修订院感核心制度

医院感染管理核心制度

目录

(2016年4月校正)

1、医院感染组织建设及其责任制---------------------------------------------2

2、医院感染培训制度------------------------------------------------------------3

3、医院感生病例监测、报告与控制制度-----------------------------------4

4、医院感染爆发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度----6

5、要点部门和要点部位医院感染预防与控制制度-----------------------8

感染性疾病科的医院感染管理--------------------------------------------8

手术室的医院感染管理-----------------------------------------------------9

查验科的医院感染管理---------------------------------------------------10

口腔科的医院感染管理---------------------------------------------------11

手术部位感染预防与控制标准操作规程------------------------------12

导管相关血流感染预防与控制标准操作规程------------------------13

导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程---------------------14

下呼吸道感染的预防与控制措施标准操作规程----------------------16

皮肤、软组织感染预防控制标准操作规程---------------------------18

6、消毒间隔制-------------------------------------------------------------------19

7、环境卫生学及消毒灭菌奏效监测与质量连续改进制度------------20

8、一次性使用无菌医疗用品管理制度-------------------------------------22

9、消毒药械管理制度----------------------------------------------------------23

10、手卫生管理制度-----------------------------------------------------------24

11、无菌技术操作规范--------------------------------------------------------25

12、抗菌药物合理应用管理制度--------------------------------------------26

13、生物安全管理制度--------------------------------------------------------27

14、医疗废物管理制度--------------------------------------------------------28

15、医务人员职业防范制度--------------------------------------------------29

16、医院感染质量控制与考评制度-----------------------------------------30

17、多重耐药菌医院感染预防与控制制度--------------------------------31

医院感染组织建设及其责任制度

一、依照《医院感染管理方法》、《消毒技术规范》、《中华人民共和国卫生部消毒管理方法》、《中华人民共和国传生病防治法》等相关规定，建立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。

二、医院感染管理工作在业务院长及医院感染管理委员会的直接领导下，由医院感染管理科负责组织推行，各科室医院感染管理小组及兼职监控员负责平常工作。

三、医院感染管理科要深入各科室，供应业务技术指导和咨询，并如期检查各科室的医院感染管理工作质量。

四、建立健全我院医院感染监控网，张开全院综合性和目标性监测，并统计、剖析医院感染发病，及时采用有效措施，降低医院感染发生率，防范医院感染的流行或暴发。

五、严格履行医院感染监控推行方案和登记报告制度。如期或不如期进行院内感染漏报率检查，督促各科室如实登记、上报院内感生病例，漏报率≤10%。

六、临床医师应依照《医院感染分类诊疗标准》，对所经治的住院病人进行医院感生病例监测，对发生院内感染的病人应圆满、正确上报院内感生病例。

七、各科室应依照要求做好消毒间隔和干净卫生保洁工作，并按规定履行消毒灭菌奏效及环境卫生学监测。

八、张开病原微生物以及耐药情况监测，为临床合理使用抗菌药物供应科学依照，并且不如期检查临床抗菌药物使用情况。

九、医院感染管理科负责对一次性医疗用具、医疗卫生用品及消毒药械进行督查管理，任何科室或个人不得违反本规定自行购入。进购前必定经医院感染管理科对其进行相关审察索证，并如期进行监

督、检查。医疗保障部负责做好质量查收、存储、发放、登记等工作、各科室做好正确使用及规范办理。

十、拟订详细的知识培训计划，对全体工作人员进行医院感染知识的培训，宣传教育。

十一、医疗废物应严格依照《医疗机构医疗废物管理方法》进行

办理。

十二、医务人员在进行诊疗或护理操作时应严格遵守无菌技术操

作原则和消毒间隔制度，不得随意简化和改正操作程序。

十三、所有医护人员要提高自我防范意识，严格履行标准预防措

施及手卫生规范。并要进行职业裸露后办理措施的教育。

医院感染知识培训制度

一、医院感染管理科每年对全院工作人员(包括医务人员、护理员、保洁员、后勤服务人员等)进行医院感染相关知识的培训及核查很多于4次，并拟订详细的培训计划和推行措施。

二、各科室要依照医院感染管理科拟订的培训计划，每个月对科内人员进行医院感染相关知识的培训，要有记录。

三、医院感染专兼职人员上岗前需参加省级以上岗位培训班并经过核查。每年参加医院感染知识的连续教育学习班或会议，很多于

15学时。

四、临床科室医院感染兼职监控医生、护士每年参加医院感染知识的连续教育课程和学术交流活动，很多于9学时。

五、全院工作人员每年参加医院感染知识的连续教育课程和学术交流活动，很多于6学时。

六、新上岗医务人员参加医院感染知识岗前培训，核查经过方可上岗。

医院感生病例监测、报告及控制制度

(一)医院感生病例监测制度

一、拟订我院医院感染监测计划。监测计划内容主要包括人员、

方法、对象、时间等。

二、张开全院综合性监测、目标性监测。医院感染生病率检查每年张开一次。

三、各临床科室感染管理小组必定对本科室住院病人张开医院感生病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制供应科学依照。

四、医院感生病例由临床主管医生依照《医院感染分类诊疗标准》进行初步诊疗，并及时送病原微生物监测培养，治疗性应用抗菌药物病原微生物送检率≥60%。（接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物查验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物查验样本送检率不低于

50%；接受特别使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%）。

五、明确诊疗后，由主管医生于24小时内报告医院感染管理科，如发现有医院感染流行趋势时按相关规定报告，并且仔细登记。

六、对疑似医院感染的诊疗，主管医生会同本科室院感监控医生一同议论，并作进一步剖析及检查，议论后能确定的按规定进行报告，不确定疑似病例电话上报医院感染管理科确诊。

七、医院感染管理科依照本院感生病例发病特点、高危因素等综合考虑，每年可进行1项目标性监测内容。

（二）医院感生病例报告制度

一、科室依照医院感染诊疗标准及时诊疗医院感生病例，及时发

现医院感生病例和医院感染的流行趋势或医院感染暴发等，剖析感染

源、感染路子，采用有效的办理和控制措施，积极救治患者。

二、发生院内感生病例必定在规准时间内报告医院感染管理科，不得隐瞒不报，不得弄虚作假。

三、当出现发散病例，明确诊疗后，主管医师及时向本科室医院感染监控医生或感染管理小组负责人报告，并于24小时内上报医院感染管理科。

四、当出现2例医院感染，疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，科室感染管理小组成员或科室负责人马上电话和书面报告医院感染

