结节病的诊断和治疗课件

定义流行病学病因学病理学胸部结节病胸外结节病1定义1定义原因不明的以非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿为病例特征的系统性疾病。中青年发病为主，最常侵犯的是双侧肺门和纵膈淋巴结，其次是肺部、皮肤、眼睛、浅表淋巴结、肝脏、脾脏、肾脏、骨髓、神经系统、心脏。常累及呼吸系统部位50％-60％自行缓解，其余发展为慢性进行性过程2定义原因不明的以非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿为病例特征的系统流行病学

年龄：多见于<40岁高发：25-45岁，女性略多男性：30-40岁女性：双峰分布：第一高峰：20-29岁第二高峰：50岁以上

地区、种族：黑人最高，白种人次之，黄种人较低。瑞典、丹麦、美国黑人寒冷地带较多热带较少

3流行病学年龄：多见于<40岁高发：25-45岁，女性略时间聚集性

发病四大特点：空间聚集性职业聚集性家族聚集性流行病学

4病因学环境因素遗传因素：HLA-DR5基因频率增加，HLA-DR7减少；ACE基因：缺失/插入非感染因素感染因素金属粉尘木屑硅滑石粉并不相关分枝杆菌丙酸杆菌伯氏疏螺旋体立克次体肺炎衣原体病毒高度怀疑目前关注免疫因素：迟发型变态反应免疫活性细胞在病变部位聚集抗原呈递细胞呈递抗原激活T细胞细胞因子释放5病因学环境因素遗传因素：HLA-DR5基因频率增加，HLA病理学非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿：中心区、周边区6病理学非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿：中心区、周边区6免疫学及发病机制细胞免疫

CD4+T辅助细胞（Th1细胞）激活、增殖为主的细胞免疫功能增强性疾病。体液免疫多克隆高丙种球蛋白血症肉芽肿形成：过敏反应性肉芽肿纤维化免疫细胞及炎性介质免疫学及发病机制细胞免疫肉芽肿形成：7临床表现30%-60%患者可无症状30%的患者非特异临床表现发热：多低热乏力不适体重下降

临床表现30%-60%患者可无症状30%的患者非特异临床表现8临床表现急性急性发作的结节性红斑双肺门淋巴结肿大发热多关节炎慢性：隐匿，＞2年狼疮样冻疮结节多脏器受累眼部慢性表现临床表现急性慢性：隐匿，＞2年91.胸内结节病症状：90%以上干咳多见，呼吸困难、胸痛（1/3-1/2)咯血（偶见）体征：多无阳性发现，杵状指发生率＜1%1.胸内结节病症状：10胸部结节病临床表现：90%以上为胸内结节病LÖfgren综合征：急性结节病关节炎双侧肺门淋巴结肿大结节红斑预后良好80％1-2年内自行缓解少数进展为肺部疾病持续进展性浸润性肺病肺门或纵隔淋巴结肿大双侧对称性肿大伴全身系统症状非甾体抗炎药治疗有效呈良性过程肺间质受累11胸部结节病临床表现：90%以上为胸内结节病LÖfgren综合胸部结节病的影像学分期O期：正常Ⅰ期：肺门淋巴结肿大，无肺浸润Ⅱ期：肺部弥漫性病变，同时有肺门淋巴结肿大Ⅲ期：肺部弥漫性病变，不伴有肺门淋巴结肿大Ⅳ期：肺纤维化12胸部结节病的影像学分期O期：正常12结节病的诊断和治疗课件13Sar-I/IISar-I/II14GXH-SarIIGXH-SarII15结节病III结节病III16结节病的诊断和治疗课件17

胸部CT典型表现胸部CT典型表现沿支气管血管、胸膜下广泛分布的小结节小叶间隔增厚,结构变形球状团块少见的表现蜂窝样变,囊肿和支气管扩张,肺泡实变胸部CT典型表现胸部CT典型表现181919结节病—结节性DYM03-8-26结节病—结节性DYM03-8-2620结节病——肺泡性结节病——肺泡性21结节病—肺实变结节病—肺实变22少见1：结节病支气管病变北大三院1989-2004年确诊的22例结节病中有10例出现支气管黏膜结节样改变：灰白色、乳黄色或黄色呈粟粒状、簇状或铺路石样分布大小及数量不等累及气管、隆突、双侧主支气管及叶、段支气管开口

