护理记录书写规范培训课件

护理记录书写规范护理记录书写规范1护理记录中的整体思维意识书写记录时，要有整体思维意识，即不止观察本专科的、局部的，要对患者有全面观察分析例如：意识障碍的病人：除记录瞳孔、意识的变化，还应记录皮肤、睡眠、口腔的观察和护理措施1术后病人：除常规观察生命体征、刀口敷料情况外，还应观察记录睡眠、疼痛等情况22护理记录书写规范护理记录中的整体思维意识书写记录时，要有整体思维意识，即不止2主观资料和客观资料主观资料客观资料是医护人员对患者病情发展、治疗过程的观察、分析、讨论，提出的评价和判断是患者存在的与疾病相关的主诉、症状、体征、病史、辅助检查、医嘱、知情同意书等资料主观记录客观记录记录者对观察到的患者有关资料、信息，综合分析、判断得出的结论性描述对患者存在的与疾病相关的主诉、症状、生命体征的实际状况及数据的记录何谓客观记录、何谓主观记录？3护理记录书写规范主观资料和客观资料主观资料客观资料是医护人员对患者病情发展、3

护理报告书写要点

重点提示

记录原则：写你所做的，做你所写的，记录患者陈述的，写你所观察到的

书写原则：准确完整，简短扼要，字迹清楚，符合格式

记录重点：能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确及时执行医嘱的过程4护理记录书写规范护理报告书写要点

重点提示4护理记录书写规范4

护理记录书写的重点

护理行为应是记录的重点，即护理措施、护理观察、护患沟通、健康指导、执行医嘱，但不应将执行医嘱做核心内容记录。5护理记录书写规范护理记录书写的重点

5护理记录书写规范5

护理记录中必须记录的内容

使用护理方法后，仍不能解除的症状。各种疾病初期症状，征象及合并症的先兆。各器官功能出现障碍的症状与征象。经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象。情绪特别不稳定。意外事件的发生经过，如：病人由床上跌落、跳楼自杀等。病人请假外出的时间、返回病房的时间。6护理记录书写规范护理记录中必须记录的内容

使用护理方法后，仍不能解除的症状612能反映护理人员病情观察的客观资料能反映出患者病情变化与治疗护理过程护理记录中应反映的问题5能反映出实施的医疗护理措施的效果3反映针对病情、患者状况、采取修正护理措施的过程4能反映护理人员准确及时执行医嘱的过程7护理记录书写规范12能反映护理人员病情观察的客观资料能反映出患者病情变化与治7病情观察的内容患者或家属主诉的患者的不适感觉观察到、检查到的患者的病情变化各种疾病的初期症状、合并症各器官功能障碍的症状8护理记录书写规范病情观察的内容患者或家属主诉的患者的不适感觉8护理记录书写规8护理记录书写规范培训课件9补写记录的要求因抢救危重患者，未能及时书写病历时，有关人员应该在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明，时间具体到分钟。记录中写明事情发生的时间或执行医疗护理活动的时间，而不是做记录的时间10护理记录书写规范补写记录的要求因抢救危重患者，未能及时书写病历时，有关人员应10

首次护理护理记录书写的内容及层次

入院时间、入院方式、诊断主诉不适症状生命休征、检查化验与护理有关的阳性指标生活自理情况（包括异常情况或残疾）护理级别医嘱饮食要求治疗、护理措施实施情况及效果重要的告知项目、效果首次护理记录应在本班内完成11护理记录书写规范首次护理护理记录书写的内容及层次

入院时间、入院方式、诊断11饮食问题如何记录？

饮食如有异常，应记录在患者自诉中治疗饮食，应记录给予的饮食指导，如为普食，则不必记录12护理记录书写规范饮食问题如何记录？

饮食如有异常，应记录在患者自诉中治疗饮食12心理状况记录有异常心理状况、与病情发展相关的心理状况应记录如：情绪特别不稳定、焦虑不安、过度沮丧心理状况记录否?客观记录为主，记录应侧重患者的自诉、观察到的异常情绪和心理反应的表现，而不可做心理状况的主观评估和记录13护理记录书写规范心理状况记录有异常心理状况、心理状况客观记录为主，记录13护13

