白癜风的发病机理与临床表现

白癜风的发病机理与临床诊断总论白癜风是一个古老的疾病，在长沙马王堆三号汉墓中出土的帛书《五十二病方》中就有记载，早在汉代称白癜风为“白处”为我国迄今为止对白癜风最早的描述与命名。直至隋朝《诸病源侯论》首次将此病正式命名为白癜风。现代认为白癜风是局部色素脱失而形成的大小不等、形状各异的白斑，亦有融合成大片；由于病变的严重程度、色素脱失的程度不同，白斑的色度亦不相同；白斑的数量及范围亦各不相同。各年龄段均有发病，但年轻人多见。男女均可发病，男女发病比例国内外各家统计有一定差距，有的统计男女发病比例近于1：1，有的约为3：2，朱光斗等统计1020例病例，男女发病之比为1：1.78，而山西省临汾地区医院统计男女病人之比为2：1。世界各国各地区及各种肤色的种族均有发病，但肤色深的种族似较白种人发病率高，黄种人据统计其发病率为1%左右，按此推算我国白癜风患者有千万余人，这一点便充分说明白癜风是一种常见病，多发病。其危害性不仅仅影响容貌，而且使患者承受难以忍受的心理压力，还影响着家庭、婚姻的稳定性。正常黑色素代谢为了较透彻的了解白癜风的原因、病理、发病机制，必须详尽，全面地了解皮肤黑色素代谢过程︰皮肤正常色素主要是表皮黑色素单位形成的黑色素。除此之外，还有其他两种色素︰①内源色素：包括脂色素、含铁血黄素、胆红素等，黑色素当然是包括在内源性色素之中。②外源色素：包括胡萝卜素，药物如阿平等过量可使皮肤黄染，另外纹身、煤粉、火药等异物沉着于损伤的皮肤之内，愈合其中。还有重金属（如砷、金、银、锌等）沉着症，均可使皮肤出现相应的颜色。以下是正常黑色素代谢的过程及其相关的一些问题。第一节表皮黑素单位表皮黑色素单位一般是由一个黑色素细胞及其周围的20～36个角朊细胞（角质形成细胞）所组成，具有黑色素形成、代谢、转运、脱落等功能，是表皮黑色素代谢的基本单位。一个黑素细胞向同一个黑素单位内的角朊细胞输送黑色素。在动物和人体的实验研究中，已证实表皮黑色素单位的存在。在不同部位的皮肤具有活性的黑素单位的数目差异较大，但每个黑素单位的黑素细胞和角朊细胞比例相差无几。－、黑素细胞（－）起源、分布、分类黑素细胞起源于胚胎的神经嵴，在发育的过程中，黑素细胞逐渐移行至皮肤，出生后便位居于表皮的基底层和毛囊外根鞘中下部及毛球、漏斗部。实验发现在妊娠两个月，在表皮内便可见到黑色素细胞；两个半月黑素细胞内有黑素体出现，并能制造黑色素。由于黑素细胞定居的部位不同，命名异不相同，在表皮基底层的黑素细胞称为表皮黑素细胞（EM）在毛囊内的黑素细胞称为人类毛囊黑素细胞(HFM).除所在的位置不同，二者在形态、分布、抗原表达、功能特性均不相同，这些研究成果倍受皮肤病学界的重视，对皮肤色素性疾病的发病机制，治疗等方面有较大意义。表皮黑素细胞的密度，随不同部位而不同，但对称部位分布的黑素细胞密度基本上相同。一般认为人的表皮基层有10～20亿黑素细胞，平均每平方厘米有1560个黑素细胞。黑素细胞在头面部，皱襞位较多，在背腹部较少，这一规律经研究证实无性别、种族差异。黑素细胞以有无树突分为两型：树突型和非树突型，二者的区别在于前者可将黑色素转移到角朊细胞，而非树状突型黑素细胞主要分布在色素膜，视网膜、脑膜之中，其中的黑色素不能向外转移，只存留在非突型黑素细胞内。黑素体是黑素细胞最具特征性的细胞器，存在于黑素细胞质内，是一个有膜的小泡，内含结构蛋白与酪氨酸梅，黑素体功能之一是形成黑色素，其二是黑色素转移到周围角朊细胞内的运载装置。㈡黑素体的形成黑素体的大小及形成由于人种不同而差异较大，目前有证据表明，黑素体形成可以分为以下三个过程：①首先在粗面内质网内形成前黑素体结构蛋白，并在黑素细胞核糖体上合成酪氨酸酶。②结构蛋白转运至滑面内质网运行处理、组装。③经处理、组装的结构蛋白和酪氨酸酶均运到高尔基复合体，再进行总组装，最后形成具有活性的黑素体，具有使酪氨酸转变为黑色素的能力。黑素体形成过程中依据其结构演变可分四期：Ⅰ期黑素体内含酪氨酸、蛋白基质的有膜小泡，并有沿其长轴排列的同心性板层。此期黑素体内尚无黑色素。Ⅱ期黑素体呈卵圆形小体，内含较多的具有周期性横纹的丝和板层内部结构进一步完善，但此期仍无黑色素形成。Ⅲ期在黑素体内的酪氨酸酶的作用下，酪氨酸演变形成黑色素，电子密集的黑色素沉积并遮盖黑素体的板层网。Ⅳ期黑素体内充满黑色素，即黑素化，呈电子致密的卵圆形小体，内部结构看不清，此期黑素体，便是通常所说的色素颗粒即成熟的黑素体。黑素体长度因人种不同而不同，白人为0.4∪g,而黑人则为0.8∪g.㈢黑素体转运方式黑素体成熟后，可能借助细胞质中微丝作用，较迅速将其集中于黑素细胞树突末端，随着树突末端的离断，色素颗粒（即黑素体）被释放。这种较特殊的释放色素颗粒的方式，称为胞突分泌，释放的色素颗粒立即被附近的角朊细胞和表皮干细胞所吞噬。由于黑色素细胞的胞突分泌，使黑素细胞的黑素颗粒明显减少。由于角朊细胞的吞噬作用，在其细胞内含有较多的黑色素颗粒。二、角朊细胞角朊细胞又称为角质形成细胞，角蛋白形成细胞。皮肤表皮细胞的形成、生长、成熟、角化、衰亡、脱落等正常演变过程，实际上是以角朊细胞正常演变过程为基础。表皮基底层的基底细胞具有极强的分裂能力，幼稚的角朊细胞就是由基底层细胞生发而来，进一步成熟为角朊细胞，较成熟的角朊细胞质优较多的线粒体，而高尔基复合体，内质网则不发达，胞质内还有较多的肌动蛋白丝和角质白丝束。黑素细胞突分泌的黑色素颗粒，被角朊细胞吞噬后，存在角朊细胞质内。角朊细胞的功用可概括有︰①角朊细胞与黑素细胞共同构成表皮黑素单位，参与黑色素的形成、代谢转运、脱落等。②角朊细胞与血管内皮细胞、真皮成纤维细胞、肥大细胞等均有分泌多种细胞因子的功能，如分泌生长因子、炎症因子，尤其是干细胞生长因子（SCF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、内皮素-1、白三烯C4神经生长因子等。这些细胞因子参与诱导毛囊外根鞘内的休眠状态的黑素细胞移至与白癜风斑处的表皮内，并使这些黑素细胞激活、增殖，使形成黑素素的过程中发挥重要作用，最终导致白斑处色素的再生。第二节黑色素代谢与调控黑色素形成黑色素是黑素细胞的黑素体内形成，黑素细胞内的酪氨酸是黑色素的主要的直接的原料，而酪氨酸的前身则是苯丙氨酸，当这种氨基酸之一缺乏，均会直接或间接的影响黑色素的合成，均可能引发皮肤色素代谢障碍，使色素脱失，甚或形成白癜风。酪氨酸在酪氨酸酶(TYR)作用下，氧化成多巴(Dopa),在TYR作用下Dopa进一步氧化成多巴醌，经过复杂的演变过程，最终形成由蛋白质，吲哚、醌等所构成的结构紧密的高分子聚合物即黑色素。以往认为黑色素合成是个较简单的生化过程，由单一底物（即酪氨酸酶）参与。近年来研究发现，酪氨酸酶有四个基因、构成酪氨酸酶基因家族，这个家族四个成员分别albino、brown、Slaty、Pmel-17,它们均定位于黑素小体膜上同一多酶复合体中，彼此相互作用、共同调控黑素细胞合成黑色素的质和量，这些发现从分子水平来认识上述色素障碍性皮肤病的病因与发病机制，对开辟基因治疗新途径是新有启发的。