管理科。

五、属于法定传生病的，依照《中华人民共和国传生病防治法》和《国家突发公共卫生应急方案》的规定进行报告。

六、以下情况按规范逐级向院外上报。

1、经检查证明发现以下情况时，于12h内向上级卫生主管部门报告，并同时向疾病预防控制地域报告。

①5例以上疑似医院感染暴发;

②3例以上医院感染暴发。

2、经检查证明发生以下情况时，依照《国家突发公共卫惹祸件

相关信息报告管理工作规范》的要求在2h内向上级卫生主管部门报告，并同时向疾病预防控制地域报告。

①10例以上的医院感染暴发事件。

②发生特别病原体也许新发病原体的医院感染。

③可能造成重要公共影响也许严重结果的医院感染。

七、省级卫生行政部门经检查证明发生以下情况时，于

上报至国家卫生和计划生育委员会:

①5例以上的医院感染暴发。

②由于医院感染暴发直接以致患者死亡。

24h

内向

③由于医院感染暴发以致3人以上人身损害结果。

八、凡科室内发生齐集性院内感染的病例，不及时上报者，一经查出，情节严重者恩赐处罚。

医院感染暴发及医院感染

突发事件监测、上报及控制制度

一、医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报

、出现医院感染流行趋势时，所在科室马上报告医院感染管理

科，并上报分管院长和医务部、护理部，医院感染管理科于第一时间

到达现场进行检查办理，采用有效措施，控制医院感染的暴发;

2、医院发现以下情况时，应于12小时内向深圳市卫计委和深圳市疾控中心报告。

5例以上疑似医院感染暴发

⑵3例以上医院感染暴发

深圳市卫计委接到报告后，应当于24小时内上报至广东省卫生

厅。

3、广东省卫生厅接到报告后组织专家进行检查，确认发生以下

情况的，应当于24小时内上报至国家卫计委。

(1)5例以上医院感染暴发

由于医院感染暴发直接以致患者死亡

由于医院感染暴发以致3人以上人身损害结果

4、医院发生以下情况时，应依照《国家突发公共卫惹祸件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向深圳市卫计

委和疾控中心报告。深圳市卫计委确认后，应当在2小时内上报至广东省卫生厅。广东省卫生厅进行检查，确认发生以下情况的，应当在

小时内上报至国家卫计委。

（一）10例以上的医院感染暴发；

（二）发生特别病原体也许新发病原体的医院感染；

（三）可能造成重要公共影响也许严重结果的医院感染。

5、属于法定传生病的的医院感染，依照《中华人民共和国传染

病防治法》和《国家突发公共卫惹祸件应急方案》的规定进行报告和

办理。

6、发生特别病原体也许新发病原体的医院感染时，除上述措施外，严格依照标准预防，积极查找病原体，加强消毒间隔和医务人员职业防范措施;明确病原体后，再依照该病原体的流传路子推行相应

的消毒间隔措施，保证不发生新的医院感染。

二、出现医院感染流行或暴发趋势时，采用以下控制措施:

1、临床科室必定及时查找原因，协助检查，并履行控制措施。

2、医院感染管理办公室共同查验科微生物室人员及时进行流行病

学检查办理，基本步骤为:

证明流行或暴发:对思疑患有同类感染的病例进行确诊，计算

其罹患率，若罹患率显着高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证明有流行或暴发;

查找感染源:对感生病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、

医务人员及陪护人员等进行病原学检查；

查找引起感染的因素:对感生病人及周围人群进行详细流行病学检查;

拟订和组织落实有效的控制措施:包括对病人作合适治疗，进行正确的消毒办理，必要时间隔病人甚至暂停接收新病人;

剖析检查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述;剖析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染路子或感染

因素，结合实验室检查结果和采用控制措施的奏效综合做出判断;

写出检查报告，总结经验，拟订防范措施。

3、主管院长或医院感染管理科接到报告，及时组织相关部门协

助张开流行病学检查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。

同时，采用得力措施，积极救治患者。

要点部门和要点部位医院感染预防与控制制度

一、对要点部门和要点部位进行长远、系统、连续地观察收集

和剖析医院在必定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果

报送和反响给相关部门和科室，为医院感染的预防与控制与管理供应科学依照。

二、对要点部门和要点部门的医院感染的管理，采用详细

预防措施，结合医院感染监测，若是发现有医院感染时，依照医院感

染发散、暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度履行。三、对要点部门和要点部位的医院感染管理落实情况进行

如期或不如期督查，其督查内容按安徽省推行《医院感染管理方法》细则及安徽省三级医院院感标准履行，督查结果与奖金分派挂钩。

要点部门医院感染预防与控制制度

一、感染性疾病科的医院感染管理

1、感染性疾病病房的设置相对独立，病人在指定地域内活动，不得互串病房或随意出门;

2、内部严格“三区”、“两通道”，不同样样地域之间设“缓冲”，且应表记明确;

3、严格履行间隔技术规范，不同样样传生病人应分开部署，同类病

人每间病室不高出3人，床间距很多于1.1米，疑似病人、拥有高度传染性或毒力强的菌株所致的感生病人单独部署；

4、间隔病室门口挂间隔标志，病室内应有流动水洗手设施，设

独立卫生间。并依照病原流传路子不同样样，采用相应的间隔措施;5、每一病室病人用过的医疗器械、体温计、听诊器、抹布等用

品均马上冲洗消毒，出院、转院、死亡后进行终末消毒；

6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必定经消毒办理后方可排

放;病区产生的生活垃圾均为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行

有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转

运和交接、登记等工作。

7、保持病室干净卫生，加强通风。常例每日2次对空气、医用

物品、物体表面等进行干净和消毒，遇污染时及时消毒;

