血小板异常性疾病检验

2022/12/291血栓与止血检验讲课人：金艳慧E-mail：单位：检验医学院血液学检验教研室2022/12/292

血管的基础理论、检验及疾病

凝血因子的基础理论、检验及疾病

血小板的基础理论、检验及疾病

抗凝物质的基础理论、检验及疾病

纤溶系统的基础理论、检验及疾病

血栓形成的基础理论、检验及疾病第二、七、十章血栓与止血检验2022/12/293第七章血栓与止血疾病检验技术

第二节血小板的检验（P190-197）一、血块收缩试验（筛查试验）二、血小板粘附试验三、血小板聚集试验四、血小板膜糖蛋白测定五、血小板活化分析六、血小板自身抗体七、血小板生存时间八、血小板第3因子有效性2022/12/294分为定量法、试管法和血浆法原理：全血或血浆凝固后，由于血小板收缩使血清从纤维蛋白网眼中挤出而使血块缩小，观察血清占原有全血量（如定量法、试管法）或血浆量（如血浆法）的百分比（即血块收缩率）血小板检验一、血块收缩试验

（clotretractiontest，CRT）2022/12/295CRT操作血小板检验1.

将静脉血1ml注入试管中，置37℃水浴箱中。2.1h、24h后分别观察血块收缩情况。3.24h后，据血块收缩程度及血清析出量将结果分为不收缩:血块不收缩，血块完全粘于管壁上，无血清析出收缩不良:血块少部分收缩，大部分粘于管壁上，析出少量血清部分收缩:血块大部分收缩，小部分粘于管壁上，血清析出较多完全收缩:血块完全收缩，血块完全游离于大量的血清中2022/12/296CRT参考值试管法：1h开始收缩，18h-24h完全收缩定量法：48%-64%血浆法：＞40%血小板检验2022/12/297CRT临床意义下降：见于血小板减少症、血小板增多症、血小板无力症、低或无纤维蛋白原血症、严重凝血功能障碍、红细胞增多症等。增加：纤维蛋白稳定因子缺乏症、严重贫血。血小板检验应用评价：半定量，影响因素较多2022/12/298血小板检验二、血小板粘附试验

（plateletadhensiontest，PAdT）原理：用一定量的抗凝血与一定表面积的玻璃珠表面接触一定时间，血小板可黏附于带负电荷的玻璃表面，根据黏附前后的血小板数量之差，得出血小板黏附百分率。

方法：玻璃珠柱法、玻球瓶法和玻璃滤过器法参考范围：不同方法参考范围各不相同2022/12/299血小板粘附率（%）=粘附前血小板数-粘附后血小板数粘附前血小板数×100%血小板检验5s5s5s5sPAdT操作（以玻璃珠柱法为例）

注意事项：

1.严格控制血液与玻璃的接触时间。

2.采血要顺利，避免混入气泡或形成凝块。3.所用的玻璃用品应硅化或用塑料制品。4.血小板计数应做双份取均值。5.试验前应检查玻璃珠柱各连接口及抽血器材气道是否通畅

6.玻璃珠柱用前应放置干燥器中，受潮后血小板粘附率下降。2022/12/2910血小板检验PAdT

临床意义：减低:先天性和继发性血小板功能异常（以后者多见），如vWD、巨大血小板综合征、服用抗血小板药物等增加:见于血栓前状态和血栓形成性疾病，如高血压病、糖尿病、妊高征、心脑血管病等应用评价：影响因素较多（试管清洁度、试验温度等），半定量，难于标准化。2022/12/2911三、血小板聚集试验

（plateletaggregationtest，PAgT）血小板检验PRP为加诱导剂之前PRP为加诱导剂之后

在富血小板血浆（PRP）中加入致聚剂，血小板发生聚集，血浆浊度减低，透光度增加。将此光浊度变化记录于图纸上，形成血小板聚集曲线。光学比浊法检测原理ADP

肾上腺素花生四烯酸瑞斯托霉素胶原常用诱导剂2022/12/2912全血电阻法检测原理铂金丝血小板粘附产生电阻利用血小板粘附产生电阻的变化来测得聚集率血小板聚集试验血小板检验2022/12/2913剪切诱导法检测原理血小板聚集试验血小板检验

