医学文献检索综述

1．课题背景知识、概念分析与文献信息调研的基本思路通过图书馆主页馆藏书目、SinoMed、PubMed、CNKI、VIP、万方全文数据库、网络搜索引擎等检索工具，获得以下背景知识：慢性肾功能衰竭简称慢性肾衰，由于肾单位受到破坏而减少，致使肾脏排泄调节功能和内分泌代谢功能严重受损而造成水与电解质、酸碱平衡紊乱出现一系列症状、体征和并发症。小儿慢性肾衰的原因与第1次检出肾衰时的小儿年龄密切相关。5岁以下的慢性肾衰常是解剖异常的结果，如肾发育不全、肾发育异常、尿路梗阻以及其他先天畸形；5岁以后的慢性肾衰则以后天性肾小球疾病如小球肾炎、溶血性尿毒综合征或遗传性病变如Alport综合征、肾囊性病变为主。各种慢性肾脏疾病，随着病情恶化，肾单位进行性破坏，以至残存有功能肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定，进而发生泌尿功能障碍和内环境紊乱，包括代谢废物和毒物的潴留，水，电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状的病理过程，被称为CRF(慢性肾功能衰竭)。2．检索工具以及检索途径的选择根据课题分析，选择的网络数据库有：中国生物医学文献数据库、Sinned、PubMed、CNKI、、万方全文数据库、网络搜索引擎、维普数据库等。本课题以综合课题当前发展状况为目的，希望获得结果的特点是“全”，即不能遗漏主要相关文献信息。因此，检索途径拟以主题途径为主，辅以分类方法。为了保证做到尽可能的查全.3.部分检索策略和结果：（一） CNKI数据库检索方式：高级检索检索表达式：主题=慢性肾衰并且主题=发病机制并且主题=治疗（精确匹配）检索结果：全部131.【标题】:尿毒清胶囊抗肾纤维化作用及其机制研究【作者】

张秋林；【作者基本信息】

广州中医药大学，中医内科学，2006，博士【关键词】尿毒清胶囊；肾纤维化；中医药疗法；结缔组织生长因子；2.【标题】:通腑泄浊合健脾补肾法治疗慢性肾衰疗效观察【作者】

李振胜；【作者基本信息】

广州中医药大学，中医内科学【关键词】

慢性肾功能衰竭；

通腑泄浊合健脾补肾法；

中医中药；

（二） PubMed数据库检索方式：主题检索检索表达式：(chronicrenalfailure;CRF[Title])ANDtreatment检索结果：20标题：CatechincombinedwithvitaminsCandEamelioratesinsulinresistance(IR)andatheroscleroticchangesinagedratswithchronicrenalfailure(CRF).作者：KorishAA1,

ArafahMM.2008Jan-Feb;46(1):25-39.Epub2007Apr6.PMID:17418908[PubMed-indexedforMEDLINE]2.标题：[Motorandendocrinefunctiondisturbancesofthegastrointestinaltractinpatientswithchronicrenalfailure(CRF)].作者：DobrekL1,

BłautU,

ZurowskiiD,

MazurM,

StojakowskaM,

SmoleńskiO,

ThorPJ.

2005;46(1-2):65-73.PMID:17037288[PubMed-indexedforMEDLINE]三） 中国生物医学文献数据库检索方式：高级检索检索表达式：(("慢性肾衰竭"[常用字段:智能])AND"发病机制"[常用字段:智能])AND"治疗"[常用字段:智能]检索结果：591.慢性肾衰竭的中医药研究概况作者：马鸿杰李康康作者单位：（1）天津中医药大学第一附属医院，天津300193.（2）天津中医药大学，天津300193出处：中国中西医结合肾病杂志2014；（4）:361-3632.慢性肾衰竭继发性甲状旁腺功能亢进发病机制及其治疗进展作者：梁彩霞张燕林作者单位：厦门大学附属第一医院肾内科，福建361000出处:国际泌尿系统杂志2013；33（4）:554-559四） 维普数据库检索方式：基本检索检索表达式：题名或关键词=慢性肾衰竭并且题名或关键词=发病机制并且题名或关键词=治疗检索结果：101.慢性肾衰竭高血压的发病机制及其治疗分析作者：佘艳军