8、严格陪护、探视制度管理，一般情况下不建议陪护、探视。

必定留陪时，由床位医师签署书面“赞同”建议。

二、手术室的医院感染管理

(一)、环境管理

1、做好各种人员及备用物品在手术室的出入管理。

2、严禁在手术间折叠各种布类敷料手术间。

3、急诊手术和感染手术安排在间隔手术间内推行。

4、接台手术间隔时间要保证足够空气自净时间。

(二)、预防感染管理

1、所有干净工作，均在空气净化系统运行过程中采用湿式擦拭。

2、进下手术间的各种仪器设施，在进入前安装达成，擦拭干净。

3、手术结束后马上清场、擦拭、整理各种物品。

4、术毕除去各种污物，并分类袋内密封，从污物通道运出。

5、每日手术前、后，擦拭无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、器械柜等各种器械表面及地面。6、对工作人员穿过的拖鞋，用毕进行干净消毒。

7、每周所有设施及地面完满擦拭消毒、干净保养

1次。

8、空气消毒机每周表面擦拭消毒1次，滤网每个月干净1次，每

3各月厂家干净保养1次。

(三)、监测管理

手术室医院感染监控护士每个月（每季度）对环境卫生学及消毒灭

菌奏效进行监控工作，对发现的问题及时作整改小结。

(四)、设施管理

1、手术室设专人每日检查空调运行情况。

2、后勤科设专人做好空气消毒机保护保养工作。建立保护保养

登记本。

3、手术间在术前lh将空气消毒机打开运行。

4、依照季节变换，相应调控合适温湿度。

5、做好手术室空气消毒机的运行安全管理。人员要熟悉消防器

材使用、安全通道地址。

三、查验科的医院感染管理

(一)建立健全本科室医院感染管理制度及个人防范和生物安全管理制度。

(二)、布局合理，工作区与生活划分开，设置特意的消毒间并有明显的标志；临床微生物室入口处有生物危险标志，限制与实验没关

人员进入。每个工作区设有流动水和洗手设施、手消毒用品，操作完

毕后及时进行手的干净与消毒。

(三)、工作人员进入工作区穿工作服、戴工作帽，必要时穿间隔

衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格履行查验科操作规程。保持室内干净

卫生，每日对空气、各种物体表面及地面进行保洁办理，湿式打扫，遇有污染时马上消毒、冲洗。

(四)、使用拥有国家规定资质的一次性查验用品，并在有效期内

使用，且不重复使用，使用后按《医疗废物管理条例》规定进行规范办理。

(五)、严格履行无菌技术操作规程，静脉采血一人一针一管一巾

一带;微量采血应做到一人一针一管一片(玻片);查验报告单由查验科人员自行打印。

(七)、荒弃的病原体培养基，菌种、毒种保留液等，就地消毒灭菌，按医疗废物管理的相关规定密闭转运、规范化办理。

四、口腔科门诊的医院感染管理(一)、布局合理，口腔诊疗地域和口腔诊疗器械冲洗、消毒地域

分开，单独设置冲洗、消毒室。满足诊疗工作和器械冲洗消毒工作的基本需要。

(二)、从事口腔工作的医务人员，接受过口腔诊疗器械消毒及个人防范等医院感染相关知识的培训，持证上岗;依照标准预防原则，

严格遵守相关规章制度。

(三)、保持室内干净，每日操作结束后进行终末消毒办理。

(四)、每间诊室、冲洗消毒室装备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员对每位病人操作前后洗手;操作时戴口罩、帽子、手套，手

套一人一换，可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防范镜、防范面罩等。

(五)、依照口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择合适的消毒或灭菌方法。

(六)、装备器械冲洗消毒设施，包括专用的器械冲洗池、超声冲洗机，压力蒸汽灭菌器。

(七)、严格履行口腔诊疗器械消毒工作程序，包括冲洗、器械维

护与保养、消毒也许灭菌、存储等工作程序。重复使用的医疗器械先

冲洗、加酶浸泡、注油、干燥，今后再灭菌。特别污染器械(炭疽、破伤风、气性坏疽等)单独办理，先高水平消毒后再冲洗-灭菌。

(八)、无菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后投入使用。

(九)、使用中化学消毒剂如期进行浓度和微生物污染监测，做好

相关记录。

(十)、口腔诊疗过程中产生的医疗废物依照《医疗废物管理条例》及相关法规、规章的规定进行办理。

要点部位医院感染预防与控制制度

手术部位感染预防与控制标准操作规程

一、尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者尽可能待手术部

位以外感染治愈后再行手术。

二、有效控制糖尿病患者的血糖水平。

三、正确准备手术部位皮肤，完满除去手术切口部位和周围皮肤

的污染。术前备皮在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，使用不损害皮肤的方法，防范使用刀片刮除毛发。

四、消毒前要完满除去手术切口和周围皮肤的污染，用%一%碘伏消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围切合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，扩大消毒范围。

五、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟一2小时内或麻醉引诱期恩赐合理种类和合理剂量的抗菌药物，必要时术中追加一剂。

六、有明显皮肤感染也许患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不参加手术。

七、手术人员严格依照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。

八、重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低

蛋白血症等。

九、手术中保证手术室门关闭，环境表面干净，最大限度减少人员数量和流动。

十、保证使用的手术器械、用具及物品等达到灭菌水平。

十一、手术中医务人员严格依照无菌技术原则和手卫生规范。手套穿孔率较高的手术戴双层手套。

十二、若手术时间高出3小时，也许手术时间善于所用抗菌药物半衰期的，也许失血量大于1500毫升的，手术中对患者追加合理剂量的抗菌药物。

十三、手术人员尽量轻柔地接触组织，保拥有效地止血，最大限度地减少组织损害，完满去除手术部位的坏死组织，防范形成死腔。

十四、术中保持患者体温正常，防范低体温。需要局部降温的特别手术依照详细要求。

十五、冲洗手术部位时，使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。

十六、关于需要引流的手术切口，术中首选密闭负压引流，尽量

选择远离手术切口、地址合适的部位进行置管引流，保证引流充分。

十七、医务人员接触患者手术部位也许更换手术切口敷料前后进行手卫生。

十八、为患者更换切口敷料时，严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。

十九、术后保持引流利达，依照病情尽早为患者拔掉引流管。二十、临床医师、护士准时观察患者手术部位切口情况，出现分

泌物时进行微生物培养，结合报告结果及患者手术情况，对外科手术部位感染及时做出诊疗、治疗。

导管相关血流感染预防与控制标准操作规程

一、置管时严格履行无菌技术操作规程。置管时遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位铺大无菌单(巾);置管人员戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

