急性心肌梗死天门市第一人民医院课件

急性心肌梗死

急性心肌梗死

1主要内容一、概述二、病因与发病机理三、临床表现四、实验室和其他检查五、并发症六、诊断及鉴别诊断七、治疗八、预后主要内容一、概述2一、概述急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与发热(℃左右)，反映心肌急性缺血﹑损伤﹑坏死的演变过程，以及血清心肌坏死标记物增高；可发生心律失常﹑心衰或休克。属于冠心病的严重类型。一、概述急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭3二、病因和发病机理二、病因和发病机理4冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→易损斑块破裂→血栓形成、基本病因冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞5.发病机理（）、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛→冠脉闭塞（）、休克、出血、严重心律失常→心排血量↓→冠状动脉灌注↓；（）、↑→心脏后负荷↑＋儿茶酚胺↑→心肌需氧量↑(冠脉灌注相对↓);.发病机理（）、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出6严重持久心肌缺血（>）心肌梗死严重持久心肌缺血（>）心肌梗死7诱因交感神经张力高早晨、重度体力劳动、情绪激动时心肌收缩力、心率、血压高，心肌需氧需血量增加。饱餐血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；睡眠迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；大便增加心脏负荷诱因交感神经张力高早晨、重度体力劳动、情绪激动时心8病理。冠脉闭塞心肌溶解坏死肉芽形成纤维疤痕形成分钟周病理。冠脉闭塞心肌溶解坏死肉芽形成纤维疤痕形成分钟周9

一、冠状动脉病变左前降支→前间隔、前壁、下侧壁和前乳头肌梗死。一、冠状动脉病变10左回旋支→高侧壁、膈面、左房梗死左回旋支→高侧壁、膈面、左房梗死11右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死12大体解剖分类抬高性心梗（）有波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；非抬高性心梗（）无波性心肌梗死（）：小灶性心肌梗死、心内膜下心肌梗死（<室壁）。大体解剖分类抬高性心梗（）有波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：13三、临床表现三、临床表现14临床表现一、先兆表现、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；、心电图：明显的改变；临床表现一、先兆表现15临床表现二、症状（一）疼痛心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛为最突出的症状。长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有濒死感，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛。临床表现二、症状16临床表现（二）全身症状：发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般在℃左右；（三）胃肠道症状：患者伴有恶心，呕吐和上腹痛，腹胀，呃逆。临床表现17、心律失常：多发生于起病后～周内，尤其小时内。①室性心律失常：室性早搏最多见。②窦性心动过速③缓慢心律失常

临床表现、心律失常：多发生于起病后～周内，尤其小时内。临床表现18、心力衰竭①急性左心衰竭：最多见，病人可发生急性肺水肿或进而发生右心衰竭。②急性右心衰竭：右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。临床表现、心力衰竭临床表现19临床表现、低血压和休克：低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周；休克：①<；②脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；③烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；④尿量↓(<);临床表现、低血压和休克：20临床表现三、体征、心界：正常或轻中度扩大；、心率：多数增快，少数减慢；、心律：整齐或不齐（心律失常）；、↓、、或奔马律；、心尖部；、心包摩擦音：、并发心律失常、心力衰竭和（或）心源性休克时出现相应的体征。临床表现三、体征21四、实验室和其他检查四、实验室和其他检查22实验室和其他检查一、心电图、特征性改变：①病理性波；②段弓背向上抬高；③波倒置。实验室和其他检查一、心电图23心肌缺血与心肌梗死的演变过程冠状动脉狭窄缺血：得不到充分的氧合血液供应；损伤：心室肌血液供应中断；梗死：心室肌不能恢复血液供应，发生坏死。心肌缺血与心肌梗死的演变过程冠状动脉狭窄24（一）心肌缺血的心电图表现波改变）心内膜下缺血对称性高耸波——与主波方向一致。）心外膜下缺血对称性倒置波——与正常方向相反。（一）心肌缺血的心电图表现25急性心肌梗死天门市第一人民医院课件26急性心肌梗死天门市第一人民医院课件27急性心肌梗死天门市第一人民医院课件28急性心肌梗死天门市第一人民医院课件29．段的改变相对波而言，段变化是心肌需求增加所致缺血的可靠指标。轻度缺血：钾离子进入细胞→过度极化→损伤电流→缺血导联压低严重缺血：钾离子溢出细胞→极化不足→损伤电流→缺血导联抬高．段的改变相对波而言，段变化是心肌需求增加所致缺血的可靠指标30急性心肌梗死天门市第一人民医院课件31急性心肌梗死天门市第一人民医院课件32急性心肌梗死天门市第一人民医院课件33急性心肌梗死天门市第一人民医院课件34（二）心肌损伤——心电图表现为段抬高。