采用旋转式铁板流体测定仪，将PRP注入平板的内筒内，氦氖激光透过其中，通过圆锥的旋转产生剪切力，从而引起血小板聚集，血小板聚集引起PRP透光度的变化，绘制成聚集曲线。2022/12/2914血小板聚集图第一相(聚集功能)第二相(释放和聚集功能)血小板检验2022/12/2915血小板聚集仪血小板检验美国Chrono-log血小板聚集仪HelenaAggram血小板聚集仪2022/12/2916A:血小板无力症患者血小板对ADP无反应

B:正常人血小板对低浓度ADP呈可逆性聚集

C:正常人血小板对中浓度ADP呈双峰、不可逆性聚集

D:正常人血小板对高浓度ADP呈单峰、不逆性聚集

E:vWD患者血小板对瑞斯托霉素无反应

F:正常人血小板对瑞斯托霉素有反应血小板检验2022/12/2917PAgT参考值血小板检验最大聚集率

1分钟聚集率聚集曲线斜率不同仪器、不同诱导剂及浓度参考值有别各实验室应建立自己实验室的参考值2022/12/2918PAgT临床意义血小板检验1.血小板无力症:2.巨血小板综合征：3.血小板贮存池病(致密颗粒):4.获得性PLT功能缺陷症:5.药物：6.血栓前状态和血栓形成性疾病：RIS→正常,ADP、COL、AA→减低或不聚集ADP、COL、AA→正常,RIS→减低或不聚集ADP→减低,COL、AA→正常肝硬化、尿毒症、MDS、MPD、AL等，PAgT下降阿司匹林、抵克利得、氯吡格雷、双嘧达莫等，PAgT下降糖尿病、心肌梗死、脑梗死、心绞痛、高脂饮食、口服避孕药、吸烟等，PAgT增高2022/12/2919PAgT应用评价血小板检验2.比浊法PRP的血小板浓度对结果影响较大:(150~200)×109/L3.检测目的不同，激活剂不同:AA（阿司匹林）、ADP（氯吡格雷）光学比浊法最常用，鉴别诊断PLT动能缺陷最有价值PRP制备激活PLT，小聚集块不敏感，高脂血症电阻法全血，接近生理状态，不受光路干扰，术前PLT功能评价、PAgT增高监测、药物疗效观察电极清洗，耗时、小聚集块不敏感剪切诱导法血栓性PLT疾病的诊断和治疗温度和PLT数对测定结果影响大1.光学比浊法、电阻法、剪切诱导法等各有优缺点:2022/12/2920原理：流式细胞术检测：GPⅠb(CD42b)、GPⅡb(CD41a)、FIB-R

、GPⅢa(CD61)、GPⅨ(CD42a)、CD62P、CD63参考值：不同试剂参考值有别

临床意义：GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ缺乏见于巨大血小板综合征

GPⅡb-Ⅲa缺乏见于血小板无力症

增加见于血栓前状态与血栓性疾病评价：本试验的特异性和敏感性高，故对诊断巨大血小板综合征和血小板无力症具有诊断价值注意标本采集和处理，避免体外激活，出现假阳性。四、血小板膜糖蛋白测定血小板检验2022/12/2921五、血小板活化分析流式细胞术检测：PSFIB-R（活化GPⅡb-Ⅲa）、CD62P、CD63血小板微粒（PMP）

ELISA或RIA检测：血浆β-TG和PF4TXB2、尿DM-TXB2、11-DH-TXB2参考范围：不同方法或试剂参考范围有别2022/12/2922血小板活化分析临床意义：1、血栓前状态与血栓性疾病

血小板活化程度升高，颗粒释放反应功能亢进。2、抗栓治疗的监测

了解抗血小板药物应用前后血小板活化的情况，有助于选择最佳治疗方案和疗效观察。3、血小板功能缺陷病的诊断

PF3和促凝血功能缺陷症：PS外翻不增高

血小板无力症：血小板FIB、FIB-R表达不增高血小板α颗粒缺乏症：CD62P、β-TG和PF4不增高血小板环氧化酶或TXA2合成酶缺乏症：

服用阿司匹林，血浆TXB2显著降低2022/12/2923血小板活化分析应用评价：1.血小板活化分析在体外检测过程中血小板容易被激活如采血不顺利、所用器材不符合要求等，而使结果偏高。通常：来自体内激活者β-TG/PF4之比约为5∶1，来自体外激活者β-TG/PF4之比约为2∶1。2.TXB2常与6-K-PGF1α同时检测，并报告两者的比值。3.尿11-DH-TXB2测定不受体外血小板活化的影响，更能真实反映血小板在体内被活化情况。4.由于这类试验影响因素较多，临床上应用较少。2022/12/2924某些免疫性疾病（ITP、SLE等），机体可产生血小板自身抗体，导致PLT破坏增加或生成障碍，PLT显著减少。方法：ELISA—PAIg和PAC血小板免疫荧光试验(PIFT)—PAIg单克隆抗体血小板抗原固定试验(MAIPA)