二、严格依照《医务人员手卫生规范》，仔细洗手并戴无菌手套后，尽量防范接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破坏马上更换。

三、置管使用的医疗器械、用具等医疗用品和各种敷料达到灭菌水平。

四、选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，首选锁骨下静脉，尽量防范使用颈静脉和股静脉。

五、用%%碘伏皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围切合置管要求。消毒后皮肤穿刺点防范再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

六、患湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员在未治愈前不进行置管操作。

七、置管后尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，关于高热、出汗、穿刺点出血、溢出的患者使用无菌纱布覆盖。

八、如期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为:无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为l—2次/周，若是纱布或敷料出现

润湿、松动、可见污染时马上更换。

九、医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，严格履行手卫生规范。

十、保持导管连接端口的干净，注射药物前，用%碘伏消毒剂进

行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，马上更换。

十一、见告置管患者在沐浴或擦身时，注意保护导管，不要把导

管淋湿或浸入水中。

十二、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内也许停止输液后，及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，用生理盐水或肝素盐水进行常例冲管，预防导管内血栓形成。

十三、紧急状态下的置管，若不能够保证有效的无菌原则，在48小时内赶忙拔掉导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应办理。

十四、思疑患者发生导管相关感染，也许患者出现静脉炎、导管故障时，及时拔掉导管。必要时进行导管尖端的微生物培养。

十五、医务人员每日对保留导管的必要性进行评估，不需要时尽早拔掉导管。

十六、导管不宜经常更换，特别是不为预防感染而如期更换中心静脉和动脉导管。

导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程

一、置管前严格掌握留置导尿管的适应征，防范不用要的留置导尿。

二、仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破坏、润湿等

不吻合用要求不便用。

三、依照患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损害和尿路感染。

四、对留置导尿管的患者，采用密闭式引流装置。

五、置管时医务人员要严格依照《医务人员手卫生规范》，仔细洗手后，戴无菌手套推行导尿术。在保护导尿管时，严格履行手卫生。

六、严格依照无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，防范损害尿道粘膜。

七、正确铺无菌巾，防范污染尿道口，保持最大的无菌屏障。

八、充分消毒尿道口，防范污染。使用%碘伏棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能够重复使用。男性:先洗净包皮及冠状沟，今后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性:先依照由上至下，由内向外的原则冲洗外阴，今后冲洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。

九、导尿管插入深度合适，插入后，向水囊注入10-15毫升无

菌水，轻拉尿管以确认尿管固定安妥，不会脱出。

十、置管过程中，指导患者放松，协分派合，并见告患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。

十一、置管后稳固固定尿管，防范打折、波折，保证集尿袋高度低于膀胱水平，防范接触地面，防范逆行感染。

十二、保持尿液引流装置密闭、畅达和圆满，活动或搬运时夹闭引流管，防范尿液逆流，如尿管被污染应当重新更换尿管。

十三、使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集

尿袋中尿液时，依照无菌操作原则，防范集尿袋的出口触碰到收集容器。

十四、留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时(此法不能够用于一般细菌和真菌学检查)，能够从集尿袋中收集，防范打开导尿管和集尿袋的接口。

十五、不常例使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

十六、保持尿道口干净，大便失禁的患者干净后进行消毒。留置导尿管时期，每日干净或冲洗尿道口。

十七、患者沐浴或擦身时注意对导管的保护，导管不得浸入水中。

十八、长远留置导尿管患者，不宜频频更换导尿管。若导尿管阻

塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，马上更换导尿管。

十九、患者出现尿路感染时，及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。

二十、每日评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔掉导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。

二十一、对长远留置导尿管的患者，更换频次是导尿管2周I次，一般集尿袋一周2次，精良集尿袋一周1次。拔掉导尿管时;训练膀胱功能。

下呼吸道感染的预防与控制措施标准操作规程一、保持口腔卫生，使用含%的洗必泰漱口或口腔冲洗每2～6h

一次。

二、无禁忌症，抬高床头30-45度。

三、激励手术后患者早期下床活动，指导患者正确咳嗽，必要时

予以翻身、拍背，以利于痰液引流。四、减少管路更换频次，呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1次，有明显分泌物污染时及时更换。冷凝水及时倾倒，不履行冷凝水流向患者气道。湿化器增加水使用无菌用水，每日更换。

五、每日评估可否撤机和拔管，尽量减少插管天数。

六、建议使用可吸引的气管导管，连续或中止的进行声门下分泌物吸引，防范分泌物经过气囊造成误吸。

七、吸痰时严格依照无菌操作原则，吸痰前后，医务人员做好手卫生。

八、正确进行呼吸机及相关配件的消毒：

1、消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每日1次；

2、耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐

等，首选冲洗消毒机冲洗消毒，干燥关闭保留。不耐高温的物品如

某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流

动水冲洗、晾干密闭保留。也可选择环氧乙烷灭菌（各科自行选择其中之一的方法）；

3、不用对呼吸机的内部进行常例消毒。

九、不宜常例采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防医院获取性肺炎（HAP）和呼吸机相关肺炎（VAP）；

十、尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2

受体阻滞剂如西米替丁或制酸剂；

十一、尽可能的恩赐肠内营养，保护胃粘膜的特点。鼻饲时调整

进食速度与量，防范胃过分充盈，造成误吸。或采用小号鼻胃管进行

胃肠营养。

十二、严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机协助呼吸的患者优先考虑无创通气。建议积极控制血糖。

十三、将高危患者置于负压病房内，医务人员进入时戴口罩、帽子、穿无菌间隔衣。

十四、加强机体免疫防守功能，加强重症患者的营养支持、积极保持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。