※与缺血相同，损伤是可逆的，不会持续存在（二）心肌损伤——心电图表现为段抬高。

※与缺血相同，损35急性心肌梗死天门市第一人民医院课件36心肌梗死的基本心电图形⑴缺血型改变—波的形态、振幅和方向。①心内膜下心肌缺血：波直立，升支和降支对称，顶端变为尖耸的箭头状。②心外膜下心肌缺血：波由直立变为倒置。⑵损伤型改变——段的偏移①超急期段抬高。②损伤期单向曲线。心肌梗死的基本心电图形37⑶坏死型改变—波形成◆发生梗死的相关导联波，呈型；◆异常宽大、增深的波形成，时间≥；◆／振幅>／；.典型心肌梗死发生和衍化顺序⑴心室某个区域损伤，面向该区域的导联上段抬高；⑵面向梗死区域的导联上出现波；⑶坏死型改变—波形成38、动态演变：数内：波高尖；数后：与波融合形成弓背向上抬高；数数天：病理性波；数天周：段降至基线，波双向或倒置，继之加深；数周数月：波倒置或直立。、动态演变：39急性心肌梗死天门市第一人民医院课件40急性心肌梗死天门市第一人民医院课件41、定位诊断前间壁：、、局限前壁：（）、、（）前侧壁：、、高侧壁：、广泛前壁：,也可波及、下壁：、、后壁：、、、定位诊断前间壁：、、42前壁心梗急性期前壁心梗急性期43前壁心梗恢复期前壁心梗恢复期44下壁心梗下壁心梗45、无波心肌梗死：特点：①压低≥，波倒置，持续天以上；②无病理性波；③心肌酶改变。、无波心肌梗死：46血清心肌酶升高时间高峰时间降至正常肌酸磷酸肌酶()谷草转氨酶()乳酸脱氢酶()肌红蛋白（）肌钙蛋白（)血清心肌酶47同功酶—、、，其中特异性最高。主要存在于骨骼肌和心肌中主要存在于心肌中主要存在于脑、肺、肠、前列腺中—同工酶，特异性最高。、存在于心肌，来自肺、脾，、主要来自肝脏，其次来自于骨骼肌正常：>，心梗发生（半数病人）：、同时明显升高且>肌钙蛋白、血清肌凝蛋白轻链亦是反应的指标。同功酶48三、放射性核素检查、放射性核素心肌显像：，→坏死心肌不显像。、放射性核素心腔造影:显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒张功能及有无室壁瘤。三、放射性核素检查49

四、超声心动图：

室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。

五、其他检查：

↑；血沉↑：病后天出现，持续周。

四、超声心动图：

室壁运动、左室功能、室壁50诊断、以心肌坏死标志物动态变化为核心，外加心电图动态变化或胸痛症状之一表现即可确诊。、对于可无须等待心肌坏死标志物结果，只需典型心电图及持续性胸痛即可确诊，以便及早溶栓或。诊断、以心肌坏死标志物动态变化为核心，外加心电图动态变化或胸51急性心肌梗死天门市第一人民医院课件52、泵衰竭的分级法：由心肌梗死引起的心力衰竭和心源性休克称为泵衰竭。级：无明显心力衰竭：级：有左心衰竭，肺部啰音<肺野：级：有急性肺水肿，全肺大、中、干、湿啰音；级：有心源性休克等不同程度或阶段血流动力学变化。、泵衰竭的分级法：53鉴别诊断、心绞痛：鉴别项目心绞痛心肌梗死疼痛部位性质诱因时限频率硝酸甘油疗效气喘或肺水肿血压心包摩擦音坏死物质吸收的表现发热白细胞增加红细胞沉降率增快血清心肌坏死标记物心电图胸骨上、中段之后压榨性或窒息性劳力、情绪激动、饱餐、受寒等短，分钟或分钟以内频繁发作显著缓解较少升高或无显著改变无无无无无无变化或短暂性段和波变化相同，但可在较低位置或上腹部相似，但程度更剧烈不常有长，数小时或天不频繁效果差或无效可有可降低，甚至发生休克可有常有常有常有有有特征性和动态性变化鉴别诊断、心绞痛：鉴别项目心绞痛心肌梗死疼痛54、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症：急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、急性胃穿孔，食管破裂等；、主动脉夹层、急性心包炎55并发症、乳头肌功能失调或断裂：、心脏破裂：⑴心室游离壁破裂：⑵心室间隔穿孔：、栓塞：、室壁瘤（膨胀瘤）：、心肌梗死后综合征：