气道结节样病变---------结节病的急性期表现据报道，小结节样病变活检阳性率可达80-100％23少见1：结节病支气管病变北大三院1989-2004年确诊的2少见2：结节病胸膜病变检索国内文献（1989-2004年）共确诊胸内结节病32例:胸腔积液为主要表现2例：其中1例经胸腔镜确诊；细胞分类以淋巴细胞（或单个核细胞）为主

ADA不增高

ACE增高

LDH和蛋白含量无鉴别意义难以与结核性胸膜炎相鉴别自发性气胸1例，经开胸肺活检确诊24少见2：结节病胸膜病变检索国内文献（1989-2004年）共胸片双侧肺门淋巴结肿大的鉴别诊断

结节病结核淋巴瘤球孢子病和组织胞浆菌病白血病铍尘肺低γ球蛋白血症和反复感染25胸片双侧肺门淋巴结肿大的鉴别诊断结节病252、周围淋巴结周围淋巴结肿大占1/3。颈前、颈后、锁骨上多见。腹股沟、腋窝、肘窝次之。一般常伴有双侧肺门淋巴结肿大2、周围淋巴结周围淋巴结肿大占1/3。263、皮肤多见，约11%-25%特异性结节性红斑最为常见，多女性无痛、红斑隆起皮损，前臂与下肢多见非特异性3、皮肤多见，约11%-25%27皮肤受累：25％结节红斑冻疮样狼疮皮肤活检28284、心脏猝死的重要原因无特异性，充血性心力衰竭等最常见：束支传导阻滞（26%）室性心律失常、完全性房室传导阻滞4、心脏猝死的重要原因295、眼睛占全身结节病25%年轻女性多见，早期多见眼部疼痛和视力障碍虹膜睫状体炎5、眼睛占全身结节病25%306、神经系统5%-10%受累脑部损害：肉芽肿浸润性损害为主，最常见于脑膜、丘脑和垂体，脑实质损害也较为常见，脑室周围和室管膜受累为主脊髓、脊神经、脑神经：面神经受累最常见6、神经系统5%-10%受累317、泌尿系统：肾钙化、肾衰竭8、消化系统：肝脏、胰腺、胃肠道9、外分泌腺：腮腺肿大伴发热、葡萄膜炎及神经麻痹（葡萄膜腮腺热/Heerfordt综合征）10、骨骼关节：大关节为主，膝关节、踝关节最常受累7、泌尿系统：肾钙化、肾衰竭3211、内分泌系统：高钙血症、高尿钙症

累及垂体、下丘脑：隐匿性糖尿病12、生殖系统：子宫最常受累11、内分泌系统：高钙血症、高尿钙症33胸部结节病诊断（一）第一步：确定诊断典型的临床特点组织学证据：非干酪样肉芽肿（气管镜或者纵膈镜淋巴结活检等）特征性的影像学表现(胸部HRCT或镓扫描）排除其他原因引起的肉芽肿性病变，尤其是结核和淋巴瘤34胸部结节病诊断（一）第一步：确定诊断34胸部结节病诊断（二）第二步：评估病变范围/严重程度/肺外是否受累：

胸片、肺功能心电图眼科检查皮疹肾功能血清钙、肝功能免疫球蛋白及ACE（活动时升高）35胸部结节病诊断（二）第二步：评估病变范围/严重程度/肺外是否胸部结节病诊断（三）第三步：确定是稳定期或进展期：胸片肺功能（肺活量和/或CO弥散系数）血气分析

ACE（血管紧张素转化酶）

尿检查（如肾受累）监测疾病36胸部结节病诊断（三）第三步：确定是稳定期或进展期：监测疾病3胸部结节病的一般处理

大部分肺结节病无需治疗，有胸片浸润无症状者常需监测。

开始－－激素治疗1.控制活动：泼尼松30-40mg/d

最初三个月15mg/d以上2.维持量：5-15mg/d数月5-7.5mg/dorqod6-12M3.复发：激素增量，延长4.失败：大剂量甲强或免疫抑制剂免疫抑制剂治疗指征：症状增多，肺功能恶化心脏结节病神经结节病危害视力的眼结节病高钙血症冻疮样狼疮脾、肝或肾结节病37胸部结节病的一般处理