;雷云波机构地区：云南省红河州第一人民医院肾内科,云南红河661100出处：《心血管病防治知识：学术版》2013年第2期66-68页,共3页关键词：慢性肾衰竭

高血压

发病机制

治疗措施分类号：R692.502

[医药、卫生

>

外科学

>

泌尿科学（泌尿生殖系疾病）

>

肾疾病

>

肾功能衰竭]2.ACEI在慢性肾衰竭伴交感神经活性亢进患者中的新应用作者：陈辉珍

;樊均明

作者机构：四川大学华西医院肾脏科,成都610041出处：《中国中西医结合肾病杂志》2002年第3卷第12期735-736页,共2页关键词：ACEI

慢性肾功能衰竭

交感神经活性亢进

合并症

发病机制

治疗分类号：R692.5

[医药、卫生

>

外科学

>

泌尿科学（泌尿生殖系疾病）

>

肾疾病]

R972.

[医药、卫生

>

药学

>

药品

>

心血管系统药物（五） 万方全文数据库检索方式：高级检索和专业检索检索表达式：主题:("慢性肾衰竭")*主题:("发病机制")*主题:("治疗")*Date:-2014检索结果：1061.标题：从微炎症发病机制探讨中医治疗慢性肾衰竭的思路与方法作者：于敏[1]陈芝[1]刘晓玲[1]南征[2]史耀勋[3]田谧[3]王安娜[3]赫岩[3]李萌[3]作者单位：解放军第307医院,北京,100071长春中医药大学第一附属医院,长春,130021吉林省中医药科学院,长春,130021刊名： 中国中医急症ISTICJournal： JOURNALOFEMERGENCYINTRADITIONALCHINESEMEDICINE年，卷(期)： 2009,18(4)分类号： R692.5关键词： 慢性肾衰竭知识脉络微炎症发病机制知识脉络毒损肾络知识脉络中医治疗知识脉络机标分类号： R58R69在线出版日期： 2009年6月3日2.溶血尿毒综合征发病机制及诊治进展作者： 易著文张辉Author： YIZhu-wenZHANGHui作者单位： 中南大学湘雅二医院,儿科肾脏病专科,长沙,410011刊名： 实用儿科临床杂志ISTICPKUJournal： JOURNALOFAPPLIEDCLINICALPEDIATRICS年，卷(期)： 2011,26(18)分类号： R725.4关键词： 溶血尿毒综合征知识脉络流行病学知识脉络病因知识脉络发病机制知识脉络预防知识脉络诊断知识脉络治疗知识脉络机标分类号： R58R69在线出版日期： 2011年12月2日疾病分类肾脏内科疾病描述慢性肾功能衰竭简称慢性肾衰，由于肾单位受到破坏而减少，致使肾脏排泄调节功能和内分泌代谢功能严重受损而造成水与电解质、酸碱平衡紊乱出现一系列症状、体征和并发症。小儿慢性肾衰的原因与第1次检出肾衰时的小儿年龄密切相关。5岁以下的慢性肾衰常是解剖异常的结果，如肾发育不全、肾发育异常、尿路梗阻以及其他先天畸形；5岁以后的慢性肾衰则以后天性肾小球疾病如小球肾炎、溶血性尿毒综合征或遗传性病变如Alport综合征、肾囊性病变为主。各种慢性肾脏疾病，随着病情恶化，肾单位进行性破坏，以至残存有功能肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定，进而发生泌尿功能障碍和内环境紊乱，包括代谢废物和毒物的潴留，水，电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状的病理过程，被称为CRF(慢性肾功能衰竭)。发病阶段慢性肾功能衰竭，严重时称尿毒症，不是一种独立的疾病，是各种病因引起肾脏损害并进行性恶化，当发展到终末期，肾功能接近于正常10％左右时，出现一系列的综合症状。由于肾功能损害是一个较长的发展过程，不同阶段，有其不同的程度和特点，一般应按肾功能水平分成几期。肾功能代偿期：肾功能单位受损未达到总数1/2时，不产生血尿素氮和肌酐升高、体内代谢平衡，不出现症状（以血(Scr)肌酐在133-177μmol/L（2mg/dl））。肾功能不全期：肾功能水平降至50％以下，血肌酐（Scr）水平上升至177μmol/L（2mg/dl）以上，血尿素氮（BuN）水平升高>7.0mmol/L（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，轻度贫血等症状。