㈠酪氨酸酶基因家族与皮肤黑色素形成酪氨酸酶（TYR）基因家族非常古老，推测这些原因可能均已经过了时间的独立进化。Morrison研究的结论是TYR基因家族均来源于一个共同祖先基因，在进化中分成酪氨酸酶相关蛋白（TRP）-1和TRP-2,它们均含有两个高保守铜结合区，均属双核铜结合蛋白家族成员TYR基因家族的四个成员简述如下；1.albinoalbino位点编码的蛋白质，具有酪氨酸酶功能，若将albino基因转染指酪氨酸酶缺乏的细胞或酪氨酸酶有缺陷的细胞（如：成纤维细胞、无黑素的黑色素瘤细胞）内，便出现具有酪氨酸酶活性的蛋白质表达。用酪氨酸酶编码序列和有效调控元件组成小基因，来制备转基因鼠皮肤着色程度明显增加，黑素细胞内出现大量黑素颗粒。酪氨酸酶是一种含铜糖蛋白，具有酪氨酸羟化酶、多巴氧化酶、5,6二羟基吲哚氧化酶三种特征性催化性。2.Brownbrown蛋白即酪氨酸酶相关蛋白-1（TRP-1），其功能直至目前尚不清楚，目前认为外源性TRP-1互补DNA(CDNA)在黑素瘤细胞系中表达上调TRP活性，促进黑色素生成。在体外无L-多巴、低浓度的酪氨酸，若延长孵育时间，TRP-1显示明显的酪氨酸羟化酶的活性。L-多巴又是酪氨酸酶激活辅助因子。上述研究的结果说明，在酪氨酸酶没有被激活之前，第一个L-1多巴的来源是TRP-1显现出酪氨酸羟化酶的活性形成了第一个L-1多巴。3.SlatySlaty位点是编码TRP-2(酪氨酸酶相关蛋白-2)基因定为定位点。TRP-2的功能现已明确，它具有多巴色素异构酶(DT)功能，TRP-2在黑色素生成过程中，决定多巴色素（DC）是羟化而形成5,6-二羟基吲哚(DHI)对多巴色素下一步的演变发挥调节作用。4.Pmel-17定位于人的第12号染色体，是又645个氨基酸组成的蛋白质，该蛋白质中间有重复三次的26个氨基酸基序，该结构可能与蛋白质功能密切相关。（二）皮肤黑色素形成的调控黑色素目前主要分为两种，即黑∕棕色优黑素及红∕黄色褐黑。优黑素∕褐黑素转换机制与TYR（酪氨酸酶）活性有关，当TYR活性增高时，多巴醌的浓度随之增高，并与谷胱甘肽（GSH）迅速形成较多的谷胱甘肽多巴（GSH-dopa）,当酪氨酸酶活性过高，而r-GTP(谷氨酰转肽酶)活性较低时，可将大量的谷胱甘肽多巴转变成吲哚类黑色素，释放到胞质中，最终形成几乎是纯质的优黑素。（三）影响黑色素代谢的原因皮肤直接与外界相接触，受到外环境中的各种因素包括生物学、理化学因素的刺激，对黑色素代谢有直接或间接的影响。黑色素代谢竟然亦受遗传因素影响。以下简要介绍影响黑色素代谢的几种因素：1.遗传因素如酪氨酸酶活性缺陷。多巴多巴是酪氨酸酶在演变成黑色素过程中所产生的中间产物，在合成黑色素的生化过程中，多巴又发挥催化剂作用，促使黑色素形成过程顺利完成。参与黑色素合成的各种酶类及一些中间产物还有5,6-二羟基吲哚（DHI）、5，6-二羟基吲哚羟酸等对黑素代谢均有影响。3.角朊细胞形成和分泌的各种细胞因子如干细胞生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、内皮素-1.白三烯C4、神经生长因子等对黑色素形成、代谢均有调控作用。4.硫氢基具有抑制黑色素生成作用，硫氢基（SH）在正常表皮中以还原型谷胱甘肽的形式存在，它能与酪氨酸酶中的铜离子结合，使酶活性受到抑制，从而使黑色素形成受到影响。当紫外线或阳光照射时，能使SH减少，使黑色素形成增多。重金属金、银、砷等，可能皮肤色素沉着，可能的机制是这些重金属能与SH结合，减少SH与酪氨酸酶中的铜离子结合，使该酶活性升高，黑色素形成增多。5.微量元素目前对人体微量元素的研究颇多，其重要性逐渐给予了正确评价，白癜风患者血清铜、锌、钙、镁等离子均较明显降低。在黑色素形成过程中铜、锌是不可缺少的微量元素。实验表明铜的含量较正常人明显减少。上述的重金属元素也直接或间接的影响黑色素形成。以上各种资料均说明微量元素在皮肤色素代谢中的重要作用。6.内分泌激素激素对黑素代谢的影响是明显的与肯定的。（1）性激素能促使黑素形成与沉着，使皮肤的颜色加深；尤其是雌激素与孕激素联合应用更为明显，如妇女在妊娠、分娩、哺乳期，使原有的局限性白斑迅速扩大，波及到腰、腹部及双侧乳房全变白，如同乳罩样呈瓷白色，病灶迅速发展与该病人的特殊时期内分泌特殊变化有密切关系。临床统计女性病人较男性发病早5年，这也间接的说明女性内分泌改变对皮肤色素代谢的影响是很明显。（2）甲状腺素：参与黑色素代谢过程，在酪氨酸生物化学演变过程中，发挥氧化剂作用，使黑色素生成增多。（3）促黑色素激素（metanocyiestimulatinghormoneMSH）：促黑色素刺激使脑下垂体中叶形成，具有提高血中铜离子含量，并能刺激酪氨酸酶的合成，MSH可能还有直接参与黑素的代谢；白癜风病人肌肉注射促黑色素激素（促黑素），正常皮肤颜色显著变黑；而白斑的颜色却无变化，这很可能是因为白斑部位已无黑素细胞，MSH在病灶处便不能发挥增色作用。推测MSH使皮肤颜色变黑很可能是直接作用于黑素细胞。实验也证明无论a或是B-MSH均不能使用每平方厘米中的黑素细胞的数目增加，说明MSH的作用是提高黑素细胞功能，使黑色合成增加，并促使其沉着。尤其是人毛囊无功能黑素细胞，在MSH外用涂擦治疗后，会变成具有生成黑色素功能的黑素细胞。使患者首先在白斑区毛孔形成色素，呈点状与岛状，然后逐渐扩大。（4）松果体素（melatonin,褪黑素）：该激素是松果体分泌的一种具有生物活性的激素，褪黑素可抑制黑色素形成。正常褪黑素与促黑素激素处于动态平衡，保持正常肤色。当精神受到严重创伤时或情绪高度紧张时，褪黑素生成增多，从而使黑色素生成减少。（5）促肾上腺皮质激素，雌激素、孕酮等对黑色素细胞均有刺激作用，使黑素细胞合成色素增多，并促使黑色素沉积于皮肤。7、角朊细胞及其细胞内黑色素代谢产物，已反馈方式或其他方式，对黑素细胞发生影响，调控黑素细胞活性；而黑素细胞内的黑素体形成，在很大程度上和角朊细胞演变成角化细胞及其脱落速度有较密切关系。当黑素细胞受到某种因素影响，黑素细胞与角朊细胞接触过于密切，可使皮肤色素沉积过多。若因皮肤的炎症、水肿等，角朊细胞形成加速，与黑素细胞接触不良，接触时间短，致使皮肤色素沉着减少，肤色变白。8、神经精神因素一些动物如：蛙、蜥蜴、鱼类等可迅速发生皮肤颜色的变化，实际是受神经调控所致，实验证明交感神经通过去甲肾上腺素等作用，使黑素体迅速集中于黑素细胞中央，致使肤色变浅；而副交感神经可使黑素体复位，使肤色变深。人类节段型的白癜风其白斑部分布是按皮神经分布，呈节段分布，提示神经因素参与皮肤黑素代谢。精神情绪波动对皮肤色素代谢有影响，而对部分人群来说精神情绪对色素代谢关系相当密切。临床部分白癜风病人的发病或发展之前可寻觅到精神情绪的严重波动。精神受到严重创伤，可使白癜风发生或白斑扩大。9.前列腺素对黑素细胞增殖有较明显影响，其中前列腺素E2能使黑素细胞增殖，使其密度明显增加，前列腺素E2还有促进黑素合成增多的作用。除此之外前列腺素E2还能影响角朊细胞和朗格罕斯细胞。而前列腺素D2对黑素细胞增殖影响较小。