大部分肺结节病无需治疗，有胸片浸润无胸部结节病预后预后良好：LÖfgren综合征80％可完全缓解预后较差：伴有慢性疾病，如慢性高钙血症、慢性葡萄膜炎神经系统受累等年龄>40岁非洲人群预后和胸片表现一致：

Ⅱ期：50％2年内自行缓解，30-40％需全身激素治疗，10-15％需长期激素治疗

Ⅲ期：预后更差。仅30％在激素治疗后明显缓解。38胸部结节病预后预后良好：LÖfgren综合征80％可完全缓解谢谢！39谢谢！39

定义流行病学病因学病理学胸部结节病胸外结节病40定义1定义原因不明的以非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿为病例特征的系统性疾病。中青年发病为主，最常侵犯的是双侧肺门和纵膈淋巴结，其次是肺部、皮肤、眼睛、浅表淋巴结、肝脏、脾脏、肾脏、骨髓、神经系统、心脏。常累及呼吸系统部位50％-60％自行缓解，其余发展为慢性进行性过程41定义原因不明的以非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿为病例特征的系统流行病学

年龄：多见于<40岁高发：25-45岁，女性略多男性：30-40岁女性：双峰分布：第一高峰：20-29岁第二高峰：50岁以上

地区、种族：黑人最高，白种人次之，黄种人较低。瑞典、丹麦、美国黑人寒冷地带较多热带较少

42流行病学年龄：多见于<40岁高发：25-45岁，女性略时间聚集性

发病四大特点：空间聚集性职业聚集性家族聚集性流行病学

43病因学环境因素遗传因素：HLA-DR5基因频率增加，HLA-DR7减少；ACE基因：缺失/插入非感染因素感染因素金属粉尘木屑硅滑石粉并不相关分枝杆菌丙酸杆菌伯氏疏螺旋体立克次体肺炎衣原体病毒高度怀疑目前关注免疫因素：迟发型变态反应免疫活性细胞在病变部位聚集抗原呈递细胞呈递抗原激活T细胞细胞因子释放44病因学环境因素遗传因素：HLA-DR5基因频率增加，HLA病理学非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿：中心区、周边区45病理学非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿：中心区、周边区6免疫学及发病机制细胞免疫

CD4+T辅助细胞（Th1细胞）激活、增殖为主的细胞免疫功能增强性疾病。体液免疫多克隆高丙种球蛋白血症肉芽肿形成：过敏反应性肉芽肿纤维化免疫细胞及炎性介质免疫学及发病机制细胞免疫肉芽肿形成：46临床表现30%-60%患者可无症状30%的患者非特异临床表现发热：多低热乏力不适体重下降

临床表现30%-60%患者可无症状30%的患者非特异临床表现47临床表现急性急性发作的结节性红斑双肺门淋巴结肿大发热多关节炎慢性：隐匿，＞2年狼疮样冻疮结节多脏器受累眼部慢性表现临床表现急性慢性：隐匿，＞2年481.胸内结节病症状：90%以上干咳多见，呼吸困难、胸痛（1/3-1/2)咯血（偶见）体征：多无阳性发现，杵状指发生率＜1%1.胸内结节病症状：49胸部结节病临床表现：90%以上为胸内结节病LÖfgren综合征：急性结节病关节炎双侧肺门淋巴结肿大结节红斑预后良好80％1-2年内自行缓解少数进展为肺部疾病持续进展性浸润性肺病肺门或纵隔淋巴结肿大双侧对称性肿大伴全身系统症状非甾体抗炎药治疗有效呈良性过程肺间质受累50胸部结节病临床表现：90%以上为胸内结节病LÖfgren综合胸部结节病的影像学分期O期：正常Ⅰ期：肺门淋巴结肿大，无肺浸润Ⅱ期：肺部弥漫性病变，同时有肺门淋巴结肿大Ⅲ期：肺部弥漫性病变，不伴有肺门淋巴结肿大Ⅳ期：肺纤维化51胸部结节病的影像学分期O期：正常12结节病的诊断和治疗课件52Sar-I/IISar-I/II53GXH-SarIIGXH-SarII54结节病III结节病III55结节病的诊断和治疗课件56