肾功能衰竭期：当内生肌酐清除率（Ccr）下降到25ml/min以下，BuN水平高于17.9--21.4mmol/L（50￣60mg/dl），Scr升至442μmol/L（5mg/dl）以上，病人出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。尿毒症终末期：Ccr在10ml/min以下，Scr升至707μmol/L以上，酸中毒明显，出现各系统症状，以至昏迷。症状体征注意有无恶心、呕吐、腹泻、下肢灼痛难忍须经常移动、皮肤瘙痒、骨痛、抽搐和出血征象等。体检：注意呼吸频率、深度，有无氨味，注意神志状态、贫血程度，有无肌肉抽搐、失水、水肿、口腔粘膜溃疡、心包摩擦音，注意血压情况及有无心衰体征。疾病病因注意有无急、慢性肾炎，急、慢性肾盂肾炎，肾小动脉硬化，肾结核，尿路梗阻，系统性红斑狼疮，糖尿病，痛风，多发性骨髓瘤和多囊肾，以及长期服用解热镇痛剂及接触重金属等病史。注意点：1.应力争明确慢性肾功能衰竭的病因，至少应搞清楚肾脏损害是以肾小球损害为主，还是以肾间质小管病变为主，抑或以肾血管病变突出，以便根据临床特点，治疗有所侧重。2.应查明促使慢性肾功能衰竭肾功能进行性发展的可逆性因素，如感染，代谢性酸中毒，脱水，心力衰竭，血压降低过快，过低等。3.应注意寻找加剧慢性肾功能衰竭肾功能进行性减退的某些因素，如高血压，高血脂，高凝状态，高蛋白质饮食摄入，大量蛋白尿等。疾病机理肾小球进行性损害的机理：根据临床观察，尿毒症病人病程进展有其规律性，是一个进行性恶化的过程。如按上述分期，当病人进入肾功能不全阶段，血肌酐达442umol/L（5mg/dl）水平后，发展为终末期尿毒症的平均时间为10.8个月。其主要机理有以下几种学说：1、肾小球过度滤过学说认为造成尿毒症病程进展的重要原因是由于残余肾单位肾小球的过度滤过，最终导致肾小球相继硬化。已知当肾实质减少如部分肾切除后，残余肾单位的单个肾小球滤过率增加，肾小球输入和输出小动脉的阻力减低，因而增加单个肾小球的血流率。同时，输入小动脉阻力减少之程度大于输出小动脉，促使肾小球跨毛细血管的水压梯度增加。这些都构成残余肾单位肾小球滤过率（GFR）升高，升程度和肾实质减少程度相关，如一侧肾切除，平均升高40￣50％；而切除80％肾实质后，则残余肾GFR的升高会比正常大两倍。根据实验，SNGFR=K1*PnFK1=超滤系数，PnF=平均净超滤压。从上式可以看出,此两项数值大小，决定SNGFR的大小。K1即使在肾单位大量减少时，残余肾单位小球的K1变化不大，在增加SNGFR的作用中，PnF起决定性作用。PnF大小又取决于以下三方面因素：①毛细血管静水压差（△P）；②血浆蛋白浓度（CA）；③肾小球血浆流量（QA）。其中CA比较恒定，PnF决定于△P和QA。当肾单位丧失，残余肾单位“代偿”或“适应”，△P和QA都相互增大，因而SNGFR增加。这种过度滤过，虽然是一种代偿作用，但反过来，又引起残余肾单位肾小球损害。如85％肾切除的动物，3个月可见残余肾小球肥大，上皮细胞剥落，系膜区进行性扩大和毛细血管腔丧失弹性，最后导致局灶性、节段性肾小球硬化。另一方面，毛细血管压力和血流增高，促使巨噬细胞向毛细血管外移动和进入系膜区，这些都促使小球硬化。这些改变使肾单位进一步减少，导致残余肾小球滤过率增加，出现新的病变和新的硬化，形成恶性循环，病情更恶化。2、矫枉失衡学说尿毒症时，某些引起毒性作用的体液因子，在体内浓度逐渐增高，并非完全由于肾脏清除减少所致，而是机体一种平衡适应；但在适应过程中，又出现新的不平衡，如此周而复始，引起机体进行性损害。如以血中甲状腺激素（PTH）为例，尿毒症时GFR下降，尿磷排泄减少，出现高磷血症，刺激甲状旁腺分泌PTH，作用于肾小管，增加尿磷排出，使血磷降低，恢复正常水平。但由于肾功能丧失较多，PTH在细胞外液水平不断升高，仍难以纠正高磷血症，同时引起血清钙乘积升高，细胞内钙增加，造成钙磷在全身多系统广泛沉积，其中也包括肾脏本身。当GFR进一步下降，再出现高磷血症。如此循环结果，使血浆PTH水平不断增高，肾单位进一步破坏。尿毒症时，血清和尿内利钠激素水平升高，说明肾清除率降低不是其升高原因，可能体内生成增多是主要因素。