健康教育如何记录？

对常规的宣教、可以不记录具体内容，只写宣教的项目--科室必须备以上项目告知宣教的规范资料对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录。对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行**告知”。特殊宣教项目需记录宣教对象及患者家属对宣教掌握情况。特殊告知项目需让患者或家属复述、演示、了解患者和家属以掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录14护理记录书写规范健康教育如何记录？

对常规的宣教、可以不记录具体内容，只写14需在本班内完成的护理记录新入院的患者。一级护理以上的患者。手术前一天的患者，术后第一日的患者术中的患者。有侵入性特殊检查和治疗的患者。有病情变化的患者15护理记录书写规范需在本班内完成的护理记录新入院的患者。15护理记录书写规范15

住院过程记录包括的内容添针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果主诉、发生变化的生命体征重要操作的告知，健康教育项目、效果16护理记录书写规范住院过程记录包括的内容添针对病情变化采取的治疗、护理措施及16住院过程中护理记录书写的层次针对首次记录中患者健康教育问题的病情观察、治疗、护理措施及效果。病情变化时患者的主诉。发生变化的生命体征。针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果。重要的健康教育内容、效果。17护理记录书写规范住院过程中护理记录书写的层次针对首次记录中患者健康教育问题的17每日均要进行的护理观察项目如何记录？1218护理记录书写规范每日均要进行的护理观察项目如何记录？1218护理记录书写规范18

如何书写效果评价？

护理记录中的效果评价，主要是针对患者的健康问题采取措施后的效果观察记录。效果评价的主要依据是应是客观评价，即患者的自我感觉的变化，生命体征的数据，观察到的患者症状、体征的实际状态。禁忌用主观判断语言描述治疗护理效果。19护理记录书写规范如何书写效果评价？

护理记录中的效果评价，主要是针对患者的19出院护理记录书写的内容及层次注明出院的性质。出院指导的内容。特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。20护理记录书写规范出院护理记录书写的内容及层次注明出院的性质。20护理记录书写20患者病情变化与医师沟通应注意的问题

应记录执行的时间及采取的措施应继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可写“报告医师，未给处置”有医嘱无医嘱21护理记录书写规范患者病情变化与医师沟通应注意的问题

应记录执行的时间及采取的21新规定更改体温单..尿量：记录方式更改为200ml／12h死亡时间：应记录为心跳呼吸停止的时间，不能记录为抢救结束时间。呼吸记录方式复印病历时，护理文件可全程复印。护理记录应实点记录，不能做总结回顾式书写。费用也可以做为复印保存的证据。护理文件的保存，不能泄露患者隐私。22护理记录书写规范新规定更改体温单22护理记录书写规范22谢谢23护理记录书写规范谢谢23护理记录书写规范23护理记录书写规范护理记录书写规范24护理记录中的整体思维意识书写记录时，要有整体思维意识，即不止观察本专科的、局部的，要对患者有全面观察分析例如：意识障碍的病人：除记录瞳孔、意识的变化，还应记录皮肤、睡眠、口腔的观察和护理措施1术后病人：除常规观察生命体征、刀口敷料情况外，还应观察记录睡眠、疼痛等情况225护理记录书写规范护理记录中的整体思维意识书写记录时，要有整体思维意识，即不止25主观资料和客观资料主观资料客观资料是医护人员对患者病情发展、治疗过程的观察、分析、讨论，提出的评价和判断是患者存在的与疾病相关的主诉、症状、体征、病史、辅助检查、医嘱、知情同意书等资料主观记录客观记录记录者对观察到的患者有关资料、信息，综合分析、判断得出的结论性描述对患者存在的与疾病相关的主诉、症状、生命体征的实际状况及数据的记录何谓客观记录、何谓主观记录？26护理记录书写规范主观资料和客观资料主观资料客观资料是医护人员对患者病情发展、26

护理报告书写要点

重点提示

记录原则：写你所做的，做你所写的，记录患者陈述的，写你所观察到的

书写原则：准确完整，简短扼要，字迹清楚，符合格式

记录重点：能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确及时执行医嘱的过程27护理记录书写规范护理报告书写要点