前列腺素E2是炎症渗出液的一种成分，故在紫外线照射后及在炎症之后皮肤色素沉着明显，因此提出将前列腺素E2制成某种制剂，用来治疗白癜风等色素脱失性皮肤病，或许是一种疗效明显的药物。（四）皮肤黑色素的功能1.黑色素散射和吸收紫外线，使皮肤深层组织免遭紫外线的损伤，发挥遮光剂的作用。同时黑色素还能消除皮肤内的因紫外线照射而形成的自由基，减少或消除自由基的损伤作用。黑色素不但可以消除短波紫外线〔波长＜300nm〕损伤，还可以冲淡长波紫外线和可见光作用。皮肤细胞（黑素细胞和角朊细胞）核附近的黑色素能减轻光子对细核的直接撞击，保护了细胞核内的脱氧核糖核酸，而后者易受损伤。2.黑色素吸收日光中的热能，并将热能转输到体内，维持人的体温。但在酷署季节，黑色素的沉着增加了机体对热能的负荷。实验证实黑人吸收阳光的热能较白人多30℅.3.黑色素沉着可降低维生素D的合成，黑人儿童易患维生素D缺乏症，白人儿童相对有利合成维生素D，不易患钙代谢障碍。4较黑色的或黑色的皮肤保护人类，在森林中免遭动物伤害。因此，有的学着认为黑色素的沉着是人类在进化过程中对外界环境的一种适应。二、黑色素与皮肤的色泽皮肤的颜色取决以下几个因素：①皮肤中黑色素的含量；②皮肤血管分布的疏密与深浅；③皮下脂肪的厚度；④皮肤固有的颜色，即由胡萝卜素等所显现的黄色。其中最重要的是黑色素形成与沉着的数量，黑色素的形成又取决黑素细胞的活性与能力。不同的性别，不同种族皮肤中的黑素细胞包含量（数量）上没有显著差异，但同一个体不同的部位的皮肤中黑素细胞含量不同。如阴茎包皮黑素细胞2400个/mm2、头部2000个/mm2。四肢1150个/mm2、驱干900个/mm2.种族不同，个体不同皮色不同，这并不取决黑素细胞的多少，而主要取决于黑素细胞活性及黑素体的多少、大小以及黑色素的多少。特别是在角朊细胞内黑素体的数量、大小、分布、运转、分解的速度。黄种、白种人黑素体成群的分布于角朊细胞内。每个人皮肤的颜色即色素沉着的程度主要取决遗传，包括基本肤色和紫外线照射引起的色素沉着程度均决定于遗传因素。人类在一生中，皮肤颜色随年龄，增长而变化，大致可分为以下几个期：①新生儿：在这一阶段皮肤颜色一般无大变化，有的新生儿因在胚胎发育期，在胚胎某一局部，黑素母细胞增生活跃，聚集较多，形成胎记，青痣或蒙古斑等，随年龄增加，胎记等多可自行变浅或消失。②婴幼儿期：黑素细胞代谢进一步增强，黑色素沉着逐渐增多。③青春期：因内分泌变化，而影响肤色，原有的色素痣颜色变深变暗，面积也可扩大。④中、老年期：黑素细胞代谢可降低，黑色素形成减少，老年人皮肤可出现滴状白斑，以及头发变白，但也可以出现老年斑、痣等。第二章病因与发病机制白癜风的病因迄今尚不是十分明确，近年来通过基础医学与临床医学多学科、多方面的宏观与微观的研究提出了不少有价值的学说和观点，为揭示白癜风病因与发病机制做了大量的工作，认为白癜风的发生、发展并非单一因素造成，它的发病机制是复杂的。第一节黑素细胞自毁学说黑素细胞主要功能是形成黑色素，人体正常与健康的肤色是黑色素合成与代谢平衡的结果。当黑色素细胞功能障碍或结构破坏，黑色素形成减少或停止；但是黑色素降解与破坏依然进行，其结果皮肤色素变淡或脱失，便可引发白癜风。随着化学工业的发展，化工产品不断增多，生产与生活几乎离不开这些产品，例如：氢醌单苯醚是生产橡胶的氧化剂；橡胶制品广泛用于生产与生活之中；戴橡胶手套易使手的皮肤脱色，使用避孕套可使女性患外阴白斑。取代酚类是毁坏黑素细胞的物质，可是该物质却广泛应用于生产与生活之中。黑素细胞内的酪氨酸也是一种酚类化合物，它的羟基对位有烷基—羧酸侧链，在酪氨酸酶的氧化作用下，形成中间产物——醌类化合物（黑色素前体），这些代谢过程的中间产物的一部分，被还原成半醌游离基，具有细胞毒性作用，能使脂类及脂蛋白类等构成的细胞器的膜乃至细胞膜遭到损伤，例如细胞器溶酶体的膜，受到黑素形成过程中产生的这些中间产物的作用，便会遭到破坏，溶酶体内的消化酶便释放到细胞浆内，进一步损伤其他细胞器，甚至整个细胞。这些中间代谢产物又是黑色素形成过程中必须经过的步骤，没有这些中间产物便不能形成黑色素，酪氨酸在酪氨酸酶的催化下经过中间产物，最终形成黑色素是在黑素细胞内的黑素小体进行的，值得强调指出的是在黑素小体外有一完整的包膜，是这些具有细胞毒性作用的中间产物，不致泄露到细胞浆内发挥其毒害作用。黑素小体膜遭到损伤原因不外是内因与外因，例如黑色素中间代谢产物的积累与紫外线照射均可使黑素小体膜遭到损伤，失去完整性，从而使黑素小体内的中间代谢产物漏泄到细胞浆内，细胞器与整个细胞遭到损伤破坏，这些现象已得到实验证实。当这些中间代谢产物泄漏到细胞浆内以后，由于黑素细胞对这些具有细胞毒性作用的中间代谢产物的敏感性不尽相同，所以不是所有黑素细胞全部损伤；其原因可能和遗传有关，即清楚自身的细胞毒性物质的生化过程可能存在先天性缺陷。半醒类物质对黑素细胞可能具有双相作用，动物试验表明，在皮肤涂擦氢醌单苯醚，一方面可使黑素细胞及其生成的黑色素数量增加，这可能是半醌类物质影响下，刺激前列腺素的形成，而后者可促进黑色素的合成；如果这些半醌类等毒性物质（如氢醌单苯醚）外涂量过大、用药时间过长，黑素细胞便会遭到破坏，这便是双相作用的另一方面。或者由于接触醌类物质（或酚类物质）机体，清楚自身细胞毒性物质的生化过程又存在着先天性缺陷，体内这些毒性物质的生化过程又存在着先天性缺陷，体内这些毒性的作用便大增，黑素细胞遭破坏，这是黑素细胞自毁学说的一种说法。在黑素细胞自毁过程中可能有免疫反应参与，即破坏了的黑素细胞又成为抗原，通过免疫机制形成抗黑素细胞抗体，使黑素细胞受到免疫反应的损伤，出现恶性循环，黑素细胞受损愈来愈多，愈来愈重第二节自身免疫学说在白癜风的发病机制及病因学的研究中，自身免疫的研究是重点之一，研究已步人超微结构及分子水平，以下就其几个主要方面做简单介绍：一、血清中抗黑素细胞抗体的发现抗黑素细胞抗体破坏黑素细胞机理也可能与以下两点有关：①抗体直接与黑素细胞的选择性表达的抗原结合，针对黑素细胞发生主动作用；②抗体与黑素细胞及其他对照细胞上均有表达的抗原相结合，然而白癜风患者的黑素细胞对免疫损伤更敏感。有的学者在白癜风患者血清中还发现抗黑素细胞浆抗体及角朊细胞（角质形成细胞）抗体，它们对黑素细胞损坏作用均不及抗黑素细胞抗体，但它们确是白癜风这种疾病的严重性、活动性的一个标志。二、其他自身抗体白癜风病人血清中含有多种器官特异性抗体，其阳性率较正常人群显著增高,自身抗体阳性率高达40%。用免疫荧光技术观测80例白癜风病人时发现，有抗肾上腺细胞质抗体者占3.8%，抗甲状腺细胞质抗体者占27.5%，抗甲状腺球蛋白抗体者占8.75%，抗胃壁细胞抗体者占21.25%，抗胰岛细胞抗体者占7.2%，抗甲状腺微粒体抗体者占20%，另外还有抗核抗体、抗双链或单链DNA抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肌动蛋白抗体、抗RNA抗体、抗Poly(I)抗体及抗Poly(G)抗体等。国内靳培英等检测结果发现：泛发型与局限型白癜风患者TG（抗甲状腺球蛋白抗体）、TM（抗甲状腺微粒体抗体）及ANF（抗核因子）的阳性率与正常组相比较，显著增高。