改进抗原捕获ELISA法(MACE)

流式荧光技术（xMAP）

MAIPA和MACE——血小板蛋白特异性自身抗体血小板检验六、血小板自身抗体2022/12/2925临床意义ITP诊断、治疗效果、预后观察指标及切脾的指征。>90%ITP病人PAIgG增加，PAIgA和PAIgM阳性率达100%。其它疾病免疫机制研究：

同种免疫性血小板减少性紫癜（如多次输血）、Evans综合征、药物免疫性血小板减少性紫癜、SLE、慢性活动性肝炎、胶原性疾病、NHL、CLL、MM等。

血小板检验2022/12/2926方法学评价血小板检验MAIPA是目前检测特异性血小板自身抗体最主要方法PIFT特异性较差，易受PLT内Ig和血浆Ig浓度影响PIFT用于筛查PAIg阳性，用MAIPA或MACE进行确诊流式细胞术与MAIPA法的敏感性、特异性基本相同。2022/12/2927原理：阿司匹林能不可逆性地抑制环氧化酶活性，使PLT花生四烯酸代谢中环氧化酶途径的稳定代谢产物TXB2和MDA合成受阻，直至骨髓新生成的PLT才能重新恢复环氧化酶活性。方法：ELISA、RIA（放射性核素和非放射性核素准确度）临床意义（PST缩短）：ITP、TTP、DIC、HUS、SLE、脾亢、输血后紫癜、高凝状态和血栓性疾病等。应用评价：放射性核素危害大；非放射性核准确度稍差，不适用血小板减少性紫癜患者血小板检验七、血小板生存时间（plateletsurvival

time,PST）2022/12/2928原理

本试验利用白陶土作为血小板的活化剂促进PF3形成，用氯化钙作为凝血反应的启动剂，用正常血浆、患者血浆的PPP和PRP相互组合，测定各自的凝固时间，比较各组时间，可判断PF3有否缺陷。血小板检验八、血小板第3因子有效性

（plateletfactor3availabilitytest，PF3aT）

PF3a是血小板活化时磷脂发生重新排列形成的促凝活性。2022/12/2929组别患者血浆（ml）正常血浆（ml）PRPPPPPRPPPP10.1

0.12

0.10.1

30.10.1

4

0.10.1血小板检验

第3组、第4组分别为患者和正常人（作为对照管），患者PF3有缺陷或内源凝血因子有缺陷时第3组凝固时间比第4组长。当第1组较第2组凝固时间延长5s以上，即为PF3有效性减低。PF3aT参考值2022/12/2930PF3aT临床意义及方法学评价减低：见于先天性PF3a缺乏症、血小板无力症、肝硬化、DIC、尿毒症、MM、SLE、ITP、MDS、AL及某些药物影响等血小板检验应用评价：检测结果变异较大，临床上很少使用。（利用annexinV通过FCM检测血小板PS外翻更为敏感、准确。）2022/12/2931第十章出血与血栓性疾病应用

第二节常见出血性疾病及检验

（P326-328）血小板减少症血小板功能异常症血小板疾病2022/12/2932一、血小板减少症

（血小板减少性紫癜）原发性免疫性血小板减少症继发性血小板减少性紫癜Evan综合征（补充）血栓性血小板减少性紫癜-溶血性尿毒症综合征血小板疾病2022/12/2933血小板减少紫癜定义及分类定义指血小板数量减少所引起的紫癜，病因有多种分类