并发症56治疗原则：

保护和维持心脏功能；改善心肌血液供应；挽救濒死心肌；缩小心肌梗塞范围；处理并发症，防止猝死治疗原则：57一、监护和一般治疗：、监护、休息、吸氧、饮食、大小便通畅一、监护和一般治疗：58二.止痛、哌替啶：，;吗啡：～，。、安定：～，或。、硝酸甘油()、硝酸异山梨醇(～)含化或静脉滴注。、中药：麝香保心丸、速效救心丸等含化或口服。二.止痛59限制梗死面积保护LV功能避免心力衰竭和心源性休克解决残余狭窄降低死亡率改善预后三.再灌注心肌治疗恢复心肌水平再灌注尽早、完全、持续限制梗死面积保护LV功能避免心力衰竭解决残余狭窄降低死亡率改60、溶栓疗法（）适应证：①持续性胸痛>;②相邻个以上导联段抬高≥或新出现的完全性左束支传导阻滞；③发病<;④年龄<岁。、溶栓疗法61（）溶栓药物①尿激酶②链激酶③组织型纤溶酶原激活剂（）方法：尿激酶万单位，分钟内静滴完；（）禁忌证：活动性出血，怀疑主动脉夹层，近期脑外伤，严重高血压，近期脑血管意外，超过分钟以上等；（）溶栓药物62溶栓成功的判断、抬高的段在小时内回降大于；、胸痛小时内基本消失；、小时内出现再灌注心律失常；、血清酶峰提前。溶栓成功的判断、抬高的段在小时内回降大于；63、经皮腔内冠状动脉成形术：或、急诊冠状动脉搭桥术：小时内施行

、经皮腔内冠状动脉成形术：或64再灌注治疗策略再灌注治疗策略65（一）介入治疗直接适应症：和新出现，伴心源性休克，溶栓有禁忌，但梗死相关动脉严重狭窄，血流小于Ⅱ级。支架置入补救延迟（一）介入治疗直接66溶栓与的选择直接优于溶栓，但是如果相关延误超过分钟分钟，的优势消失，国际指南建议直接应该在首次医疗接触分钟内进行球囊扩张。如果首诊医院不能进行直接，也不能在分钟内转运，若没有溶栓禁忌证应在分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑补救。溶栓与的选择直接优于溶栓，但是如果相关延误超过分钟分钟，的优67溶栓直接直接血流比例再梗死发生率<卒中总发生率发生率受导管室数量限制白天与夜晚有经验的手术小组时间延迟(>)溶栓血流比例再梗死发生率卒中总发生率发生率<任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实溶栓直接直接68四、治疗心律失常、室性心律失常；、室颤应立即进行电除颤；、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时性人工心脏起搏器治疗；、缓慢的心律失常、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。四、治疗心律失常69五、治疗心源性休克对休克患者应行血流动力学监测，补充血容量，应用血管活性药，纠正酸中毒和电解质失衡，效果不佳时用辅助循环和外科手术。五、治疗心源性休克70六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭一氧五剂：吸氧、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；、利尿剂；速尿～,静脉注射。、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；、洋地黄；在的前小时尽量避免使用。、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水肿时应用；六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭71七.治疗右室梗死、慎用利尿剂和血管扩张剂；、根据左心功能状态补充血容量七.治疗右室梗死72八、常用药物：⒈β阻滞剂：降低心肌耗氧作用和拮抗儿茶酚胺的致心律失常作用,提高室颤阈,抗血小板和减轻心脏血管损害,降低心肌再梗死率,改善梗死后左室重构。⒉钙拮抗剂：心肌收缩力减弱，心率降低，心律失常，扩血管。⒊：改善恢复期心肌的重塑、减轻心室过度扩张，降低心力衰竭的发生率。⒋极化液（）：钾离子在保持心肌细胞极化状态和生理功能方面十分重要，保持较高浓度的离子平衡，就能恢复心肌细胞的极化状态。高浓度极化液：（普通胰岛素和氯化钾加入葡萄糖液和葡萄糖静脉滴注，每日次，～日个疗程。）、抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。、抗凝治疗：肝素(配合溶栓治疗及预防栓塞并发症)。八、常用药物：73、促进心肌代谢的药物：维生素、，辅酶，细胞色素，肌苷等。、低分子右旋糖酐：减低红细胞聚积，降低血液粘度。、促进心肌代谢的药物：维生素、，辅酶，细胞色素，肌苷等。74九、并发症治疗⒈栓塞：抗凝、抗血小板聚集；⒉室壁瘤：出现心衰、心律失常时，手术；⒊心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林；⒋心脏破裂：手术。九、并发症治疗75八、恢复期的处理在患者出院前进行运动负荷心电图、放射性核素、超声心动图等检查对其进行评估。有条件者进行康复治疗。八、恢复期的处理在患者出院前进行运动负荷心电图、放射性核素、76长期治疗.抗血小板聚集抗心绞痛预防心律失常控制血压.控制血脂水平戒烟.饮食控制治疗糖尿病健康宣传鼓励有计划、适当的运动锻炼长期治疗.77预后预后与梗塞范围的大小，侧支循环建立的情况及治疗是否及时有关。在急性期第一周病死率最高，如并发心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比无合并症者高倍，恢复期病例亦可因心律失常而死亡。急性期住院病死率过去一般为％左右，目前已降至％。预后预后与梗塞范围的大小，侧支循环建立的情况及治疗是否及时有78谢谢！谢谢！79急性心肌梗死