上述结果足以说明泛发型与限局型白癜风的发病与自身免疫相关密切；而段节型则与外伤有关。三、郎格罕细胞白癜风病灶边缘集聚密度较高的郎格罕细胞(LC)，该细胞具有抗原摄取与呈递功能，是抗原呈递细胞，郎格罕细胞参与变态反应、免疫反应，在许多皮肤病的发病中发挥着重要作用。同时有理由认为郎格罕细胞参与白癜风发生、发展，并发挥着一定作用。在研究中还观测到角朊细胞、黑素细胞在变性、毁坏后产生并释放某些细胞因子，具有刺激郎格罕细胞增殖活跃的作用。四、对称性皮肤淋巴瘤学说免疫机制引发白癜风，是抗黑素细胞抗体参与的免疫反应，导致黑素细胞损伤，这只是研究的一个方面。新的观点提出：白癜风可能是一种原发于T淋巴细胞的疾病。并提出白癜风病灶对称发生的机制，他们根据动物循环淋巴细胞亚群，定居部位是受到该部位血管内皮细胞上的特定分子所决定，提出淋巴细胞在机体解剖对称部位定居而引发局部反应，因此认为白癜风和其他一些对称发生的皮肤病一样，可能均是一种良性淋巴瘤。其肿瘤性的淋巴细胞选择性地在身体解剖对称部位定居和增殖，继而引起黑素细胞损伤。五、伴发其他自身免疫性疾病部分白癜风病人或其亲属伴发与自身免疫相关的疾病，如甲状腺功能亢进、甲状腺炎、自身免疫性溶血性贫血、斑秃、银屑病、类风湿性关节炎等，其中并发甲状腺疾病者较多，约占7.5%。有学者报告：白癜风患者自身免疫性疾病发生率较非白癜风病人高1000倍这点较充分的说明白癜风病人自身免疫的异常。据观察自身免疫性疾病患者中的白癜风的患病率比一般人高IO~15倍。六、白斑区表皮基底层有免疫复合物沉积病理研究，发现病灶区域基底层有IgG或补体C3沉积，其发现率前者为55.5%，而补体C3沉积发现率为33.3%,此现象说明白癜风发病与免疫反应密切相关。七、免疫抑制剂如肾上腺糖类皮质激素及氮芥等治疗白癜风及其并发的过敏性或免疫性疾病有一定疗效。八、人类白细胞抗原与白癜风易感性有关研究表明人类白细胞抗原(HLA)与白癜风的易感性有关，认为白癜风患者中人类的细胞抗原基因位点在DR4。九、其他体液免疫与细胞免疫改变白癜风患者免疫学的改变是全方位的，血液中除发现多种自身抗体、表皮基底层可见免疫球蛋白颗粒沉积，以及免疫复合物沉积外，其他体液与细胞免疫均有明显变化。体液免疫变化主要表现为：IgG、IgM等升高。李志强等为探讨白癜风的自身免疫性发病机制，用免疫组化法检测了白癜风患者血清中抗黑素细胞IgG、IgM抗体，并以吖啶橙／溴化乙啶细胞染色法观察补体介导的白癜风血清对黑素细胞的损伤作用。结果发现25例活动性寻常型白癜风患者血清中有19例(76%)检测出抗黑素细胞1gG抗体，明显高于稳定期白癜风(X2=7.66，P<o.ool)及正常人对照血清(X2=12.71，P<o.o1)，胞浆与胞核均匀着色。21例(84%)出现抗黑素细胞IgM抗体，阳性率明显高于稳定期白癜风血清（X2=24,35，P<O.01），呈胞浆着色模式。20例稳定期寻常型白癜风血清有7例(35%)出现抗黑素细胞IgG抗体，2例(10%)出现IgM。10例正常人对照血清仅有1例出现弱的IgG抗体染色，未检出IgM抗体。所有待检和对照血清均不与成纤维细胞反应。白癜风血清中出现的抗黑素细胞抗体应是针对黑素细胞多种成分，其中有些针对的是黑素细胞膜抗原的抗体（即以往称之的黑素细胞抗体），这些抗体可能是导致黑素细胞破坏的始动因素。黑素细胞被破坏后会释放出特有的胞浆成分，如酪氨酸酶等做为抗原，刺激免疫系统，便产生针对这些抗原的抗体。血清中的这些抗体可以反映黑素细胞被破坏的程度，又可反映疾病的活动性，这一设想与白癜风患者外周血中检测到高滴度的酪氨酸酶抗体，其滴度与疾病的活动性平行观察相符合。而疾病的稳定期黑素细胞破坏减弱或停止，因此释出的酪氨酸酶等抗原减少，抗体的滴度便随之下降。近半数的活动期患者血清，可以通过补体有效的杀伤体外培养的黑素细胞，推想这些抗体在体内可能也有类似的作用，这些抗体便是白癜风患者导致黑素细胞破坏的病理性抗体。上述资料与其他国内外资料证实部分白癜风患者血清中酪氨酸酶抗体是客观存在的，此酶与白癜风临床类型和分期密切相关。此事实较充分揭示白癜风的发病自身免疫机制，为白癜风免疫治疗提供了根据；同时酪氨酸酶抗体还可以作为白癜风活动性的一个指标。酪氨酸酶做为酶具备自身抗原的条件：①酪氨酸酶是黑素合成的关键酶，在黑素合成过程中呈现酶的活性，即具有酶的活性；②无论是从恶性黑素瘤细胞或正常色素细胞来源的酪氨酸酶，在暴露于免疫系统中可以做为产生自身抗体的靶抗原；酪氨酸酶与蛋白酶无交叉反应，提示抗酪氨酸酶抗体对酪氨酸酶是特异性的，并具有免疫原性；eq\o\ac(○,3)能诱导识别自身的抗体。实验资料表明抗白癜风抗体和抗黑素瘤抗体作用在色素细胞上有相同的抗原，并且这些抗原能在黑素细胞、黑素瘤细胞上表达。白癜风黑素细胞抗体既能溶解黑素细胞，又能有效的破坏黑素瘤细胞；而黑素瘤细胞抗体也能与正常黑素细胞结合，并能诱导黑素瘤患者产生白癜风样白斑，酪氨酸酶抗体则是二者之间的桥梁。大多数急性白癜风及黑素瘤患者的黑素细胞抗体与黑素瘤细胞的抗体，在体外是通过补体介导的细胞毒作用，以及抗体依赖细胞毒作用杀伤黑素细胞。与白癜风相关的黑素细胞抗体相对的特异性抗原分为两大类：①胞浆抗原：包括酪氨酸酶抗原、酪氨酸相关蛋白-1(TRP-I)抗原，也称为gp75蛋白，以及酪氨酸相关蛋白-R(TRP—R)抗原，有研究提示TRP-2与白癜风的病理机制有关。实验研究指出TRP-R的自身抗体与TRP-2或酪氨酸酶均可发生反应，即酪氨酸相关蛋白-2与酪氨酸酶存在抗原交叉作用。②胞膜抗原：1992年发现白癜风抗黑素细胞抗体，可以针对黑素细胞表面的1个或多个抗原成分。在早期有人认为这些抗体主要存在于黑素细胞膜上。目前除此以外认为酪氨酸酶抗体在白癜风发病中也发挥重要作用。在学者们注重白癜风的自身免疫功能障碍的同时，季素珍等检测了33例白癜风患者血清中可溶性白细胞介素2受体（SIL-2R）水平，人们都知道白介素2受体是由激活的T细胞释放入血循环的一条多肽链，IL-2R不仅出现在细胞的表面，也可溶于血液和培养的上清液中，前者称细胞膜IL-2R（mIL一2R），而后者称细胞可溶性IL-2R(SIL-2R)。目前认为SIL-2R水平高低与T细胞激活有关，SIL-2R明显增高可为自身免疫性疾病一种表现，并与自身免疫性疾病活动有关。十、B2一微球蛋白增高B2一微球蛋白（B2-M）在寻常型白癜风显著增高，活动期尤甚。B2-M是一种低分子量蛋白，体内所有的有核细胞几乎均能合成，但50%左右是来源于淋巴细胞。B2-M也是有核细胞膜上的组织相容性抗原(HLA)的一部分。在正常新陈代谢中B2-M于B2一M与HLA（白细胞抗原）分离后释放入血，正常人B2-M合成释放与代谢速度非常恒定，无性别差异，年龄在60岁以下者，血清B2-M浓度无显著性变化，60岁以上者随年龄增长而增高。B2一M增高进一步支持白癜风的发病和自身免疫改变有密切关系。①寻常型活动与稳定期白癜风患者血清B2-M水平均显著升高(P<o.ol)，活动期较稳定期升高的更显著(P<o.ol)节段型白癜风患者血清B2-M水平无显著性变化(P<0.05)；③寻常型白癜风血清IgG、IgA、IgM浓度显著高于对照组(P<0-01)；④节段型白癜风除血清IgG浓度稍升高外(P<o.05)，IgA、IgM浓度无显著性变化(P>0.05)。