的排出量，此为直接作用，增加心肌收缩力和心排出量可反射性兴奋迷走神经，使心率减慢，此为间接作用）选择性和普遍性：选择性指药物只对机体某些组织或器官产生明显作用，对其他组织或器官作用不明显或无作用，我们根据药物的选择性可将药物分为作用于中枢的、呼吸系统的、心血管系统等等，选择性取决于药物的结构，靶器官的结合部位，使之亲和力强，反应强。普遍性和选择性是相对而言的，是指对机体各个组织器官均有影响。选择性高则普遍性就低，作用范围窄，不良反应较少；选择性低则普遍性就高，作用范围广，不良反应较多；比如阿托品，对眼、心脏、腺体、平滑肌都有作用。当眼睛不好，用于治疗眼睛的时候，其他的作用所产生的药理功能就变成了不良反应。药物作用的两重性（即符合治疗目的为治疗作用，不符合治疗目的的为不良反应）治疗作用：符合用药目的，有利于防病、治病的作用。对因治疗，对症治疗，补充治疗。如：我们感冒了发烧，一般引起发烧的原因是细菌感染。这个时候我们用抗生素/抗菌药物来治疗是属于什么治疗？用解热药来治疗是属于哪一种治疗？补充治疗：是指原来我们身体中有这种东西，但是不够用了，那么我们通过药物补充来保障身体机能。如维生素不足了补充维生素，补充铁剂治疗缺铁性贫血。问大家一个问题，我们平时有没有人经常说这个药副作用大不要用，或者这个药副作用很小的很好？但是我们所说的这个“副作用”是不是真正意义上的副作用呢？我们一起来学一下不良反应的定义和分类。不良反应：不符合用药目的，对机体带来不适或痛苦的反应称为不良反应。（也就是一切跟治疗疾病没关系的都是不良反应）。副作用：药物在治疗量时出现的与治疗目的无关的作用。从这两个定义中我们可以看出，不良反应的范围更广泛还是副作用的范围更广泛？明显是不良反应的范围更广泛，而副作用是限定了在治疗量时。那么我们平时说的“副作用”跟我们真正意义上的副作用是不是一回事呢？并不是一回事，平时说的副作用实际上是不良反应的概念。那么在以后的生活中我们就要正确使用专业词汇了。副作用有哪些特点：治疗量（规定的剂量）危害不大、可恢复的功能性变化（停药后反应消失，比如扑热息痛治疗感冒的时候通常产生嗜睡的不良反应，这个影响并不大，且停止用药以后就不再嗜睡）副作用与治疗目的相互转化（阿托品的腺体抑制作用可以手术前给药避免呼吸道分泌物过多使呼吸不畅，此时松弛平滑肌的作用会导致患者产生腹胀气尿潴留等副作用；当松弛平滑肌作为治疗作用时可以用于治疗胆绞痛等脏腑疼痛，此时抑制腺体分泌的作用会导致口干、便秘等副作用）可以预测但是难以避免（我们前面说了阿托品具有很多作用，那么我们用阿托品是不是它作用的组织器官就会产生相应的效应，我们能不能让它眼部产生作用，腺体、平滑肌、心脏都不产生作用啊？他们都是同时发生作用，我们无法阻止，所以说是不可避免的。可以预测是通过我们药物上市前的一切列的临床前和临床实验，就可以得到药物的大部分不良反应有哪些，而我们通过学习是可以获取这些相关知识的）。毒性反应：药物用量过大、用药时间过长或机体对药物敏感性过高时产生的对机体有明显损害的反应。我们看用量过大，是量的问题；用药时间过长那么药量也会增加，也是来那个的问题；而对药物敏感性过高说明针对个体而言，药量也是偏高的，还是量的问题。所以毒性反应总的来说是在量上出了问题。同样的通过临床前和临床试验我们是可以知道有哪些毒性反应的，所以毒性反应也是可以预测的。那么可不可以避免呢？既然是量上出了问题，我们是不是不用那么高的量就可以避免了呀。毒性反应根据发生的时间分为：急性毒性反应（24小时或72小时之内出现），慢性毒性反应（3个月、半年甚至更长时间累计:致癌、致畸胎——反应停事件、致突变——21-三体体综合症/唐氏综合症、镰刀形红细胞贫血）变态反应（超敏反应）：机体对某些抗原初次应答后，再次接受相同抗原刺激时，发生的一种以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。