急性心肌梗死

80主要内容一、概述二、病因与发病机理三、临床表现四、实验室和其他检查五、并发症六、诊断及鉴别诊断七、治疗八、预后主要内容一、概述81一、概述急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与发热(℃左右)，反映心肌急性缺血﹑损伤﹑坏死的演变过程，以及血清心肌坏死标记物增高；可发生心律失常﹑心衰或休克。属于冠心病的严重类型。一、概述急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭82二、病因和发病机理二、病因和发病机理83冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→易损斑块破裂→血栓形成、基本病因冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞84.发病机理（）、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛→冠脉闭塞（）、休克、出血、严重心律失常→心排血量↓→冠状动脉灌注↓；（）、↑→心脏后负荷↑＋儿茶酚胺↑→心肌需氧量↑(冠脉灌注相对↓);.发病机理（）、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出85严重持久心肌缺血（>）心肌梗死严重持久心肌缺血（>）心肌梗死86诱因交感神经张力高早晨、重度体力劳动、情绪激动时心肌收缩力、心率、血压高，心肌需氧需血量增加。饱餐血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；睡眠迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；大便增加心脏负荷诱因交感神经张力高早晨、重度体力劳动、情绪激动时心87病理。冠脉闭塞心肌溶解坏死肉芽形成纤维疤痕形成分钟周病理。冠脉闭塞心肌溶解坏死肉芽形成纤维疤痕形成分钟周88

一、冠状动脉病变左前降支→前间隔、前壁、下侧壁和前乳头肌梗死。一、冠状动脉病变89左回旋支→高侧壁、膈面、左房梗死左回旋支→高侧壁、膈面、左房梗死90右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死91大体解剖分类抬高性心梗（）有波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；非抬高性心梗（）无波性心肌梗死（）：小灶性心肌梗死、心内膜下心肌梗死（<室壁）。大体解剖分类抬高性心梗（）有波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：92三、临床表现三、临床表现93临床表现一、先兆表现、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；、心电图：明显的改变；临床表现一、先兆表现94临床表现二、症状（一）疼痛心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛为最突出的症状。长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有濒死感，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛。临床表现二、症状95临床表现（二）全身症状：发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般在℃左右；（三）胃肠道症状：患者伴有恶心，呕吐和上腹痛，腹胀，呃逆。临床表现96、心律失常：多发生于起病后～周内，尤其小时内。①室性心律失常：室性早搏最多见。②窦性心动过速③缓慢心律失常