依据上述分析，寻常型癜风患者血清B2-M升高的原因可能是由于患者血清中存在自身抗体，从而使黑素细胞、淋巴细胞等有核细胞过多的破坏，血清中p2-M浓度才显著增高，白癜风活动期尤甚，稳定期也存在着自身抗体，所以稳定期血清中p2-M也增高。从上述分析不难得出下述结论：①寻常型白癜风患者B2-M、IgG、IgA、IgM浓度均增高，说明此型白癜风的发病与自身免疫有关，与体液免疫功能亢进有关。②寻常型白癜风无论是活动期，还是稳定期均有自身抗体存在，上述体液免疫指标均较显著升高，这在一定程度上回答了白癜风在临床上为什么稳定期、活动期反复交替出现；也回答了白癜风复发率较高的可能原因。③B2-M与寻常型白癜风病情活动程度有一定关系，所以B2-M含量的多少，似可做为判断白癜风病情的一个指标。④节段型白癜风病人血清中pz-M、IgA.IgM均无改变，故可以认为节段型与寻常型的发病机制不同，前者倾向于神经源性的说法，但不能完全除外自身免疫因素参与节段型白癜风的发病。第三节角朊细胞学说白癜风患者皮肤的角朊细胞（角质形成细胞）形态学改变包括：细胞外颗粒物质沉积和空泡变性等这些变化在白癜风发病机制中起到一定作用。①角朊细胞吞噬黑素小体能力降低，吞噬黑素细胞树突顶端的Ⅲ期与Ⅳ期较成熟与高度变黑的黑素小体能力降低。并使黑素小体转移、皮肤色素沉着均发生明显障碍。黑素小体转移障碍为白癜风皮肤脱色提供了十分直接发病原理的假说。②角朊细胞钙摄取不足，白癜风皮损中，细胞外液钙离子浓度增加，因此抑制膜相关性硫氧还蛋白还原酶活性，该酶活性降低，可使角朊细胞形态学改变，吞噬、转移黑素小体等功能发生障碍，从而影响黑素沉积，使皮肤色素脱失。③角朊细胞形成的细胞因子，影响黑素细胞行为。角朊细胞还能形成肾上腺素类物质，影响黑素的代谢、分布等，参与白癜风形成。④角朊细胞合成细胞外基质成分发生改变，如使黑素细胞粘附减弱，最终导致黑素细胞减少甚或消失。第四节神经介质学说神经化学介质如肾上腺素、去甲肾上腺素等对色素代谢均有一定影响。在上述神经介质影响下鱼、两栖类等动物肤色变白。其机制经实验证明是交感神经系统通过去甲肾上腺素等的影响，使黑素细胞内的黑素体迅速集中在黑素细胞中央，使肤色变浅，而副交感神经系统兴奋则使黑素体复位，使肤色变深。另外上述神经介质或某些儿茶酚胺类物质，可抑制多巴反应，使黑素形成过程发生障碍。第五节化学物质作用在生活和生产过程中接触酚类化合物，以及硫基氨、硫醇、氢醌单苯醚、含巯基的二巯丙醇等化学物质均可抑制黑色素形成，使白癜风发病。第六节微量元素学说微量元素学说认为白癜风的发病与微量元素如铜、锌、钙、镁等有关。众所周知，酪氨酸酶是黑色素形成过程中不可缺少的氧化酶，而该酶含有铜元素，如果铜缺乏，酪氨酸酶从结构上、功能上均要发生异常变化。另外在黑色素合成过程中一些氧化酶含有锌离子，黑素颗粒内也含有锌，且含量较高，因此铜、锌元素在黑色素化学合成过程中具有相当重要的作用。缺铜、锌可能是白癜风发病因素之一。人体缺铜的原因多种多样，可归纳以下几种：1．饮食中缺少铜离子，使之摄入不足。如兄弟_二人在某地工作，日常饮用含铜量明显低的水，双双患上的白癜风，其中一人易地工作后，白癜风不治自愈。农作物施氮肥，其中的氮与铜相互影响，从而使农作物吸收和利用铜元素受到较严重的影响，造成农作物含铜量明显减少，人们食用这种农作物，铜的摄入量则不足。食物中缺乏维生索B6或磷酸盐增加，均影响铜离子吸收，从而使人体内缺乏铜元素。日常生活较少使用铜制炊具或餐具，也是使食入的铜离子减少的原因之一。2．锰、铁、钼等元素摄入增多会导致铜离子利用受到影响。3.含有巯基的药物如二巯基丙醇等能与酪氨酸酶中的铜离子结合，使该酶活性降低或消失，最终导致黑色素形成减少。4．现代生活的快节奏神经情绪紧张，交感神经化学介质分泌增多，因此铜离子消耗增多，使缺铜的机会增多。第七节原料缺乏学说酪氨酸是黑色素的直接原料，而酪氨酸的原料则是苯丙氨酸。临床观察发现白癜风患者血清中的苯丙氨酸明显减少。若在患者食物中多补给黑豆或含苯丙氨酸较丰富的豆类等食物，白癜风病灶区内形成色素斑点以及色素斑点融合成片的机会便会增加。酪氨酸是黑色素形成中的必需元素，酪氨酸酶是合成黑色素化学反应中重要的氧化酶，因此当酪氨酸缺乏，酪氨酸酶功能障碍均可引发白癜风。第八节神经精神学说苯丙氨酸形成酪氨酸后，在酪氨酸酶的作用下，形成多巴，其后的代谢演变有两条途径：其一是最终形成黑色素；其二则是形成儿茶酚胺类神经介质。两条途径，两种结果，对皮肤色素的影响也是截然不同。当精神紧张、情绪波动时，交感神经便会高度兴奋，此时多巴的代谢走入第二个途径，最终形成儿茶酚胺类物质、肾上腺素类物质增多，争夺了较多的形成黑色素的原料，即形成黑色素的原料及中间产物明显减少。另外所形成的肾上腺素类物质本身又有脱色作用，白癜风皮损处，角朊细胞表达的B一肾上腺素能受体较正常皮肤区的角朊细胞明显增多，这与细胞外钙离子浓度升高密切相关。并提示B2一肾上腺素能受体与儿茶酚胺能受体，在白癜风发病中起到一定作用。第九节遗传学说临床工作者在调查中发现，白癜风患者有家族史者占18.8%一40.0%。在白癜风病因学的研究中，关于遗传倾向国内外屡有报道。有学者报道单卵双生子其中一个患有白癜风，另一个也患白癜风，故认为本病是常染色体显性遗传，并明确认为白癜风具有明显的遗传倾向。第十节竞争性抑制苯丙氨酸羟化酶理论有的学者认为白癜风患者表皮4a-羟基四氢生物蝶呤脱水酶活性降低，导致7-四氢生物蝶呤过多。7-四氢生物蝶呤能竞争性抑制苯丙氨酸羟化酶，阻碍苯丙氨酸转化为L—氨酸，造成黑色素合成原料缺乏，黑色素因此合成减少。同时该物质能使角朊细胞形成与释放较多的儿茶酚胺等物质。这一理论提示白癜风的表皮黑素细胞只是功能障碍，甚或只认为是黑色素原料缺乏，而黑素细胞结构、功能均无异常，这与病理学家的研究相差甚远。第十一节微循环学说人体微循环异常与许多疾病均有密切联系。白癜风与微循环的相关性。认为长年受压部位如裤带紧缩的腰部、束袜带处皮肤易患白癜风，主要原因是受压部位微循环障碍。第十二节自由基损伤学说不利的微环境因子诱导黑素细胞向白斑周围或毛囊内移行逃避，只有少数不能游移的黑素细胞，才做为不利的环境因子的靶细胞而遭到破坏，这些不利环境因子主要包括氧自由基及免疫介导细胞毒等。自由基系指化合物分子中的共价键，在体内代谢过程中，发生均裂后形成的外层轨道具有不成对电子的原子或原子团，具有极为活泼的化学性质，可与生物膜、生物大分子（如核酸、蛋白质等）结合、交联，使其结构改变，从而造成细胞损伤。生物膜中的不饱和脂肪过氧化是自由基诱导，是引发细胞、组织损伤的关键，这个过氧化反应产生的脂质过氧化物（PO）可导致生物膜流动性、通透性及完整性的破坏，进而使膜的双层结构断裂，破坏了细胞膜及破坏了溶酶体膜，释放出大量的溶酶体酶，细胞、组织的基质被其水解、破坏。局部组织损伤、细胞损伤后继发的再释放出脂质过氧化物，又继发的引起组织损伤，周而复始，形成恶性循环。如果这个恶性循环发生在表皮，发生在黑素细胞及角朊细胞便可能引发白癜风。