生成缺陷：再生障碍性贫血、白血病、巨幼细胞性贫血等

分布异常：脾功能亢进等

破坏增加：ITP、TTP-HUS、药物免疫性血小板减少性紫癜、

感染性血小板减少性紫癜等血小板疾病2022/12/2934（一）原发性免疫性血小板减少症

（idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP）

概述检验与诊断血小板疾病2022/12/29351.概述

（1）ITP发病机理

是一种免疫因素导致血小板破坏过多造成的疾病。皮肤、粘膜出血、泌尿道、胃肠道等内脏出血，月经量过多，甚至发生颅内出血。脾脏不大或稍大。急性ITP：多由于病毒（风疹、水痘、麻疹、EB、流行性腮腺炎等）抗原激发体内产生与病毒有关的抗体，附于PLT表面并致敏PLT，被单核-吞噬细胞系统破坏慢性ITP：可能是体内产生原因不明的血小板抗体，与血小板膜糖蛋白结合，使PLT在被单核-吞噬细胞系统破坏血小板疾病2022/12/2936（2）ITP临床表现类型急性型

慢性型好发年龄3-7岁儿童

青壮年感染史1-3周前常有

常无起病急骤

隐匿出血症状粘膜和口腔出血

不明显PLT常<20×109/L

(30-80)×109/L性别男女相近

女性多见预后有自限性，半年内自愈，少数迁延而转为慢性

病程迁延，反复发作血小板疾病2022/12/2937（1）ITP血象计数:PLT数持续下降或↓↓，急性ITP＜20×109/L，慢性

ITP为(30~80)×109/L，MPV及PDW↑。严重出血或慢性反复出血者可贫血形态:血涂片上可见大血小板、巨大血小板、畸形血小板、胞质中颗粒减少及幼稚血小板；伴缺铁者红细胞可呈小细胞低色素改变血小板疾病2.ITP检验2022/12/2938（2）ITP骨髓象骨髓增生活跃至明显活跃巨核细胞系统增生或明显增生伴成熟障碍急性型ITP以幼巨核细胞和颗粒型巨核细胞增多为主慢性型ITP以颗粒型巨核细胞增加为主巨核细胞可见胞体小、核不分叶或分叶少、颗粒减少、空泡形成等形态改变粒系、红系一般无明显异常(出血明显者，红系可伴有缺铁改变)血小板疾病2022/12/2939（3）血小板相关抗体、补体检测急性：PAIgG、PAIgM、PAIgA均可↑

(其中PAIgG增高者占95％)慢性：可伴有PAC3、PAC4↑，血清中GPⅡb/Ⅲa抗体和ACA抗体亦可增高多推荐：MAIPA直接测定血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb/Ⅸ等特异性自身抗体。血小板疾病2022/12/2940（4）血小板功能及其他检查PAgT对ADP诱导的聚集反应↑或↓其它检查：网织血小板↑，TPO正常。

血小板寿命↓出血时间可↑血块收缩不良

束臂试验阳性凝血时间正常凝血酶原消耗试验不佳血小板疾病

ITP患者的实验室诊断主要根据：

PLT、骨髓象、血小板相关抗体和补体2022/12/29413.ITP诊断

（根据2009年中华医学会血液学分会制定的标准）至少2次化验检查血小板减少，血细胞形态无异常脾脏一般不增大骨髓检查显示巨系增生或正常，有成熟障碍须排除继发性血小板减少症2022/12/2942(二)继发性血小板减少性紫癜

(secondarythrombocytopenicpurpura,STP)血小板疾病指有明确病因或在某些原发病基础上发生的血小板减少伴随临床出血的一组疾病。

不是一个独立性疾病而是原发病的一种临床表现。

患者的血小板大多明显减少继发性血小板减少性紫癜的病因和分类1.血小板生成减少物理、化学、药物因素造血系统疾病，某些感染性疾病2.血小板破坏增多药物免疫性血小板减少性紫癜，输血后紫癜和新生儿紫癜免疫性疾病：SLE等3.血小板消耗过多

DIC、TTP、溶血尿毒综合征(HUS)和体外循环4.血小板分布异常脾亢、肝硬化伴脾肿大、髓外造血、骨髓纤维化

临床特点原发病的临床表现，类似ITP的出血倾向，有时还能引起血栓STP检验：PLT减少和BT延长，骨髓象随病因不同而异STP诊断：临床上STP很常见，诊断要结合原发病，特殊的有：Evan综合征、TTP、HUS、脾亢等2022/12/2945(三)Evan综合征血小板疾病亦称免疫性血小板减少性症伴自身免疫性溶血性贫血通过自身免疫机制破坏了PLT和RBC,引起PLT减少和溶贫的一种病症。检验：ITP的阳性结果，Coomb试验阳性和溶贫的检测异常Hb↓、RET↑、有核红、骨髓红系增生、总胆和间