（青霉素注射液使用前要进行皮试，用药后30min在医院观察）继发反应：指药物停药后血药浓度已降至最低有效浓度以下时残存的药物效应。长期使用四环素广谱抗菌素，使敏感菌群受到抑制，菌群间相对平衡受到破坏，而不敏感菌群趁机生长繁殖，可引起中毒性肠炎或全身感染，这种继发性感染称为二重感染，也叫菌群失调症。后遗效应：是指停药后血药浓度已降至最低有效浓度以下时，残存的药物效应。如巴比妥类镇静催眠药物，本来是头天晚上失眠使用了药物，但是到了第二天白天依然头晕、乏力。那么现在由于巴比妥类的药物后遗效应太严重，临床常用地西泮（安定）治疗失眠。停药反应：长期用药后，突然停药使原有疾病加剧或复发的现象。如大量使用糖皮质激素，突然停药，原有疾病复发，最好逐步减少药量。药物依赖性：是指长期用药后患者对药物产生了主观和客观上需要连续用药的现象。可分为精神依赖性更多是心理依赖、习惯性（停药会造成主观上的不适感，渴望再次用药，但无客观指征。如地西泮），躯体依赖性（患者对药物产生适应状态，停药会出现戒断症状，表现为烦躁、流泪、出汗、疼痛等，甚至危及生命。如吗啡）。一句顺口溜帮大家记忆：依副继变毒后特停。一起复习一下本节内容（第一次课结束）一起复习上节课讲得内容，提问重点问题药物的作用机制：（1）改变理化性质：哪些性质属于理化性质？如pH值、渗透压。胃酸过多用小苏打（碳酸氢钠）对抗或者碳酸锂对抗；注射20%甘露醇消除水肿，提高渗透压。（2）影响酶活性：酶分为特异性酶和非特异性酶。那么特异性酶有第二章个论上来就是胆碱酶抑制剂新斯的明，毛果芸香碱。非特异性酶主要代表是肝药酶，对肝药酶活性影响的药物分为肝药酶抑制剂和肝药酶诱导剂。抑制剂能够降低肝药酶活性，诱导剂可以增强肝药酶的活性。（3）参与或干扰机体的代谢过程：胰岛素参与体内糖代谢过程。很流行的一个减肥药叫左旋肉碱，参与的是我们机体内的脂肪的代谢过程。能够促进脂肪酸进入线粒体氧化分解。可以说肉毒碱是转运脂肪酸的载体。在长时间大强度运动中，肉毒碱提高了脂肪的氧化速率，减少了糖原的消耗，同时也延缓了疲劳。（4）影响递质的释放或激素的分泌：摄入过量碘抑制甲状腺激素的释放。（5）影响细胞膜离子通道：维拉帕米组织心肌细胞膜上钙离子内流而产生抗心律失常作用。（6）影响免疫功能：免疫抑制药——糖皮质激素用于器官移植时的排斥反应，免疫调节药物——卡介苗（预防结核病的疫苗），干扰素（广谱抗病毒剂）。（7）作用于受体：受体学说有三种：1）占领学说（广泛认可）：药物效应强弱与被占领的受体数目成正比。也就是说药物与受体结合的越多作用越强。2）速率学说：作用取决于药物与受体结合、解离的速率。3）二态模型：受体活化状态和失活状态。活化状态就是有药理作用的状态而失活状态就是没有药理作用的状态。受体：受体存在于细胞膜或细胞质内的一类特殊蛋白质，能识别、结合特异性配体并产生特定效应的大分子物质。受体的本质是蛋白质。这个定义里面我们也可以得到配体的概念。就是：配体：能与受体特异性结合的物质。如与神经递质、激素、体内的一些活性物质的化学结构相似的药物能够与受体结合从而引发生物效应。配体分为内源性配体（递质和激素）和外源性配体（药物、毒物）。药物+受体——药物作用——药物效应药物与受体的结合取决于两个因素：一个是亲和力、一个是内在活性。那我们先来看一下什么是亲和力。亲和力：药物与受体结合的能力。内在活性：药物与受体结合后产生药物效应的能力。此外，药物与受体的结合具有灵敏性，特异性（专一性，某种配体只能选择相应的受体，不能随便结合），是可逆的（可以结合发挥作用，也可以分开不发挥作用），且具有饱和性（车子核载42人，那么现在有56个人想上车，不管他们怎么挤都只有42人能坐到最为，能结合，剩下的6人只能游离着）和竞争性（亲和力较弱的会被亲和力强的药物所取代）现象。根据药物与受体结合后呈现作用的不同，将药物分为：亲和力内在活性受体激动药+++受体拮抗药+-部分受体激动药++受体激动药：药物与受体有较强的亲和力，并有较强的内在活性，可兴奋受体产生明显效应。