第十三节黑素细胞结构，功能固有缺陷学说在14例白癜风患者的白斑边缘、外观正常的皮肤取材活检，做黑细胞长期培养，与对照组比较，发现78.6%病人黑素细胞器结构异常，包括粗面内质网(RER)扩张，出现环状粗面内质网，黑素小体内膜间隔形成等。粗面内质网较正常对照组扩张1.5—2.8倍，粗面内质网的扩张无论在活动期、静止期或是恢复期均可发现。以上研究结果揭示，白癜风的黑素细胞可能有遗传缺陷，黑素细胞异常改变并非代谢异常，或环境有害因素所诱发。第十四节黑素细胞生长因子缺乏学说体外实验证实，角朊细胞与黑素细胞混合培养，能明显促进黑素细胞的生长，这一点与角朊细胞能分泌多种细胞因子有密切关系，其中包括黑素细胞生长因子。维持黑素细胞正结构与功能，需要在局部或循环中存在某些必要的成分，例如黑素细胞生长因子，如果这些成分缺乏，黑素细胞结构、功能就可能出现异常，就有可能引起白癜风发病。第十五节应激假说在临床中遇到不少的病人，在白癜风发生前或白斑扩大前均有极度紧张的情况发生，紧张状态能使肾上腺素合成增加，最近发现皮肤的角朊细胞也能形成肾上腺素。紧张或者说是应激能够使促肾上腺皮质激素及皮质激素分泌增多，因此血糖增高并反馈性促使胰岛素分泌，间接引起大脑的L-色氨酸增加，5-羟色胺合成便增加，而后者的代谢产物就是褪黑素。褪黑素受体活动增强可使一些酶的活性增强，这些酶的作用是先抑制后促进黑色素的生成，从而导致黑色素代谢的中间产物在黑素细胞内蓄积，具有毒性的中间产物促使黑素细胞消亡，进而导致白癜风的形成。第十六节感染假说麻风浅色斑与白癜风的色素脱失很相似，推想黑素细胞受到与麻风相同或相似的感染因素的影响，遭到破坏使色素脱失而出现白斑。第十七节内分泌学说神经、内分泌参与很多疾病的发生发展，反过来很多疾病的发生发展或早或晚、或隐蔽或明显引起神经、内分泌功能障碍。白瘢风的发生、发展也是如此，有的学者断定白瘢风的发生、发展均有内分泌因素参与。经统计育龄期女性患者中42.83%伴月经紊乱，46.88%初发于12~20岁的白癜风与月经初潮同时发生，44—55岁停经的女性中45.71%白癜风与闭经同时发生。76例白癜风患者测定了睾酮与雌二醇，异常的结果也支持女性白癜风的发生似与这些内分泌变化有关。第十八节黑素细胞增殖与移行异常体外细胞培养实验证明，黑素细胞平均倍增时间为3周，黑素细胞的转换与增殖相当缓慢。在体内、外的一些有害因素，包括：内在因素有角朊细胞产生的细胞因子异常、角朊细胞合成的细胞外基质成分的改变、自然生长因子与碱性纤维母细胞生长因子(bFGF)减少等；外在因素有免疫因素、化学毒物等，直接或间接作用于黑素细胞，使之增殖更加缓慢，因此黑色素生成减少，造成皮肤脱色。第十九节黑素细胞凋亡异常目前关于细胞凋亡的研究取得了较迅速进展，受到相关领域、学科的重视。细胞凋亡是细胞衰老、死亡过程的主要形式，是生物体内细胞生理性调节机制之一，调节体内细胞数量。人体从胚胎发生、发展至胎儿降生之后的生长发育，细胞组织要发生无数次变化，不断的生长，又不断凋亡清除多余的不必要的组织细胞，细胞凋亡是细胞清除的主要的正常途径。当细胞凋亡调节障碍，将导致畸形或肿瘤的发生。根据以上观点，推测白癜风是黑素细胞凋亡数量增多，使黑素细胞丧失合成黑色素的功能，从而形成白癜风病灶：而恶性黑素细胞瘤则是黑素细胞凋亡遭到抑制，机体不能及时清除过多的、受损的或危险的细胞（如癌前细胞），致使黑素细胞恶性增生。第二十节可能的诱因在外界环境许多因素的影响下，人的肤色会不断变化，有的因素诱发白癜风的发病。由于白癜风的病因及发病机制尚不十分明确，因此上述一些病因也很可能是诱因。诱因、病因目前尚难清楚分辨。例如紫外线、外伤、化学物质的作用等。下面简单的介绍几点：一、紫外线紫外线能够活化酪氨酸酶，使黑色素形成明显增多，日晒后人的肤色变黑，就是这个原因。二、接触化学物质某些化学物质与白癜风的发病有关，例如取代酚类化合物制品，在日常生活，工作中接触较频繁，如塑料、橡胶、洗衣粉等化合物质，在生活、工作中几乎不能不接触，近年来白癜风发病有增多趋势，与此不无关系。三、机械摩擦、压迫及外伤机械摩擦、压迫及外伤均可构成白癜风发病的诱因，在长期受压、受摩擦部位如系腰带处、肘关节、骶尾部等处通常黑色素较多，就是这些部位皮肤的黑色素代谢也最易出现异常，也是白癜风易发部位。四、精神因素精神刺激、用脑过度是白癜风发病最常见的诱因，在诸多诱因中排在首位。五、维生素C是临床常用的药物，主要是用来补充维生素C的缺乏、防治感冒、做为抗氧化剂以及配合其他治疗应用于多种疾病，较广泛应用于治疗与保健。维生素c应用越来越广，用量越来越大，疗程越来越长，结果个别病人发生白癜风。有人认为维生素C每日l-3g，约1—6个月后便可发生白癜风，其机制是维生素c能使多巴醌还原成多巴，从而阻断黑素合成；维生素c还可以减少铜离子的吸收，降低血清铜氧化酶活性，从而铜氧化酶活性偏低的人群易发白癜风。维生素c过量引发白癜风是诱因或是病因值得探讨。第三章临床表现与分型第一节发病情况白癜风是个古老的疾病，在汉代马王堆古墓中的资料中便有记载；同时白癜风又是世界范围均可发现的皮肤病。从地域上看我国内地发病率似较沿海高。新疆地区调查，白癜风占皮肤病科病人总数的1.03%，而上海地区仅占0.54%。的作者对全国各地资料综合分析，我国人口总发病率在1.0%-1.5%。按性别分析女性发病高于男性。从年龄分析，虽然各年龄段均有发病，但青少年患者占半数以上，最小患者出生后即发现色素脱失斑，最大年龄80岁男性患者。女性患者发病平均较男性早5岁，可能与女性发育较早有关。从血型与白癜风发病关系分析，A型与0型血患病率高，B型略低，AB型最低。从白癜风病灶分布的部位来分析，人体各处皮肤、口腔及外生殖器粘膜均可受累，皮肤病灶分布依次是面部、上肢、下肢、腹部、胸部、背部、颈部、头部、外生殖器及肛周、臀部等。面部白斑2/3以上分布在面颊及额部，上肢60%发生在手背、指背，四肢主要见于小腿，足部相对少见，仅占8.5%。粘膜色素脱失以口唇最多，外生殖器次之。少部分白癜风可见视网膜、脉络膜、软脑膜等处色素细胞也可受到侵犯，多表现为视网膜色素紊乱，或呈豹纹状眼底．色素斑块、色素斑点等，第二节临床表现白癜风主要的临床表现是色素脱失所致的白斑，不少患者除白斑外无任何其他表现。白斑白斑是因色素脱失引起，其形成过程中由小到大，逐渐扩展，由针头、粟粒大小扩大或融合成大小不等的斑片。（一）白斑形状白斑形状大体可分两种，一是类圆形，包括圆形、椭圆形、类似圆形等；二是不整形，如地图形、白云状。有的白斑上界为双髂前上棘连线，两侧边界为腹股沟，使白斑呈倒三角形。有的白斑在一侧胸或一侧腹，其中间边界恰是人体前后正中线。有的白斑恰在两侧乳房，似如两只白碗扣在两侧乳房。（二）白斑数量可多可少，有的全身只有一个孤立白斑；有的全身有数块或数十块。白斑面积可大可小，小至黄豆，大至整个胸腹或臀部，有甚者白斑占据全身大部分皮肤。（三）白斑色度白斑虽均为白色，但白的程度、性质却不尽相同，根据我们临床观察，初步将白斑颜色分为四度，或称为白斑的色度：1．I度白斑为浅白色或称为淡白色，其边缘多不清楚（图13、14、33、34）。2．Ⅱ度白斑为乳白色（图2、5、12）。