十五、关于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能控制患者，应进行保护性间隔，包括部署于层流室，医务人员进入病室时须戴口

罩、帽子，穿无菌间隔衣等；

十六、如期对医务人员包括护工进行相关预防呼吸机肺炎预防措

施教育培训。

皮肤、软组织感染预防控制标准操作规程

一、积极防治易引起皮肤改变或损害的疾病，如糖尿病、肝硬化、肾病、血液系统疾病、皮肤病、蚊虫叮咬等，保持皮肤圆满性，防范损害，预防皮肤软组织感染。

二、对手术病人备皮应采用剪毛或脱毛，严格消毒，术中严格遵守无菌操作原则，术后伤口要保持干净干燥并勤观察、换药。

三、指导患者注意个人卫生，保持皮肤干净干燥，衣服干净无皱褶，被汗液、尿液等浸润时及时更换；大小便失禁患者及时干净局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，减少皮肤摩擦和刺激。

四、积极治疗或纠正可引起皮肤软组织感染的疾病或危峻峭素。患有皮肤病者应积极治疗，防范抓破坏伤；注意皮肤出现的浅表伤口，及时办理体表软组织的损害，防范继发感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高机体抵抗力。

五、指导患者合理饮食，增加营养，加强皮肤抵抗力，提高自己免疫力；长远卧床病人勤翻身，防范局部受压，预防褥疮发生；如有局部水肿、皮肤微红或发白等情况应马上采用措施；依照天气变化及时增减衣物，天气寒冷时注意保暖，防范冻伤，使用热水袋等要防范烫伤。

六、对昏迷、瘫痪、老年等患者如期检查受压部位皮肤，防范局部皮肤长远受压；协助准时变换体位，2～3小时一次，必要时缩短变换体位的时间。尽量防范润湿、摩擦及排泄物刺激；因治疗需要

不同样样意过多翻身者，应使用特别床垫、用具防范褥疮发生。

七、再生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防范损害皮肤。尿布应娇贵，勤于更换。保持婴儿皮肤干燥，经常更换体位，以防局部长远受压。做好产房和婴儿室的消毒间隔工作，控制感染源。

八、仔细履行无菌技术操作规程。腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输液等必定严格皮肤消毒；给患者换药时应戴口罩、无菌手套。

九、严格履行手卫生规范，接触患者前后仔细洗手或使用速干手消毒剂消毒。接触皮肤感染部位分泌物、脓液、血液及其污染物品必定戴手套、出手套后洗手。

十、被感染性分泌物、脓液、血液污染的诊疗器械，应完满冲洗干净，再进行消毒或灭菌，无菌物品的使用一人一用一灭菌。

十一、严格环境消毒。被感染性分泌物、脓液、血液污染后的环境，应用含有效氯400-700mg/L消毒剂擦拭消毒。

十二、接触皮肤、软组织感染创面的物品如敷料、棉球等应放入双层黄色感染性医疗废物袋集中办理。

消毒灭菌与间隔制度

一、医务人员掌握正确使用防范用品的方法(如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、间隔衣、防范衣等)。履行《医务人员手卫生规范》，保证洗手和手消毒奏效。无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。

二、进入人体组织或无菌器官的医疗用品达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品达到消毒要求。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗用具一人一用一灭菌。

三、各科室严格履行标准预防原则，依照疾病的流传路子，采用

相应间隔和消毒措施。感生病人与非感生病人分开部署，特别感生病

人做到相应间隔措施，并设有间隔标志。高危险地域各相关科室、部

门推行地域间隔管理。内部布局明确划分为“三区”、“两通道”及“两

缓冲”。

四、消毒、灭菌首选物理方法。使用中的消毒、灭菌剂，如期进行生物和化学监测。更换消毒剂时，对容器进行消毒灭菌办理。

五、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体注明日期、时间、责任人，高出2小时后不得使用;启封抽吸的备种溶酶(无菌稀释液等)

注明开启日期、时间、责任人、用途，尽量使用小包装，高出24小时不得使用。

六、无菌物品每日检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，注明开启日期、时间、责任人，在24小时内使用;若是无菌包被医务人员多次接触可能存在污染，重新消毒。尽量使用小包装。用过的物

品与末用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁使用过期无菌物品。

七、一次性使用医疗用品，在有效期内使用，严禁重复使用。复洗复消复用的物品，消毒灭菌时以物品的最小配置单位进行包装。

八、连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸器的管道、早产儿暖箱的消毒器械等，每日消毒，用毕终末消毒，干燥保留。湿化瓶中用无菌水。

九、治疗车上物品排放有序，上层为干净区，基层为污染区;进入病室的治疗车、换药车配有快速手消毒剂。

十、需行行手术的患者，术前做相关传生病筛查，手术单上注明感染情况。传生病患者也许其他需要间隔患者的手术在间隔手术间进行。

十一、病房做好通风换气，每日2次，每次大于30分钟，必要时进行空气消毒。地面湿式打扫，遇污染时及时消毒。床头柜、床头、椅子门把等，每日湿擦。对床单元推行一人一巾一湿扫，一桌一抹布。用后冲洗消毒办理。脏被服放于指定地址，不随地乱丢，不在病房走

道清点。

十二、病人出院、转院或死亡后做好床单位或病房终末消毒。十三、传生病人呕吐物、分泌物、排泄物、用过的物品及传生病

人的出院、转科后的终末消毒，按《中华人民共和国传生病防治推行细则》的规定消毒办理。未经消毒的物品不带出间隔病房。传生病人用的被服，消毒后再冲洗。

十四、非传生病科疑诊传生病时，患者在间隔室观察。确诊传生病时及时会诊、转科、转院。

环境卫生学及消毒灭菌奏效监测与质量连续改进制度

一、依照新校正的方案如期抵消毒灭菌奏效进行监测，灭菌合

格率达到100%，不合格物品不进入临床使用。

二、使用中的消毒剂、灭菌剂进行生物监测和化学监测。生物监

测:消毒剂每季度一次，其细菌含量必定≤100cfu/ml，不得检出致病

性微生物;灭菌剂每个月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测:根

据消毒、灭菌剂的性能如期监测，含氯消毒剂每日监测;使用中的戊二醛常例监测每周一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛每日监测；抵消毒、灭菌物品进行消毒灭菌奏效监测，不得检出任何微生物。