由于尿毒症时，GFR下降，钠排泄有减少倾向，残余肾单位代偿性肥大，尿素蓄积引起之渗透性利尿已不能调节钠平衡，此时利钠激素分泌增加，使钠排泄分数增高，近曲小管钠重吸收减少。但利钠激素对钠－钾－ATP酶有抑制作用，故其升高又可使许多组织细胞对钠和其他一些物质的主动转运发生障碍，形成一些新的损害。PTH利钠激素本身都不是“毒性”物质，但在上述情况下，其在体内水平不断升高，形成一种新的“毒素”。过度滤过学说，说明了尿毒症时，肾小球进行性损害的主要原因，尿毒症的防治提供了理论基础。矫正失衡学说，着重说明了形成尿毒症时，机体不平衡，产生某些过多物质，可以形成尿毒症症状，治疗这些不平衡，可减少症状发生，如部分切除甲状旁腺，或设法控制继发性甲状旁腺机能亢进，对缓解尿毒症症状有重要意义。3、“毒素”学说目前已知尿毒症患者体内有200多种物质浓度升高，可能有毒性作用者，约20种。这些物质都具有以下特点：①该物质能刊物化学鉴定及定量测定。②体内浓度含量比正常高。③高浓度与特异性的尿毒症症状有关。④实验证实该物质浓度与尿毒症患者体液内浓度相似时，出现类似毒性作用。慢性肾衰竭进行性恶化的机制其机制目前尚未完全弄清楚。肾功能恶化与基础疾病的活动性无疑地相关。但尽管基础疾病已停止活动，如GFR已下降到正常的25%左右，则肾功能会继续不停地减退，直到出现尿毒症，其减退是通过一个共同的途径。目前多数学者认为，当肾单位破坏至一定数量，剩下的“健存”肾单位的代谢废物排泄负荷增加，以维持机体正常的需要。因而代偿性发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过（肾小球内“三高”）。而肾小球内“三高”可引起：①肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，继而发生硬化；②肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，损害肾小球而促进硬化；③肾小球通透性增加，使蛋白尿增加而损伤肾小管间质。上述过程不断进行，形成恶性循环，使肾功能不断进一步恶化。这就是一切慢性肾脏病发展至尿毒症的共同途径。血管紧张素Ⅱ（angiotensin,AⅡ）在肾衰进行性恶化中起着重要的作用。在肾小球内“三高”时，肾素，血管紧张素轴的活性增高，而AⅡ是强有力的血管收缩物质，不论是全身循环AⅡ增多引起高血压，还是肾脏局部AⅡ增多，均可导致肾小球毛细管压力增高，引起肾小球肥大，继而引起肾小球硬化。此外，AⅡ还与血压无关地引起了下列作用：①参与了细胞外基质（ECM）合成，而ECM的过度蓄积则会发生肾小球硬化；②AⅡ会增加转化生长因子β1（TGF-β1）、血小板衍生生长因子（PDCF）、白细胞介素-6（IL-6）、血小板活化因子（PAF）、血栓素A2（TXA2）等生长因子、炎症因子和纤维化因子的表达，而TGF—β1是肾脏ECM合成和纤维化的决定性介质，会促使发生肾小球硬化。AII使肾小球毛细血管血压增高，会引起肾小球通透性增加，过多蛋白从肾小球滤出，近曲小管细胞通过胞饮作用将其吸收后，可引起肾小管损害、间质炎症及纤维化，以致肾单位功能丧失。研究显示，在培养中的近曲小管细胞吸收白蛋白后，可使生长因子、炎症因子和纤维化因子的表达增加。目前认为，蛋白尿是肾衰进行性恶化的一个重要因素。近年认为肾衰恶化速度与遗传有关，如血管紧张素转换酶基因与肾功能减退的速度有重要关系。慢性肾功能衰竭的中医辨病本病以恶心呕吐、纳呆、口有尿臭、尿夜多或少尿、水肿、腰酸、肢乏、神疲、头痛、烦躁、衄血、面色无华、肌肤甲错等为主要临床表现，可归属于中医学“关格”、“溺毒”、“虚劳”等范围。病机关键为三焦气化无权，湿毒瘀积滞留；病位在肾，波及五脏六腑。本病大都病情危重，预后差，表现为阴阳失调、虚实错杂之证。临床表现早期，往往仅表现为基础疾病的症状。1.残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状2.肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现3.透析可改善尿毒症的大部分症状，但有些症状可持续甚至加重各系统症状：1、胃肠道：是最早、最常见症状表现：a.