3．Ⅲ度白斑为云白色（图7、8）。4．Ⅳ度白斑为瓷白色（图1、35）。Ⅱ、III度为典型白癜风皮损的颜色，临床上常见。白斑色度与病情之间有一定的关系。I度浅白色斑边缘多不清楚，界线模糊，如云雾状；表皮纹理能正常显现；毛囊口多为正常，无闭塞现象。I度浅白斑多属发展期（活动期），一旦发展，其速度相当快，故急需控制。幼儿型浅白斑，其色度及形状可多年不变，只随年龄增加、身体的生长，白斑也逐年扩大。Ⅱ度乳白色斑边缘可以清楚，也可模糊；表皮纹理开始模糊，少数患者或同一患者个别白斑表皮纹理虽隐约可见，但已不清楚，总体分析多数尚清楚可见。毛囊口在极少数患者白斑或部分白斑区已塞闭。Ⅲ度云白色斑边缘基本清楚，表皮纹理多数模糊不清，毛囊口基本闭塞。Ⅱ、III度是白癜风典型色度，临床上最常见，可做为白癜风特征表现之一。Ⅳ度瓷白色斑有白色陶瓷的颜色，有瓷器的光泽，可反光。表皮纹理、毛囊口基本消失，局部血液循环严重障碍，白斑多僵硬或变厚。病程多较长，治疗效果甚不满意。以往对白斑色度、性质研究甚少，积累资料不多，关于白斑色度与病情的关系须进一步探索，以便使白斑色度能科学的，客观的反映白癜风发生、发展的规律。白斑处的毛发可变白，也可正常，也可黑白相间，毛发变白者治疗效果较差。治疗有效者毛发可逐渐变黑。皮肤的厚度，随着病情发展，或经过某些治疗（如激索），白斑处皮肤似有变厚的趋势，变粗糙的倾向。尤其是白斑色度为Ⅳ度时，皮肤变厚并变僵硬，毛孔消失，有白瓷的光洋，此时用表皮移植治疗较困难，因为白斑处不易吸引发疱。白斑周边有的可见色素沉着，形成较清楚的褐色的色素带，使白斑的边界更显清晰，虽然白斑周边色素沉着有深浅不同，但此点可称为白癜风白斑的一个特征。有的病人在日光照射后或经光化学治疗（如补骨脂素一长波紫外线照射）后，白斑周边色素带更加明显，颜色更重。白斑对日光或紫外线较敏感、日晒后白斑处有灼痛、变红（红斑）、水泡，也可有瘙痒感。二、瘙痒少数病人在白斑出现前，先有局部痒感，痒感有轻有重，当白斑出现后痒感消失。但绝大多数患者不痒、不痛、无任何感觉。三、毛孔闭塞乳白色白斑毛孔可部分闭塞，在瓷白色的白斑中看不到毛孔的痕迹，此时治疗效果不好。如果用中医中药调理能将毛孔恢复，是治疗白癜风成败的关键，是内服、外用药物发挥疗效使白斑复色的条件。这可能．与毛囊内黑色素细胞被激活、增殖、转移、色素形成有关。四、同形反应同形反应几乎全部发生在白癜风进展期，同形反应往往提示病情处于活动状态。导致同形反应的必须的条件是表皮与真皮同时受累，特别是表皮基底膜受到损伤。同形反应发生的时间，可长可短，有的发生在损伤后10~20天，也有长达数月甚至数年，同形反应的实质是皮肤局部损伤诱发的白癜风，目前已受到医、患足够的重视，并充分认识到避免局部外伤、虫咬等外在的刺激、及时防治各种皮肤病是预防白癜风的一个较重要问题。五、粘膜受累白癜风可以累及粘膜，出现粘膜白斑，认为粘膜受累者易转为活动期，并且预后较差。口腔粘膜（包括唇）受累最多见，其次是外生殖器粘膜（包括大、小阴唇、阴蒂、阴道，以及龟头、冠状沟等）。粘膜白斑绝大多数患者为活动期，所以人们常以粘膜白斑做为白癜风活动期标志之一。六、眼底检验除屈光不正以外，常见的眼底异常为：色素紊乱、豹纹眼底以及色素斑点或斑块。七、周围血象周围血象检查发现血红蛋白(Hb)白细胞(WBC)及血小板(BPC)均有降低现象。1994年许爱娥等人研究白癜风患者血小板的改变。测定75例白癜风患者周围血象，血小板相关抗体(PAIgG)、血小板粘附及聚集、第3因子功能等结果发现白癜风患者、血小板减少，血小板相关抗体增高，聚集时间延长。提示这种周围血象异常变化，与免疫有关。八、鸡皮样隆起与风量值十余年的临床实践与观察，发现近万名白癜风病例的皮肤从喉结至耻骨联合可见鸡皮样隆起，进一步还发现鸡皮样隆起与白癍风的活动性有一定关系，即白癜风活动性愈强烈，皮肤鸡皮样隆起愈明显其长度愈长。在临床上我们将鸡皮样隆起长度命名为风量值，对中医风邪有量化之意，并将风量值分为20个，按其长度将风量值分为四度，表示白癜风活动性，即发展的快慢，分度标准请见表6-2-3。风量值在Ⅲ级之上者，白癜风进展迅速，属活动期。表6-2-3风量信分度标准风量值分度标准I度鸡皮样隆起从喉结伸展至胸骨柄上缘（6个风量值）II度鸡皮样隆起延伸至剑突尖部（12个风量值）III度鸡皮样隆起延伸至脐（为16个风量值）IV度鸡皮样隆起延伸至耻骨联合上缘（为20个风量值）九、白癜风患者个性特征①白癜风患者情绪不稳定，有焦虑、紧张、易怒、忧郁等反应，对各种刺激易产生强烈的情感反应（N量表分增高）。②患者在发病之前曾经受过较多的心理刺激，这些心理刺激诱发或加剧了疾病的发展（LEO升高）③女患者存在掩饰及自身隐蔽的人格特征（女性L量表分升高）。第三节临床分型为了统一白瘢风的临床分型，中国中西医结台皮肤性病学色素性皮肤病学组1992年第一届全国学术研讨会及1994年学组委员扩大会议讨论，将白癜风分为两型：一、寻常型白癜风寻常型又分为局限型、散发型、泛发型、肢端型（一）局限性单发或群集白斑，大小不一，局限于某一部位(图1、2、3)。（二）散发性散在多发性白斑，往往对称分布，白斑总面积不超过体表面积的50%(图4、5、6).（三）泛发性多由散发性发展而来，白斑多相互融合成不规则大片，并累及体表面积50%以上，有时仅残留小片岛屿状正常肤色（图7）。（四）肢端性白斑初发于人体的肢端，如面部、手足指趾等部位，主要分部在这些部位，少数可伴发躯体的泛发性白斑(图8、9，10)。二、节段型白斑为1片或数片，沿某一神经节段支配的皮肤区域走向分布，一般为单侧（图11、12）。此分型已被国内多数学者认可，并在临床与科研中较广泛使用。国内尚有许多大同小异的分类方法。还有其他的分类方法，如按有无诱因将白癜风分为两型eq\o\ac(○,1)原发型：发病前任何诱因均找不到：eq\o\ac(○,2)继发型：常能找到明显诱因，如有局部外伤、手术、精神刺激、接触某些化学物质等。国外根据病理、发展机制分型：eq\o\ac(○,1)炎症型：白斑大小不等，形状不规则，周围无色素沉着，电镜可见表皮内有真皮的游走细胞。eq\o\ac(○,2)神经型：病灶多分布一侧，不对称，按皮神经节段分布，白斑边缘清晰，并围绕色素环，电镜发现有神经纤维深入到白斑边缘处的黑素颗粒之中。eq\o\ac(○,3)自体免疫型：白斑多在四肢末端及眼睑处或面部，病灶多呈对对称性分布，可合并其他自身免疫性疾病，如甲状腺功能亢进、斑秃等。电镜可观察到无合成黑素能力的树状黑素细胞。国外最简单分型是将白癜风分为：eq\o\ac(○,1)A型：包括B型以外所有患者，由自身免疫机制所引发。eq\o\ac(○,2)B型：白斑按皮节分布，认为B型是由于交感神经功能障碍所致。按颜色浅白斑型（图13、14）常在临床中应用。其特点：eq\o\ac(○,1)按前述白斑颜色度衡量，此型色度为I度，介于正常肤色与典型白癜风II度乳白色之间，但又不是乳白色，色素轻度脱失。eq\o\ac(○,2)周边界线不甚清楚，周边无色素带。少数患者病灶境界明显。eq\o\ac(○,3)此类患者浅白斑数目不多，面积不大。