三、压力蒸汽灭菌进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B一D试验。生物监测每周进行。

四、低温甲醛蒸汽灭菌每批次进行物理监测，详细记录灭菌过程的参数，包括灭菌温度、湿度、压力与时间。无菌包内、外进行化学

监测，每周进行生物监测，每年对灭菌间环境进行甲醛浓度的监测;植入大型器械等生物监测合格时方可使用。

五、紫外线消毒进行平常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。平常监测包括灯管应用，时间、累计照射时间和使用人签字；对新灯管和使用中灯管进行照射强度监测，30W一般石英新灯管的

照射强度不得低于90uW/cm2，使用中灯管不得低于70uW/cm2，每半年监测一次;生物监测必要时进行。

六、各种消毒后的内镜及其消毒物品每季度进行生物学监测。其合格标准为:细菌总数≤20cfu/件，不能够检出致病菌。凡穿破黏膜的内镜附件灭菌物品每个月进行生物监测;其合格标准为:无菌检测合格;各

种灭菌后的内镜及附件每个月进行生物学监测。其合格标准为:无菌检

测合格。

七、环境卫生学监测:包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。对手术室、口腔科门诊、病房、查验科、门急诊、眼科、美容科

等要点部门，每季度进行监测。当思疑医院感染与环境卫生学因素有

关时，及时进行监测。

八、感染管理科负责对全院环境卫生学及消毒灭菌奏效监测资料

进行统计、剖析，发现问题及时书面或电话反响，并协助科室查找不合格原因，提出改进措施。

九、临床监控护士为科室自测项目的主要责任人，按规准时间和监测项目达成本科室自测项目，对监测中发现的问题应及时改进，并

重新采样监测，直到合格为止。

十、感染管理科负责如期对全院监控医生和监控护士进行消毒灭

菌和环境卫生学相关新技术、新方法的培训。剖析记录和改进措施。

一次性使用无菌医疗物品管理制度

一、我院所用一次性医疗用品由集体保障部一致集中采买，使用科室不得自行购入和使用。

二、采买一次性使用医疗用品，从获取省级以上药品督查管理部门颁发《医疗器械生产企业赞同证》、《工业产品生产赞同证》、《医疗器械产品注册证》和食品药品督查管理局颁发的医疗器械经营企业赞同证（第三类医疗器械，详细名录可在SFDA网站盘问）;医院所购其他一次性医疗用品拥有卫生赞同批件。入口的一次性导管等无菌医疗用品拥有国务院药品督查管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》相关内容。

三、每次购置，采买部门进行质量查收，订货合同、发货地址及货款帐号与生产企业/经营企业一致，并查验每箱(包)产品的查验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品表记和无效期等，入口的一次性导管等无菌医疗用品拥有灭菌日期与无效期等中文表记。

四、建立出入库登记制度专人负责登记账册，记录每次到货的时

间、生产厂家、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭

菌日期，无效期、出厂日期、卫生赞同证号，供需双方经办人姓名等。

五、一次性无菌物品存放于阴凉干燥、通风优异的物品架上，距

地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距天花板≥50cm，不得将包装破坏、无效、霉变的产品发放使用科室。

六、临床科室使用前检查小包装有无破坏、无效，产品有无不干净等情况，发现其中之一情况，不得使用。

七、使用时若发生热原反响、感染或其他异常情况时，及时留取标本送检，按规定详细记录(发生时间、种类、临床表现、办理结果

等)，报告相关部门及时办理。

八、发现不合格产品或质量可疑产品时，马上停止使用，并及时

报告相关督查部门，不得自行作退、换货处埋。

九、使用后的一次性医疗用品，用后按国务院《医疗废物管理条

例》办理。

十、医院感染管理科仔细履行对一次性使用医疗用品的采买管

理、临床应用和用后办理的督查检查职责。

十一、对植入性或介人性医疗器械，必定建立详细的使用记录，记录必要的产品追踪信息，使产品有可追想性，器械的条形码应贴在病历上。

消毒药械管理制度

一、医院感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行督查管理。

二、感染管理科依照国家相关规定，详细负责对全院消毒灭菌药械的购入、存储和使用进行督查、检查和指导，对存在问题及时报告医院感染管理委员会。对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审察，并提出改进措施。

三、采买部门依照临床需要和医院感染管理委员会抵消毒灭菌药械选购的判断建议进行采买，有相关制度及专人负责，依照国家相关规定，查验必要证件，督查进货产品的质量，并按相关要求进前出入库登记。

四、临床科室及使用部门正确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法，消毒对象，更换时间，影响消毒灭菌奏效的因素等，发现问题，及时报告医院感

染管理科。

五、各科室自配消毒液时，应建立消毒剂使用登记本，登记配制

浓度、配制日期、有效期、操作人姓名等内容，并严格依照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

六、严禁使用过期、裁汰和无合格证的消毒、灭菌药械。

手卫生管理制度

一、医务人员正确掌握洗手方法及相关知识，保证洗手与手消毒奏效。

二、各科室装备:皂液，流动水，速干手消毒剂，干手设施，非手触式水笼头(医院感染要点部门)