受体拮抗药：药物与受体亲和力很强，没有内在活性，药物与受体结合后不引起效应。阻碍激动药与受体的结合，即对抗激动药的作用。受体部分激动药：药物与受体虽具有亲和力，但内在活性较弱，单独用产生较弱效应，与激动药合用呈现较弱对抗激动药的作用。作用具有双重性。量效关系：在一定范围内，药物剂量或血药浓度与效应之间的规律性变化。剂量就是用药的量。药物的剂量与效应剂量的大小决定血药浓度的高低，血药浓度又决定药物效应(剂量——血药浓度——药物效应)。药物剂量决定药物效应。在一定范围内，剂量越大，效应越强。画图1-1解释以下名词无效量、最小有效量、治疗量、极量（/最大治疗量：引起最大效应而不至于中毒的剂量）、安全范围（最小有效量与最小中毒量之间的剂量范围，治疗窗越大越安全）量效曲线药理效应按性质分为量反应和质反应。我们常说量变引起质变，量的积累才有质的飞跃。所以量反应的强弱呈连续性量的变化，通过逐渐增大或减小药量测得。质反应的强弱随药物剂量或浓度的增减表现为性质的变化，是一组相对的概念，如：阳性和阴性，有和无，存活和死亡，清醒和睡眠，不是连续性量的变化。1.量反应量效曲线绘制方法有两种：纵坐标都是效应强度，一种横坐标是剂量或血药浓度，此时量效曲线是双曲线的一部分；一种是横坐标为剂量或血药浓度的对数，此时的量效曲线是s型曲线。效能：药物所能产生的最大效应。大家还记得什么是药物的内在活性吗？内在活性是指药物与受体结合后产生药物效应的能力。内在活性与效能都是对药物效应的描述，所以效能与药物内在活性有关。在量效曲线中只需要比较纵坐标的高低。效价强度：引起相同药物效应的药物剂量大小。相同药物效应，我们就在纵坐标上取一点，然后与横坐标划一条平行线，与药效曲线的交点效价比：药效相同的两个药物的效价强度进行比较。半数有效量：量反应：引起50%最大反应强度的药物剂量质反应：引起50%实验动物出现阳性反应的药物剂量治疗指数：药物的半数致死量与半数在有效量的比值。药动学药物代谢动力学：是研究机体对药物的处置过程及血药浓度随时间而变化规律的科学。包括：吸收、分布、生物转化（代谢）和排泄等过程。ADME吸收：自给药部位进入血液循环的过程。静脉注射直接进入血液循环没有吸收过程。影响药物吸收的因素：给药途径一起思考一下有哪些给药途径？由快到慢：吸入-肌内注射-皮下注射-直肠给药-口服-皮肤给药。首过消除：某些经胃肠吸收的药物，经门静脉通过肝脏时被某些酶代谢灭活，使进入体循环的有效药量减少，药效减弱。所以不宜口服。舌下给药和直肠给药可避免首过消除。）药物理化性质（小分子、脂溶性强、极性小的药物容易被吸收）药物的剂型（现在有缓释剂、控释剂，各种包衣等制剂技术都影响着药物的吸收）吸收环境（是否空腹，血液循环状况，PH值，胃肠蠕动速度）等。分布：药物从血液循环向组织器官转运的过程。影响药物分布的因素：药物与血浆蛋白的结合情况、药物与组织的亲和力、体内特殊屏障、药物的理化性质和体液的pH值、组织器官血流量。生物转化也叫代谢：药物在体内经过某些酶的作用发生的化学结构的改变。肝药酶参与大部分药物的代谢过程，对药物在体内发挥疗效，排出体外非常重要。药酶诱导剂：凡能增强肝药酶活性或增加肝药酶生成的药物。苯巴比妥、利福平。药酶抑制剂：凡能减弱肝药酶活性或减少肝药酶生成的药物。氯霉素、阿司匹林。排泄：药物及其代谢产物自体内排出体外的过程。肾是主要排泄器官，胆汁、汗腺、泪腺、乳汁、唾液等也是排泄的途径。肾排泄生理上讲了，我们就不重复了。经胆汁排泄的药物在胆中浓度较高，可用于治疗胆道疾病。有的药物自胆汁排入十二指肠后又被肠道再吸收的过程叫做肝肠循环。肝肠循环会使药物的药时曲线形成双峰。P15：药物的吸收、分布和排泄均需要通过各种生物膜，这一过程称为跨膜转运。跨膜转运主要用：主动转运和被动转运两种方式，跟我们高中生物学的一样被动转运是顺浓度差，由高浓度向低浓度转运，不需要载体，不消耗能量，分子量小、脂溶性大、极性小、非解离型药物易被转运。主动转运是逆浓度差，低浓度向高浓度一侧转运，需要载体并存在竞争性抑制的现象，消耗能量，具有饱和性。