eq\o\ac(○,4)此型多数患者病灶出现，但发展速度有快、有慢。eq\o\ac(○,5)少数病人浅白斑较长时间不发展，较稳定，有者十几年无大变化。eq\o\ac(○,6)此型女性病人较多。eq\o\ac(○,7)女性此型患者合并妇科疾病较多，包括：附件炎、卵巢囊肿、月经不调、痛经、子宫肌瘤、宫颈炎等。这些妇科疾病与白癜风有无内在联系尚不清楚。（二）按形状临床常见以下几型：1.不规则型外形似地图或白云，色度为II、III度典型白斑呈乳白色、云白色。边缘清楚，周边有较深的色素沉着带，多为稳定期。一旦发现边缘不清楚，其周边色素带变浅，病人多进入了活动期，白斑可能扩大、发展（图15、16）。2.类圆型包括圆形与椭圆形病灶。白斑色度可为II度呈乳白色。边缘多较清楚，可有较深的色素带。个别病人此型患者白斑色度为IV瓷白色。类圆型白癜风白斑为IV度（瓷白色）者较其他类型多见，极少数Ⅳ度瓷白色白斑局部皮肤可萎陷、僵硬。类圆型病灶好发部位以胸、背、下腹，胫前等处居多（图17、18），多为孤立存在。临床上发现类圆型白斑患者，同时合并有口腔，咽及扁桃腺病变者较多，如反复发生口腔溃疡、咽炎、扁桃体炎、易感冒。本型用穴位埋线，梅花针等增强免疫，提高抗病能力，防治咽炎、扁桃体炎，防治感冒对防治白癜风扫清障碍为白斑复色提供良好条件。3．簇状白点型病灶多以毛囊为中心出现色素脱失的小白点（图19），向外扩展成圆形白斑，与周围小白点构成一簇病灶，小白点称为卫星病灶，全身皮肤可有多处簇状病灶。活动期白点病灶扩大，相互融合，使一簇点状病灶融合成一片，甚或几簇相近的白点融合成片。在融台过程中片状白斑，白点病灶、正常皮肤相间交错，犹如花斑，最后融合成一大片白斑。簇状白点型好发于中年男女，患者多较肥胖。此型部分患者常伴有色素沉着病变，如黑痣、黄褐斑、雀斑等。簇状白点型多分布在胸腹、背部及上肢。此型应与花斑癣鉴别。4．椎体白云型以任督两脉为主线，沿脊柱，或在左侧或在其右侧排列，白斑形如白云层层叠叠，其底宽大，由腰骶处向上发展。各年龄组男女患者均可见到，白斑色度多为III度（云白色），边缘清楚，与正常皮肤交界处可见色素带。此型患者多较稳定，长年不再扩大，也无新病灶出现。如观察到此型病人白斑边缘不清，色素带变浅，提示此时病人处于活动期，白斑易扩大，并可有新病灶出现。椎体白云型治疗效果较差（图20)。5．晕痣型所谓晕痣型白癜风是白癜风病变扩展至黑痣周围，形成痣周白癜风（图21），其特点：①痣周白斑并不以痣为中心，形状也不规；②白斑边界清楚，并有色素沉着带。而另一种皮肤病晕痣，即后天离心性白斑，特点是：白斑以黑痣为中心，多为圆形，其周边无色素沉着带与晕痣型白癜风相鉴别。有的患者晕痣与晕痣型白癜风同时存在，二者的黑痣、晕痣有时颜色均可变淡，甚或消失，提示此类患者色素代谢紊乱。（三）按病因1．外伤型即同形反应型。在外界刺激引起皮肤损伤后引发白癜风，如外伤、针刺、虫咬、冻疮、疖肿，感染、皮肤病（湿疹、皮炎）及外科手术切口等促发白斑形成（图22、23）。同形反应型白癜风的发生必备的条件，有人认为损伤深度必须涉及真皮。2．遗传型凡患者父母、祖父母、外祖父母或父母兄弟姐妹等亲属有白癜风家族史者便列为遗传型白癜风。（四）按年龄幼儿型系指l岁以内的婴幼儿发现白癜风（图24）此型白斑色度多为I度（浅白色）或为Ⅱ度，边界多不清晰，白斑在l岁以内多不自行扩大也无新的白斑出现，但随着幼儿身体的发育生长，白斑也相应增大。（五）按部位1．眉、睫、发、面型此型特点是病变集中在头部，但必须累及眉毛或睫毛或头发或三者均有部分变白，当然眉毛睫毛附近的面部皮肤可有白斑存在，其他部位可有可无。儿童、青少年多发，男女均可见。往往是单侧病变，单侧眉，睫毛变白，有的患者仅有3—5根眉毛或睫毛变白，此种情况治疗时间相当长，色素不易恢复。白发、带状白发、散在白发患者中，有散在白发者治愈较高，其余两种白发变黑需时较长。眉、睫、发、面型白癜风患儿合并牙病或有骨外伤史者较多，牙病包括龋齿、残根、畸形、智齿阻生、牙齿过敏（怕冷热、酸甜等）及牙齿外伤。从中医角度分析：肾主骨、髓并主黑色，骨伤髓减，髓减毛发白，考虑牙齿亦属骨系，故牙齿病，髓受损，眉睫毛白，可否认为这些便是眉、睫、发、面型白癜风中医发病机理（图25、26、27）。2．掌跖型（内翻型）白斑发生于掌或足跖部位，有时较隐避，不注意观察易被忽略。掌跖型白癜风扩展可向手背、足背延伸。有的掌跖型是由手足背面的白斑延至手掌或足跖部位（图8）。（六）白癜风综合分级依据白癜风白斑的色度、毛孔、皮肤厚度、硬度，以及疗程长短等，将白癜风进行分级，我们认为对判断预后颇有参考价值，请见表6-3一l。表6-3-1白癜风综合分级级别白斑色度毛孔皮肤厚度皮肤硬度治疗难度II（浅白）正常正常正常较易IIII（乳白）可有闭塞正常正常较难IIIIII（云白）闭塞正常正常或稍硬难IVIV（瓷白）闭塞或消失变厚僵硬很难第四节临床分期与分类白癜风分期主要是根据病情发展情况进行分期。目前各家分期大同小异，现列举如下：一、分两期的标准（一）活动期白斑逐渐扩大、增多，新的病灶出现，白斑与正常皮肤境界不清。外界刺激如压力、摩擦、过紧腰带与袜带、手术、外伤等可促使白斑扩大或新出现。用直接荧光检测，发现角朊细胞内有IgG沉积，活动期患者表现出IgG沉积的角朊细胞数日明显高于稳定期患者。抗角朊细胞抗体不具有致病性，其来源可能是由于黑素细胞的免疫反应波及到周围角朊细胞，导致角朊细胞破碎，构成新抗原，刺激机体产生抗角朊细胞抗体，这种抗体只做为白癜风活动期的一种标志。（二）稳定期白斑停止发展，不扩大，不增多，白斑边缘清楚，并存在围绕白斑边界的色素带。白斑内出现围绕毛孔的色素点或出现不甚规则的色素岛。二、分三期的标准（一）进行期皮肤白斑在发展，白斑由小变大，由少变多。此期多发生于春夏两季。偶见局部皮肤痒感。（二）静止期白斑扩展极慢或不扩展，无新病灶出现，多见于秋冬两季。（三）消退期白斑边界回缩，有黑色素形成，白斑面积缩小，白斑周围出现较正常肤色深的色素环，白斑中心有色素点或色素岛出现。此期多见于治疗效果较好的患者。。三、中国中西医结合皮肤性病学会分期中国中西医结合皮肤性病学会色素性皮肤病学组1993年第一届全国学术研讨会及1994年学组委员扩大会议讨论，将白癜风分为两期：（一）进行期白癜风病人白斑增多，原有白斑逐渐向正常皮肤移行、扩大，境界模糊不清。（二）稳定期白斑停止发展，境界清楚，白斑边缘色素加深。四、活动期的临床表现关于活动期白癜风临床表现及特征专门的研究与论述较少。在临床大量实践中观察到通过白斑本身的一些表现，可以判断白癜风的活动期，以下简单介绍：（一）扩散晕环（或称漫润环）在白癜风病灶周边，有一色素脱失环，其颜色较白斑略深，较正常肤色浅淡，此扩散环边缘可清楚，也可模糊不清，可是完整的环形，也可在白斑周边某一部分出现此种色素脱失带。此扩散晕介于白斑与正常皮肤之间，逐渐过度，此晕环或扩散带可宽可窄。此环可较迅速的进一步脱色，完全融合在白斑之内，使白斑如此的逐渐扩大。此后在扩大了的白斑周边再继续出现扩散晕环，周而复始使白斑不断扩大。扩散环是白癜风活动期较常见的标志(图28、29).（二）扩散射线在白班周边发出尖端向外的条状白斑，多