三、盛放皂液容器，如期干净或消毒(每周1—2次)，严禁将皂液直接增加至未用完的取液器中。

四、下病房的治疗车，换药车，病例车，装备速干手消毒剂。

五、每次诊疗，护理操作前后，洗手也许手消毒。

六、医务人员在接触污染源从前，戴一次性手套，或乳胶手套(必要时戴双层双套)再进行操作。

七、医务人员手被感染性物质污染时，先用流动水冲洗干净，今后用手消毒剂消毒双手，再用流动水洗净干燥后进行各种操作。

八、出手套或更换手套，洗手或手消毒。

九、接触病人粘膜、血液、体液时手可能被污染，需戴干净手套。

十、在进行手术操作，护理免疫力低下病人，进入体腔的侵入性

操作时，戴无菌手套。

十一、一次性手套在有效期内使用，不得重复使用。

十二、外科洗手，严禁指甲化妆，戴假指甲;戒指等饰品。

十三、手术室水笼头为非手触式，其数量依照手术台数设置。

十四、连续进行下一台手术时，需重新按外科手消毒法进行手消

毒。

十五、洗手池每日冲洗，如期用400-700mg/L含氯消毒液或1

000mg/L-2000mg/L季铵盐类消毒液进行消毒。

十六、手消毒剂选择切合国家相关规定，皮肤刺激性小，有较好

的护肤性能。

无菌技术操作规范

一、各种物品严格按无菌、干净、污染定点放置。无菌物品有明显标志及消毒日期。

二、凡进入病员体内的所有诊疗操作时，尽量减少人员流动，严禁做引起灰尘飞扬的活动。

三、无菌操作前衣着好衣帽、口罩，备齐用物。洗手，戴灭菌手套。操作时手臂及未经灭菌的物品不能够超越无菌区，手臂必定保持在自己腰部(或桌面)以上，不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。

四、持无菌容器时，手托其底部。不波及容器口边缘及内面，取用无菌物品要用无菌钳夹取，取出物品后及时包好或盖好。并注明开包时间，高出24小时应重新灭菌办理，取出或用剩的无菌物品不得放回。

五、为病人手术、治疗换药时，按干净、污染、感染、特别感染的程序操作。被污染的组织、器械及敷料等，不能够与消毒物品放在同一器皿内，不能够放在病床上、桌上或扔在地上。

六、接触破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染的伤口应依照要求穿间隔衣、戴手套、防范面罩等。对污染敷料双层包装放在黄色垃圾袋内并注明“特别感染”。

抗菌药物合理应用管理制度

一、由院长领导的医院药事管理委员会、医院感染管理委员会共同负责担当抗菌药物临床应用的管理。

二、药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药品不良反响，及时宣告合理用药信息，保证药品购进质量，严格控制不良反响严重、细菌过快耐药、日治疗量昂贵的抗菌药物进入临床。

三、及时拟订和更新《医院抗菌药物分级分类表》，严把药质量量关。

四、临床医师在抗菌药物的使用中必定比较分级分类表，明确副主任医师以上对所有药品有处方权;主治医师对限制使用和非限制使用药品有处方权;医师对非限制使用药品有处方权。遇特别情况可越

级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。

五、每季度对临床使用金额前20位抗生素进行购药金额排序和用药频度排序，进行合理用药剖析、议论、监控，并进行宏观调控，防范过快产生细菌耐药。

六、抗菌药物使用量所占药品总使用量比率应﹤50%，监控议论率必定达到100%。

七、培训临床药剂师，张开抗菌药物咨询。

八、抗菌药物临床应用纳入对医务人员的核查范围，对违反规定，损害患者权益并造成严重结果的临床医师耍严肃查处，追究处方医师责任。

临床应用中要求做到:

(一)坚持合理应用抗菌药物的原则:

1、严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，亲近观察药物奏效和不良反响，合理使用抗菌药物。

2、严格掌握抗菌药物结合应用和预防应用的指征。

3、拟订个体化的给药方案，注射剂量、疗程和合理给药方法、

间隔时间、路子。

4、亲近观察病人有无五常菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。

5、重视药物经济学，降低病人抗菌药物的开支支出。

(二)各临床医生应掌握抗菌药物的相关知识，在坚持上述原则

的基础上，结合病情，合理用药，必要时应邀请负责抗菌药物使用与

管理的专家会诊。住院病人使用抗菌药物，必定在病历中详细记录。

生物安全管理制度

一、微生物实验室负责人为该实验室生物安全的第一责任人;科

室有相关的管理规定，有履行情况的自查记录。

二、微生物实验室不从事高致病性病原微生物实验活动。

三、新建、改建也许扩建实验室，向卫生主管部门备案。

四、微生物实验室的实验活动严格遵守相关国家标准和实验室技术规范、操作规程。主任指定专人督查检查实验室技术规范和操作规

程的落实情况。

五、微生物实验室建立实验档案，记录实验室使用情况和安全督查情况。

六、依照国家相关部门的规定，对废水、废气以及其他荒弃物进行办理，并拟订相应的环境保护措施。

七、微生物实验室工作人员每年如期接受相关培训，保证其掌握实验室技术规范、操作规程、生物安全防范知识和实质操作技术。

八、微生物实验室发生高致病性病原微生物泄露时，实验室工作人员马上采用控制措施，马上报告科主任，并同时向医院感染管理科报告。

九、发生实验室感染也许高致病性病原微生物泄露实验室工作人员出现与本实验室从事的高致病性病原微生物相关实验活动相关的

感染临床症状也许体征时，科主任向医院感染管理科报告，同时派专人陪同及时就诊。

十、医院感染管理科如期检查微生物实验室的生物安全防范、病原微生物菌(毒)种和样本保留与使用、安全操作、实验室排放的废水和废气以及其他废物办理等规章制度的推行情况。

十一、医院感染管理科专（兼）职人员接到实验室发生高致病性病原微生物泄露或实验室感染报告后，马上启动实验室感染应急办理方案，并组织人员对该实验室生物安全情况等情况进行检查确认发生实验室感染也许高致病性病原微生物泄露后，于2小时内向上级卫生行政部门进行报告，并同时采用控制措施，对相关人员进行医学观察也许间隔治疗，关闭实验室，防范扩散。

十二、医务人员发现由于实验室感染而引起的与高治病性病原微生物相关的传生病病人或疑似传生病病人，于2小时内报告上级卫生主管部门。

医疗废物管理制度

一、各科室产生的医疗废物按医疗废物分类要求进行收集，由物

业管理部门专人按规定的时间、指定的路线进行收集、运送。医疗废物严禁与生活垃圾混放。

二、盛装医疗废物的包装袋及容器有警示表记和警示说明，当盛

装的医疗废物达到包装袋或容器的3/4时，即封口并贴附标签。封口严实，严禁撒漏。

三、锐器直接放大防渗漏、耐穿刺的利器盒中，密封后办理。利器盒严禁重复使用。

四、特别感生病人和拥有传染性疾病病人的医疗废物用双层黄色塑料袋盛装。该类病人产生的生活垃圾均按医疗废物办理。

五、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保留液等高危险废物，在集中办理前就地消毒办理。

六、医疗废物推行双交接制度，即病房与收集人员交接，收集人员与医疗废物集中办理单位交接。交接登记内容包括医疗废物的本源、种类、重量或数量、交接时间、交接人签字等。登记资料保留3年。