临床表现、心律失常：多发生于起病后～周内，尤其小时内。临床表现97、心力衰竭①急性左心衰竭：最多见，病人可发生急性肺水肿或进而发生右心衰竭。②急性右心衰竭：右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。临床表现、心力衰竭临床表现98临床表现、低血压和休克：低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周；休克：①<；②脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；③烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；④尿量↓(<);临床表现、低血压和休克：99临床表现三、体征、心界：正常或轻中度扩大；、心率：多数增快，少数减慢；、心律：整齐或不齐（心律失常）；、↓、、或奔马律；、心尖部；、心包摩擦音：、并发心律失常、心力衰竭和（或）心源性休克时出现相应的体征。临床表现三、体征100四、实验室和其他检查四、实验室和其他检查101实验室和其他检查一、心电图、特征性改变：①病理性波；②段弓背向上抬高；③波倒置。实验室和其他检查一、心电图102心肌缺血与心肌梗死的演变过程冠状动脉狭窄缺血：得不到充分的氧合血液供应；损伤：心室肌血液供应中断；梗死：心室肌不能恢复血液供应，发生坏死。心肌缺血与心肌梗死的演变过程冠状动脉狭窄103（一）心肌缺血的心电图表现波改变）心内膜下缺血对称性高耸波——与主波方向一致。）心外膜下缺血对称性倒置波——与正常方向相反。（一）心肌缺血的心电图表现104急性心肌梗死天门市第一人民医院课件105急性心肌梗死天门市第一人民医院课件106急性心肌梗死天门市第一人民医院课件107急性心肌梗死天门市第一人民医院课件108．段的改变相对波而言，段变化是心肌需求增加所致缺血的可靠指标。轻度缺血：钾离子进入细胞→过度极化→损伤电流→缺血导联压低严重缺血：钾离子溢出细胞→极化不足→损伤电流→缺血导联抬高．段的改变相对波而言，段变化是心肌需求增加所致缺血的可靠指标109急性心肌梗死天门市第一人民医院课件110急性心肌梗死天门市第一人民医院课件111急性心肌梗死天门市第一人民医院课件112急性心肌梗死天门市第一人民医院课件113（二）心肌损伤——心电图表现为段抬高。

※与缺血相同，损伤是可逆的，不会持续存在（二）心肌损伤——心电图表现为段抬高。

※与缺血相同，损114急性心肌梗死天门市第一人民医院课件115心肌梗死的基本心电图形⑴缺血型改变—波的形态、振幅和方向。①心内膜下心肌缺血：波直立，升支和降支对称，顶端变为尖耸的箭头状。②心外膜下心肌缺血：波由直立变为倒置。⑵损伤型改变——段的偏移①超急期段抬高。②损伤期单向曲线。心肌梗死的基本心电图形116⑶坏死型改变—波形成◆发生梗死的相关导联波，呈型；◆异常宽大、增深的波形成，时间≥；◆／振幅>／；.典型心肌梗死发生和衍化顺序⑴心室某个区域损伤，面向该区域的导联上段抬高；⑵面向梗死区域的导联上出现波；⑶坏死型改变—波形成117、动态演变：数内：波高尖；数后：与波融合形成弓背向上抬高；数数天：病理性波；数天周：段降至基线，波双向或倒置，继之加深；数周数月：波倒置或直立。、动态演变：118急性心肌梗死天门市第一人民医院课件119急性心肌梗死天门市第一人民医院课件120、定位诊断前间壁：、、局限前壁：（）、、（）前侧壁：、、高侧壁：、广泛前壁：,也可波及、下壁：、、后壁：、、、定位诊断前间壁：、、121前壁心梗急性期前壁心梗急性期122前壁心梗恢复期前壁心梗恢复期123下壁心梗下壁心梗124、无波心肌梗死：特点：①压低≥，波倒置，持续天以上；②无病理性波；③心肌酶改变。、无波心肌梗死：125血清心肌酶升高时间高峰时间降至正常肌酸磷酸肌酶()谷草转氨酶()乳酸脱氢酶()肌红蛋白（）肌钙蛋白（)血清心肌酶126同功酶—、、，其中特异性最高。主要存在于骨骼肌和心肌中主要存在于心肌中主要存在于脑、肺、肠、前列腺中—同工酶，特异性最高。、存在于心肌，来自肺、脾，、主要来自肝脏，其次来自于骨骼肌正常：>，心梗发生（半数病人）：、同时明显升高且>肌钙蛋白、血清肌凝蛋白轻链亦是反应的指标。同功酶127三、放射性核素检查、放射性核素心肌显像：，→坏死心肌不显像。、放射性核素心腔造影:显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒张功能及有无室壁瘤。三、放射性核素检查128