胸部CT典型表现胸部CT典型表现沿支气管血管、胸膜下广泛分布的小结节小叶间隔增厚,结构变形球状团块少见的表现蜂窝样变,囊肿和支气管扩张,肺泡实变胸部CT典型表现胸部CT典型表现575819结节病—结节性DYM03-8-26结节病—结节性DYM03-8-2659结节病——肺泡性结节病——肺泡性60结节病—肺实变结节病—肺实变61少见1：结节病支气管病变北大三院1989-2004年确诊的22例结节病中有10例出现支气管黏膜结节样改变：灰白色、乳黄色或黄色呈粟粒状、簇状或铺路石样分布大小及数量不等累及气管、隆突、双侧主支气管及叶、段支气管开口

气道结节样病变---------结节病的急性期表现据报道，小结节样病变活检阳性率可达80-100％62少见1：结节病支气管病变北大三院1989-2004年确诊的2少见2：结节病胸膜病变检索国内文献（1989-2004年）共确诊胸内结节病32例:胸腔积液为主要表现2例：其中1例经胸腔镜确诊；细胞分类以淋巴细胞（或单个核细胞）为主

ADA不增高

ACE增高

LDH和蛋白含量无鉴别意义难以与结核性胸膜炎相鉴别自发性气胸1例，经开胸肺活检确诊63少见2：结节病胸膜病变检索国内文献（1989-2004年）共胸片双侧肺门淋巴结肿大的鉴别诊断

结节病结核淋巴瘤球孢子病和组织胞浆菌病白血病铍尘肺低γ球蛋白血症和反复感染64胸片双侧肺门淋巴结肿大的鉴别诊断结节病252、周围淋巴结周围淋巴结肿大占1/3。颈前、颈后、锁骨上多见。腹股沟、腋窝、肘窝次之。一般常伴有双侧肺门淋巴结肿大2、周围淋巴结周围淋巴结肿大占1/3。653、皮肤多见，约11%-25%特异性结节性红斑最为常见，多女性无痛、红斑隆起皮损，前臂与下肢多见非特异性3、皮肤多见，约11%-25%66皮肤受累：25％结节红斑冻疮样狼疮皮肤活检67284、心脏猝死的重要原因无特异性，充血性心力衰竭等最常见：束支传导阻滞（26%）室性心律失常、完全性房室传导阻滞4、心脏猝死的重要原因685、眼睛占全身结节病25%年轻女性多见，早期多见眼部疼痛和视力障碍虹膜睫状体炎5、眼睛占全身结节病25%696、神经系统5%-10%受累脑部损害：肉芽肿浸润性损害为主，最常见于脑膜、丘脑和垂体，脑实质损害也较为常见，脑室周围和室管膜受累为主脊髓、脊神经、脑神经：面神经受累最常见6、神经系统5%-10%受累707、泌尿系统：肾钙化、肾衰竭8、消化系统：肝脏、胰腺、胃肠道9、外分泌腺：腮腺肿大伴发热、葡萄膜炎及神经麻痹（葡萄膜腮腺热/Heerfordt综合征）10、骨骼关节：大关节为主，膝关节、踝关节最常受累7、泌尿系统：肾钙化、肾衰竭7111、内分泌系统：高钙血症、高尿钙症

累及垂体、下丘脑：隐匿性糖尿病12、生殖系统：子宫最常受累11、内分泌系统：高钙血症、高尿钙症72胸部结节病诊断（一）第一步：确定诊断典型的临床特点组织学证据：非干酪样肉芽肿（气管镜或者纵膈镜淋巴结活检等）特征性的影像学表现(胸部HRCT或镓扫描）排除其他原因引起的肉芽肿性病变，尤其是结核和淋巴瘤73胸部结节病诊断（一）第一步：确定诊断34胸部结节病诊断（二）第二步：评估病变范围/严重程度/肺外是否受累：

胸片、肺功能心电图眼科检查皮疹肾功能血清钙、