七、医疗废物暂贮地切合卫生部《医疗卫活力构医疗废物管理方法》的相关规定。医疗废物暂时存储的时间不高出2天。医疗废物移交后及时对暂贮地进行干净、消毒。

八、医院内各医疗废物产生的部门及负责收集转运的物业企业确

保医疗废物交接转运过程中不流失、撒漏。严禁转让、买卖医疗废物。若因上述情况造成相应结果的，依照卫生部《医疗机构医疗废物管理方法》对当事人进行处罚。

九、污水办理切合国家《污水排放标准况按规定自行检测，并有记录。

十、从事医疗废物收集、运送、暂存及污水办理等相关工作人员接受岗前培训，装备必要的防范用品。

十一、院长为医疗废物管理的第一责任人;医院总务部门为落实制度的主要责任人;各科室主任及护士长为本科室的主要负责人;医院感染管理办公室负责对全院医疗废物办理进行督查管理。

医务人员职业防范制度

一、医院为医务人员供应有针对性、必要的防范用品，为发生

职业裸露的医务人员供应相关健康检查和预防治疗开支，以保障医务人员职业安全。

二、医院感染管理科对全院员工进行职业裸露与防范知识培训及

相关技术指导。

三、医务人员从事诊疗、护理工作时严格履行标准预防原则。进行可能接触病人血液、体液、排泄物和分泌物的诊疗和护理工作时，佩戴手套。若手部皮肤存在破坏时，戴双层手套。操作达成脱去手套后，马上洗手。

四、在进行有可能发生血液、体液、排泄物和分泌物飞溅的诊疗和护埋操作过程中，医务人员除需佩戴手套和口罩外，带防范眼镜或防范面罩;在有可能发生血液、体液、排泄物和分泌物大面积飞溅，有污染操作者身体的可能时，还穿上有防浸透功能的间隔服或围裙。

五、使用后的锐器直接放入耐穿刺、防渗漏的利器盒内进行安全办理;抽血时使用真空采血器。

六、严禁对使用后的一次性针头复帽;若必要复帽，采用单手复

帽法；严禁徒手分类使用过的针头、刀片等锐器，防范锐器刺伤或划伤。

七、严禁共用个人防范用品。防范使用过的个人防范用品与物体表面、衣物或病房以外的人员接触。

八、为不同样样的病人进行诊疗或开始另一项诊疗操作时，每次均更换个人防范用品并洗手。

九、使用过的个人防范用品放入相应的医疗废物袋中，并依照医院相关制度进行办理。

十、手术室、查验科、口腔科等高危部门的医务人员及从事医疗废物办理的人员每年进行一次健康体检，并进行免疫接种。

十一、医务人员发生职业裸露后，马上推行相应办理，并报告感

染管理科。感染管理科针对职业裸露情况进行登记、并剖析查找原因，

组织对裸露级别进行评估，并对裸露人员进行相关治疗和观察。

医院感染质量控制与考评制度

一、建立健全医院与科室医院感染的各项规章制度，并要求落实

到位。

二、加强医院感染管理知识的全员教育，推行院科二级教育，将

集中培训和平常学习相结合。如期不如期进行知识核查，使医务人员

预防、控制医院感染的技术不断提高。

三、临床科室医院感染管理小组每个月进行一次院感工作质量自查和各项质量指标的统计，发现问题及时纠正，并有记录。

四、拟订医院感染质量控制标准，医院感染管理科每季度进行一

次全面的院感工作质量检查，内容有科室医院感染管理小组活动情

况、消毒间隔制度的落实、手卫生和无菌技术操作规范的履行、医院

感生病例的监测上报、抗菌药物的合理使用、环境卫生学的监测、医

疗荒弃物的正确办理、多重耐药菌感染控制等，提出整改建议，及时

复查整改落实情况。

五、对医院感染重要部门如:手术室、口腔科门诊、查验科、病区等作为要点检查部门，每个月督查l次，并提出整改建议，复查整改落实情况。

六、考评方法以查察文字资料、记录，检查病历、现场核查为主。

七、每季度将检查结果汇总，上报医院感染管理委员会，在相应

微信工作平台书面反响至相关部门，对检查存在问题进行剖析，提出改进建议，以书面或现场的形式反响科室，并及时复查整改落实情况。

八、医院感染管理科对医院感染监测中发现的问题及时上报分管院长和医院感染管理委员会，剖析原因，提出改进建议，反响科室，指导改进，并经过微信工作平台向全院医务人员反响。

九、发现医院感染流行趋势时，按相关制度采用有效措施，控制医院感染暴发。

十、医院感染管理办公室将每季度核查结果，依照医院相关规定，推行奖惩。

多重耐药菌医院感染预防与控制制度

多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素金黄色

葡萄球菌（VRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药的鲍曼不动

杆菌〔MDR（PDR）－AB〕、铜绿假单胞菌〔MDR（PDR）－PA〕和其他肠杆菌科细菌等，为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预

防和控制多重耐药菌在医院内的流传，保障患者安全，特拟订本制度。

一、加强多重耐药菌的医院感染管理

当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时

组织检查，临床科室、微生物实验室一订婚密协作，并在全院宣告感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减

少使用可促使这些特别病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学检查。如出现耐泰能等泛耐药菌株，建议所发生的病区应检

查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促使这些特别病原体选择性生长的药物而改用取代药物。

二、多重耐药菌的监测

(一)可依照情况张开多重耐药菌的目标性监测

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、

耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。

(二)早期检出带菌者、严实监测高危人群

加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。依照监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。加强对从其他医院转入者及易感者的检查，特别是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气管切开患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严实监测。

三、诊疗与报告