四、超声心动图：

室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。

五、其他检查：

↑；血沉↑：病后天出现，持续周。

四、超声心动图：

室壁运动、左室功能、室壁129诊断、以心肌坏死标志物动态变化为核心，外加心电图动态变化或胸痛症状之一表现即可确诊。、对于可无须等待心肌坏死标志物结果，只需典型心电图及持续性胸痛即可确诊，以便及早溶栓或。诊断、以心肌坏死标志物动态变化为核心，外加心电图动态变化或胸130急性心肌梗死天门市第一人民医院课件131、泵衰竭的分级法：由心肌梗死引起的心力衰竭和心源性休克称为泵衰竭。级：无明显心力衰竭：级：有左心衰竭，肺部啰音<肺野：级：有急性肺水肿，全肺大、中、干、湿啰音；级：有心源性休克等不同程度或阶段血流动力学变化。、泵衰竭的分级法：132鉴别诊断、心绞痛：鉴别项目心绞痛心肌梗死疼痛部位性质诱因时限频率硝酸甘油疗效气喘或肺水肿血压心包摩擦音坏死物质吸收的表现发热白细胞增加红细胞沉降率增快血清心肌坏死标记物心电图胸骨上、中段之后压榨性或窒息性劳力、情绪激动、饱餐、受寒等短，分钟或分钟以内频繁发作显著缓解较少升高或无显著改变无无无无无无变化或短暂性段和波变化相同，但可在较低位置或上腹部相似，但程度更剧烈不常有长，数小时或天不频繁效果差或无效可有可降低，甚至发生休克可有常有常有常有有有特征性和动态性变化鉴别诊断、心绞痛：鉴别项目心绞痛心肌梗死疼痛133、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症：急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、急性胃穿孔，食管破裂等；、主动脉夹层、急性心包炎134并发症、乳头肌功能失调或断裂：、心脏破裂：⑴心室游离壁破裂：⑵心室间隔穿孔：、栓塞：、室壁瘤（膨胀瘤）：、心肌梗死后综合征：

并发症135治疗原则：

保护和维持心脏功能；改善心肌血液供应；挽救濒死心肌；缩小心肌梗塞范围；处理并发症，防止猝死治疗原则：136一、监护和一般治疗：、监护、休息、吸氧、饮食、大小便通畅一、监护和一般治疗：137二.止痛、哌替啶：，;吗啡：～，。、安定：～，或。、硝酸甘油()、硝酸异山梨醇(～)含化或静脉滴注。、中药：麝香保心丸、速效救心丸等含化或口服。二.止痛138限制梗死面积保护LV功能避免心力衰竭和心源性休克解决残余狭窄降低死亡率改善预后三.再灌注心肌治疗恢复心肌水平再灌注尽早、完全、持续限制梗死面积保护LV功能避免心力衰竭解决残余狭窄降低死亡率改139、溶栓疗法（）适应证：①持续性胸痛>;②相邻个以上导联段抬高≥或新出现的完全性左束支传导阻滞；③发病<;④年龄<岁。、溶栓疗法140（）溶栓药物①尿激酶②链激酶③组织型纤溶酶原激活剂（）方法：尿激酶万单位，分钟内静滴完；（）禁忌证：活动性出血，怀疑主动脉夹层，近期脑外伤，严重高血压，近期脑血管意外，超过分钟以上等；（）溶栓药物141溶栓成功的判断、抬高的段在小时内回降大于；、胸痛小时内基本消失；、小时内出现再灌注心律失常；、血清酶峰提前。溶栓成功的判断、抬高的段在小时内回降大于；142、经皮腔内冠状动脉成形术：或、急诊冠状动脉搭桥术：小时内施行

、经皮腔内冠状动脉成形术：或143再灌注治疗策略再灌注治疗策略144（一）介入治疗直接适应症：和新出现，伴心源性休克，溶栓有禁忌，但梗死相关动脉严重狭窄，血流小于Ⅱ级。支架置入补救延迟（一）介入治疗直接145溶栓与的选择直接优于溶栓，但是如果相关延误超过分钟分钟，的优势消失，国际指南建议直接应该在首次医疗接触分钟内进行球囊扩张。如果首诊医院不能进行直接，也不能在分钟内转运，若没有溶栓禁忌证应在分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑补救。溶栓与的选择直接优于溶栓，但是如果相关延误超过分钟分钟，的优146溶栓直接直接血流比例再梗死发生率<卒中总发生率发生率受导管室数量限制白天与夜晚有经验的手术小组时间延迟(>)溶栓血流比例再梗死发生率卒中总发生率发生率<任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实溶栓直接直接147四、治疗心律失常、室性心律失