重点提示4护理记录书写规范27

护理记录书写的重点

护理行为应是记录的重点，即护理措施、护理观察、护患沟通、健康指导、执行医嘱，但不应将执行医嘱做核心内容记录。28护理记录书写规范护理记录书写的重点

5护理记录书写规范28

护理记录中必须记录的内容

使用护理方法后，仍不能解除的症状。各种疾病初期症状，征象及合并症的先兆。各器官功能出现障碍的症状与征象。经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象。情绪特别不稳定。意外事件的发生经过，如：病人由床上跌落、跳楼自杀等。病人请假外出的时间、返回病房的时间。29护理记录书写规范护理记录中必须记录的内容

使用护理方法后，仍不能解除的症状2912能反映护理人员病情观察的客观资料能反映出患者病情变化与治疗护理过程护理记录中应反映的问题5能反映出实施的医疗护理措施的效果3反映针对病情、患者状况、采取修正护理措施的过程4能反映护理人员准确及时执行医嘱的过程30护理记录书写规范12能反映护理人员病情观察的客观资料能反映出患者病情变化与治30病情观察的内容患者或家属主诉的患者的不适感觉观察到、检查到的患者的病情变化各种疾病的初期症状、合并症各器官功能障碍的症状31护理记录书写规范病情观察的内容患者或家属主诉的患者的不适感觉8护理记录书写规31护理记录书写规范培训课件32补写记录的要求因抢救危重患者，未能及时书写病历时，有关人员应该在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明，时间具体到分钟。记录中写明事情发生的时间或执行医疗护理活动的时间，而不是做记录的时间33护理记录书写规范补写记录的要求因抢救危重患者，未能及时书写病历时，有关人员应33

首次护理护理记录书写的内容及层次

入院时间、入院方式、诊断主诉不适症状生命休征、检查化验与护理有关的阳性指标生活自理情况（包括异常情况或残疾）护理级别医嘱饮食要求治疗、护理措施实施情况及效果重要的告知项目、效果首次护理记录应在本班内完成34护理记录书写规范首次护理护理记录书写的内容及层次

入院时间、入院方式、诊断34饮食问题如何记录？

饮食如有异常，应记录在患者自诉中治疗饮食，应记录给予的饮食指导，如为普食，则不必记录35护理记录书写规范饮食问题如何记录？

饮食如有异常，应记录在患者自诉中治疗饮食35心理状况记录有异常心理状况、与病情发展相关的心理状况应记录如：情绪特别不稳定、焦虑不安、过度沮丧心理状况记录否?客观记录为主，记录应侧重患者的自诉、观察到的异常情绪和心理反应的表现，而不可做心理状况的主观评估和记录36护理记录书写规范心理状况记录有异常心理状况、心理状况客观记录为主，记录13护36

健康教育如何记录？

对常规的宣教、可以不记录具体内容，只写宣教的项目--科室必须备以上项目告知宣教的规范资料对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录。对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行**告知”。特殊宣教项目需记录宣教对象及患者家属对宣教掌握情况。特殊告知项目需让患者或家属复述、演示、了解患者和家属以掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录37护理记录书写规范健康教育如何记录？

对常规的宣教、可以不记录具体内容，只写37需在本班内完成的护理记录新入院的患者。一级护理以上的患者。手术前一天的患者，术后第一日的患者术中的患者。有侵入性特殊检查和治疗的患者。有病情变化的患者38护理记录书写规范需在本班内完成的护理记录新入院的患者。15护理记录书写规范38

住院过程记录包括的内容添针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果主诉、发生变化的生命体征重要操作的告知，健康教育项目、效果39护理记录书写规范住院过程记录包括的内容添针对病情变化采取的治疗、护理措施及39住院过程中护理记录书写的层次针对首次记录中患者健康教育问题的病情观察、治疗、护理措施及效果。病情变化时患者的主诉。发生变化的生命体征。针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果。重要的健康教育内容、效果。40护理记录书写规范住院过程中护理记录书写的层次针对首次记录中患者健康教育问题的40每日均要进行的护理观察项目如何记录？1241护理记录书写规范每日均要进行的护理观察项目如何记录？1218护理记录书