胆↑、FHb↑、Hp↓等2022/12/2946(四)血栓性血小板减少性紫癜

-溶血性尿毒症综合征

(thromboticthrombocytopenicpurpura-hemolyticuremicsyndrome,TTP-HUS）TTP-HUS的概述TTP五联症和HUS三联症TTP-HUS实验室检查血小板疾病2022/12/29471.TTP-HUS的概述是由遗传或获得性原因造成vWF裂解酶量的缺乏或质的缺陷，vWF多聚体降解异常，促进PLT黏附和聚集，增加PLT在血管内滞留，引起体内广泛性微血栓形成10~40岁儿童和青壮年女性。TTP病变累及全身所有器官，HUS病变主要累及肾脏血小板疾病2022/12/29482.TTP五联症和HUS三联症TTP五联症是指

HUS三联症是指TTP五联症中的后三者

发热：中等发热或高热肾功能损害：蛋白尿、少尿、血尿、管型等

微血管病性溶血性贫血：黄疸、贫血出血(血小板减少)：以皮肤、粘膜出血为主中枢神经系统损害症状：以头痛及神经错乱为常见血小板疾病2022/12/29493.TTP-HUS实验室检查⑴血象和骨髓象⑵血液生化⑶尿液检查⑷组织病理学⑸其他血小板疾病PLT数明显减少、血涂片中见有核红、碎裂RBC↑↑、RET明显增高、WBC↑伴核左移、骨髓红系增生明显活跃，巨核细胞增生或正常，常伴成熟障碍血清TB和DB↑、LDH↑

、Coombs阴性、FHb↑，Hp↓，部分病人血BUN和Cr↑蛋白尿、少尿、血尿、管型等血小板及红细胞寿命缩短，存在大分子量vWF，vWF裂解酶量或质的缺陷——金标准组织活检可见广泛的微血管内透明血栓2022/12/2950二、血小板功能异常症

由于血小板功能异常所引起的出血性疾病获得性血小板功能异常遗传性血小板功能异常症血小板疾病2022/12/2951（一）获得性/继发性血小板功能异常是指在某些原发病的基础上发生的血小板功能异常伴随临床出血或血栓形成的疾病血小板疾病

血液病：如CML、MDS、AL、CL、MM及异常球蛋白血症等

药物：解热镇痛药、抗生素、抗凝药、抗肿瘤药物、抗精神病药、心血管药物等

其他：尿毒症、肝脏疾病、糖尿病、免疫性疾病、

DIC、体外循环手术等2022/12/2952（二）遗传性血小板功能异常症血小板无力症巨大血小板综合征贮藏池病血小板第3因子缺乏症血小板疾病2022/12/29531.血小板无力症（Glanzmannthrombosthenia，GT）

也称为Glanzmann病是一种常染色体隐性遗传的出血性疾病主要缺陷是GPⅡb/Ⅲa量或质的异常仅纯合子才有症状，多见于新生儿临床主要以皮肤、粘膜出血为主患者的出血症状随着年龄的增长而有减轻的趋势血小板疾病2022/12/2954血小板无力症实验室检查外周血中血小板数和形态均正常血涂片中血小板呈散在分布血小板GPⅡb/Ⅲa（CD41/CD61）减少、缺乏或质量异常血小板对瑞斯托霉素有聚集反应，而对其他无聚集反应或聚集反应明显减低出血时间延长，PF3aT下降，血块收缩功能不良或正常血小板疾病2022/12/29552.巨血小板综合征

（Bernard-Souliersyndrome，BSS）【概述】是一种常染色体隐性遗传的出血性疾病本病主要缺陷是GPⅠb/Ⅸ或GPⅤ量或质的异常患者血浆中高分子量的vWF多聚体减少，临床上与vWD有某些相似的特点，又称为假性vWD或血小板型vWD轻度至中度皮肤和粘膜出血，但无深部脏器及关节出血血小板疾病2022/12/2956巨大血小板综合征【实验室检查】外周血中PLT数减少、血小板增大BT延长,PAdT可减低瑞斯托霉素不能诱导血小板聚集反应，而