厌食（食欲不振最早）b.恶心、呕吐、腹胀c.舌、口腔溃疡d.口腔有氨臭味e.上消化道出血等2、血液系统：a.贫血：是尿毒症病人必有的症状。贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行,促红C生成素（EPO）减少为主要原因b.出血倾向：可表现为皮肤、黏膜出血等,与血小板破坏增多，出血时间延长等有关,可能是毒素引起的，透析可迅速纠正c.白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱,,易发生感染，透析后可改善3、心血管系统：是肾衰最常见的死因a.高血压：大部分病人有不同程度高血压容量依赖型＋肾素依赖型可引起动脉硬化、左室肥大、心衰b.心衰：常出现心肌病的表现,水钠潴留；高血压；尿毒症性心肌病等所致c.心包炎：尿素症性或透析不充分所致，多为血性,一般为晚期的表现d.动脉粥样硬化：进展迅速，血透者更甚,冠脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生主要是由高脂血症和高血压所致4、神经、肌肉系统表现：a.早期：疲乏、失眠、注意力不集中等b.晚期：周围神经病变，感觉神经较运动神经显著c.透析失衡综合征：尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。5、肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称a.可引起自发性骨折b.有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等6、呼吸系统表现：a.酸中毒时呼吸深而长b.尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等7、皮肤症状：皮肤搔痒、尿素霜沉积、尿毒症面容,透析不能改善8、内分泌失调：a.由肾生成的激素下降b.在肾降解的激素可上升9、易于并发严重感染：感染时发热没正常人明显10、代谢失调及其他：a.体温过低：体温低于正常人约1oC（估计发热时应考虑）,基础代谢率常下降b.糖代谢异常：普通患者：糖耐量减低;糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降解减少）c.脂代谢异常：TC正常d.高尿酸血症：GFR<20，对尿酸的清除受损,发生痛风性关节炎的少见诊断检查1.检验血常规，血小板，出、凝血时间，凝血酶原时间，血尿素氮、肌酐、尿酸、二氧化碳结合力，血气分析，血糖(空腹、餐后2h)，血脂，血清钾、钠、氯、钙、磷、镁，碱性磷酸酶，血浆蛋白，蛋白电泳，尿常规、尿比重，24h尿蛋白定量，24h尿钾、钠、氯、钙、磷、尿素氮、肌酐、尿酸定量，内生肌酐清除率、晨尿渗透压测定。2.免疫学检查3.其他检查作眼底、心电图及双肾B超检查，必要时行肾核素检查，摄胸片、腹部平片及骨片。4.肾功能不全分期①代偿期：肾单位受损未超过50％。GFR50～80ml／min，Scrl33～177μmol／L，无临床症状；②失代偿期：GFR50～20ml／min，Scr达186～442μmol／L，临床上有乏力、轻度贫血、食欲减退等全身症状；③肾功能衰竭期：GFRl0～20ml／min，Scr451～707μmol／L，病人出现严重贫血，代谢性酸中毒，水电解质代谢紊乱；④尿毒症期：GFR＜10ml／min，Scr＞707μmol／L，临床上代谢酸中毒加重，全身各系统症状突出。治疗方案1.按肾脏病护理常规护理。2.注意神志、呼吸情况，有无鼻出血或皮肤、粘膜出血。有精神异常或抽搐、惊厥者须防止自伤，昏迷者按昏迷护理常规护理。3.饮食治疗。①给予低蛋白、高热能、富维生素饮食。应用蛋、奶等优质蛋白质，每日入量：内生肌酐清除率＞lOml／min、血尿素氮10.7～25.1mmol／L，血肌酐265.2～618.8μmol／L者，给予蛋白质25～35g／d；内生肌酐清除率5～lOml／min、血尿素氮25.1～36mmol／L、血肌酐618.8～884μmol／L者，给予蛋白质20～25g／d，每日热能最好保持在146kJ(35kcal)／kg以上。②在低蛋白饮食同时口