药物在体内的过程是一个连续变化的动态过程，随时间的变化，血药浓度和药物作用强度都会连续变化。以时间为横坐标，体内药量或血药浓度为纵坐标，得到的曲线叫做时量关系曲线。以时间为横坐标，药物作用强度为纵坐标，得到的曲线叫做时效关系曲线。药动学基本参数及临床意义（血浆）半衰期：血浆中药物浓度下降一半所需要的时间。临床意义：将药物分为短效、中效、长效；确定给药间隔时间；反应药物消除速度，预测药物在体内基本消除的时间，一半4-5个半衰期认为药物基本消除。稳态血药浓度：以半衰期为给药间隔时间，连续衡量给药，体内药量逐渐积累，给药4-5次后，血药浓度基本达稳态水平。此时成稳态血药浓度或坪值。此时药物吸收和消除量基本相同。生物利用度：血管外给药时，药物制剂实际吸收进入血液循环的药量占所给总药量的百分率。绝对生物利用度：（比较的是不同给药途径效果的差异）相对生物利用度：（比较的是相同给药途径不同厂家的药物的效果）表观分布容积Vd=体内总药量/血浆药浓度。我们学习无机化学的时候知道一杯溶液，制剂的质量=体积*溶液的浓度。那么质量对应的是我们体内总药量，溶液的浓度对应的是血浆药物浓度，体积对应的就是表观分布容积。记住那个简单的公式，一变型就是我们现在的这个公式。表观分布容积的意义：（1）进行血药浓度与药量的换算。公式中我们知道任意两个值都能够求出第三个值。（2）推测药物在体内的分布情况。70kg的人血浆容量大概在5L左右，细胞外液容量大概在10～20L左右，总体液大概是42L。我们计算出表观分布容积的数值时，大概在哪个范围内，我们就能判断，药物分布的情况了。那么当Vd在100～200L之间的时候，药物可能在特定的组织器官中蓄积，比如肌肉、脂肪等。所以当表观分布容积=42L左右的时候，药物分布于全身体液。清除率药物被清除就是血药浓度下降的过程，血药浓度下降主要是代谢和排泄过程。代谢最主要的器官是肝脏，排泄最主要的器官是肾脏。所以清除率主要反映了肝脏和肾脏的功能情况。影响药物作用的因素分为机体因素和药物因素。机体因素：年龄：电视上经常看到一些广告，很多小儿专用的药物。比如说，爸爸去哪第一季的赞助商，欢迎收看由999感冒灵和小儿感冒药冠名播出的爸爸去哪儿。当然也有老人专用的药物，在没有特殊说明的情况下就是成年人用的药物了。那么多少岁以前适用于小儿药，多少岁以后适用于老人用药呢？要点规定小于14岁，适用于小儿药，大于60岁适用于老人用药，那么在这之间的就是成年人用药了。为什么小孩和老人比较特殊呢？小儿用药有专门的儿童药理学。小儿处于生长、发育极端，器官还没有发育健全。肝肾功能不完善，肝功能不完善代谢过程就会受影响；肾功能影响排泄过程。血脑屏障和脑组织发育不完善。药物更容易通过血脑屏障，激动脑部相应受体，产生不良反应，影响正常智力发育等。体液占体重比例大：发汗解表药导致小儿脱水。骨骼、牙齿易受到药物的影响：使用四环素导致四环素牙，影响以后牙齿美观。内分泌系统在药物的作用下易发生紊乱。第一次例假来的时间提前，糖皮质激素导致过度肥胖等。老人的机体发生生理性衰退。体液相对减少，皮肤干燥。脂肪增多蛋白质合成减少性别：女性比男性多了乳汁排泄的途径，且激素水平不一样。月经期对泻药敏感，刺激性较强的药物易引起子宫收缩，对药物敏感，易引起月经量过大、痛经等现象。妊娠期使用药物容易引起流产、早产，影响胎儿，如反应停事件。哺乳期药物会通过乳汁排泄进入新生儿童体内，产生影响。遗传因素：也就是基因表达不同。种属差异：人、犬、大鼠、小鼠、兔子、豚鼠等种族差异：因纽特、日本、中国人——快代谢白种人多——慢代谢个体差异：高敏者——所需要量低于常用量，易出现毒性反应低敏者——耐受性，所需要量高于常用量过敏者，与药物性质无关，与个人体质有关（有的人对青霉素过敏，有的人可能不过敏）特异质反应：缺少G-6-PD基因的表达。病理因素：肝是重要的代谢器官，严重肝功不全患者需要使用肾上腺皮质激素时应该用氢化可的松或者氢化泼尼松，不能用可的松